徐新庭

（龍南市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江西 龍南 341700）

肛瘺（anal fistula）為肛腸科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于成年男性，常伴有肛周疼痛、反復(fù)流膿等癥狀表現(xiàn)，對(duì)患者日常生活與身心健康造成了嚴(yán)重影響[1，2]。目前，手術(shù)為肛瘺首選治療方案，但肛周解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度大，盲目手術(shù)不僅存在較高術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且易導(dǎo)致肛門括約肌受損，引發(fā)術(shù)后排泄失禁等并發(fā)癥問(wèn)題[3]。因此，該病術(shù)前診斷具有重要意義。目前，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）已成為肛瘺影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其軟組織分辨率高，且無(wú)創(chuàng)、快捷，適用性廣[4，5]，常用掃描序列包括彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）與動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（dynamic contrast enhanced，DCE）等，前者可通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）對(duì)病灶活動(dòng)進(jìn)行精準(zhǔn)量化，以反映病變組織的解剖形態(tài)學(xué)及功能活動(dòng)性情況，發(fā)揮診斷作用[5，6]；后者則可利用對(duì)比劑進(jìn)行病灶增強(qiáng)顯示，以反映其病變范圍及強(qiáng)化過(guò)程，為該病診斷提供可靠信息[7，8]。以上對(duì)肛瘺均具有積極診斷作用，但關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的研究報(bào)道尚不多見(jiàn)。對(duì)此，本研究選取2019 年1 月-2022 年12 月龍南市第一人民醫(yī)院接診的106 例疑似肛瘺患者資料，觀察DWIMRI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)肛瘺的診斷評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019 年1 月-2022 年12 月龍南市第一人民醫(yī)院接診的106 例疑似肛瘺患者為研究對(duì)象，其癥狀主訴包括肛周紅腫、排便疼痛、膿性或血性分泌物等，其中男75 例，女31 例，年齡24～63歲，平均年齡（35.68±8.79）歲。所有受檢者均知情且自愿參加本次研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因肛周病變就診，初步診斷疑似肛瘺；②MRI 檢測(cè)配合度佳；③后續(xù)行手術(shù)探查與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期患者；②體內(nèi)存在心臟起搏器等金屬異物者；③發(fā)熱患者；④人工瓣膜置換術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 檢測(cè)方式 采用1.5T 飛利浦MR 設(shè)備進(jìn)行MRI 檢測(cè)，檢測(cè)前常規(guī)清潔灌腸，指導(dǎo)患者取仰臥位，選擇相控陣16 通道體部線圈，以恥骨聯(lián)合部位為磁場(chǎng)中心，掃描范圍為髂前上棘至股骨上段，先行常規(guī)序列平掃（T1WI、T2WI），參數(shù)：TR：517 ms，TE：12 ms，層厚4 mm；獲取MRI 平掃圖像后，行橫軸位DWI 掃 描，參 數(shù)：TR：5800 ms，TE：90 ms，b 值=1000，獲取DWI-MRI 圖像；隨后經(jīng)肘前靜脈注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液，劑量0.1 mmol/kg，并追加20 ml 等滲生理鹽水，行DCE 掃描，參數(shù)；TR：4.5 ms，TE：2.1 ms，層厚2.5 mm，激勵(lì)角度12°，掃描時(shí)間15 s，獲取DCE-MRI 圖像。

1.3.2 圖像分析 對(duì)所得圖像進(jìn)行減影與重建處理，由2 位資深影像科醫(yī)師共同閱片診斷，分別統(tǒng)計(jì)DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肛瘺的診斷檢出結(jié)果，包括肛瘺內(nèi)口、外口、分支、膿腫等圖像特點(diǎn)及瘺管與括約肌的關(guān)系，參考Parks 標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行肛瘺分型。若醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一，需商討得出最終結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) ①分析DWI-MRI、DCE-MRI 影像學(xué)表現(xiàn)；②以手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值，包括診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%，準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）/總檢測(cè)數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+真陰性）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%；③比較DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺的檢出情況，包括肛瘺內(nèi)口、肛瘺外口、瘺管分支；④比較DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺分型的診斷結(jié)果，包括括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 影像學(xué)表現(xiàn) 常規(guī)序列平掃中，提肛肌內(nèi)側(cè)可見(jiàn)片狀高信號(hào)影，與括約肌關(guān)系不清晰，瘺管在T1WI 上表現(xiàn)為條狀略低信號(hào)，其邊緣模糊;在T2WI 上，瘺道與肛周脂肪間隙均顯示高信號(hào)，活動(dòng)性瘺道與膿腔亦表現(xiàn)為高信號(hào)，走形扭曲不規(guī)則，邊界不清晰。DWI-MRI 檢測(cè)中，活動(dòng)性瘺道及膿腫均表現(xiàn)為明顯高信號(hào)。其中，膿腫存在包膜，其彌散受限，呈卵圓形或馬蹄形，囊壁清晰；肛周脂肪與肛管小血管影則顯示為低信號(hào)；慢性纖維化病灶表現(xiàn)為中等信號(hào)，呈斑片狀不規(guī)則狀，范圍較廣而邊界不清。DCE-MRI 檢測(cè)中，瘺管壁明顯強(qiáng)化呈高信號(hào)，瘺管內(nèi)部可見(jiàn)低信號(hào)，內(nèi)瘺口及支瘺管部分顯示，炎性水腫化括約肌存在明顯強(qiáng)化表現(xiàn)，與周圍組織分界不清。

2.2 DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值 DWI-MRI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)肛瘺的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于其單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值（n）

表2 DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值比較（%）

2.3 DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺的檢出情況比較 DWI-MRI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)肛瘺內(nèi)口、外口、分支的檢出率高于單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺的檢出情況比較[n（%）]

2.4 DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺分型的診斷結(jié)果比較 DWI-MRI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)肛瘺分型的診斷符合率高于單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 DWI-MRI、DCE-MRI 及二者聯(lián)合對(duì)肛瘺分型的診斷結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

肛瘺是由肛周膿腫潰破或切口引流引起的繼發(fā)性病變，其發(fā)病多與非特異性肛門腺感染及炎性腸病等原因有關(guān)，通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查，可準(zhǔn)確評(píng)估病灶情況，同時(shí)鑒別肛瘺類型，有助于手術(shù)方案的正確規(guī)劃，對(duì)其術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥均具有積極預(yù)防價(jià)值[10，11]。MRI 為肛瘺首選術(shù)前診斷方式，可通過(guò)多平面、多方位掃描，獲取完整病灶信息，并依據(jù)其病灶形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)完成病變的評(píng)估，傳統(tǒng)T1WI序列可充分顯示肛周解剖結(jié)構(gòu)，但瘺管與肌肉信號(hào)均屬低信號(hào)，常規(guī)序列無(wú)法完成準(zhǔn)確區(qū)分[12，13]。因此，DWI-MRI、DCE-MRI 等功能性磁共振技術(shù)的應(yīng)用受到臨床的廣泛關(guān)注。DWI-MRI 是基于水分子微觀運(yùn)動(dòng)開(kāi)展的磁共振成像方案，可利用擴(kuò)散能力的差異進(jìn)行病灶的檢測(cè)與區(qū)分，并通過(guò)定量參數(shù)ADC表示每個(gè)體素內(nèi)分子的綜合微觀運(yùn)動(dòng)，以完成疾病診斷評(píng)估[14，15]。DCE-MRI 則可利用對(duì)比劑注射前后的圖像變化，分析MRI 信號(hào)強(qiáng)度，以此反映感興趣區(qū)對(duì)比劑的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特性，用以觀察病灶的細(xì)胞構(gòu)成及血流情況，從解剖形態(tài)學(xué)與功能活動(dòng)性方面反映組織的病理生理學(xué)特征[16，17]。二者在肛瘺診斷中均具有確切作用，應(yīng)用前景廣闊。

本研究結(jié)果顯示，不同序列的MRI 影像學(xué)表現(xiàn)存在一定差異，其中DWI-MRI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)肛瘺的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），表明聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肛瘺的診斷效能優(yōu)于其單獨(dú)檢測(cè)。分析原因，DWIMRI 可提供極佳的組織間信號(hào)對(duì)比，并發(fā)揮理想背景抑制作用，有助于病灶活動(dòng)性的精準(zhǔn)量化[18]；而DCE-MRI 可清晰顯示病灶組織的動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)特性，二者聯(lián)合可提供更為精確、清晰的診斷信息，以增強(qiáng)其診斷效能[19]。此外，DWI-MRI 聯(lián)合DCE-MRI對(duì)肛瘺內(nèi)口、外口、分支的檢出率高于單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），且DWI-MRI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)肛瘺內(nèi)口、外口、分支的診斷符合率高于單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），表明聯(lián)合檢測(cè)在肛瘺檢出及分型診斷方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。分析認(rèn)為，肛瘺檢測(cè)中，慢性纖維化病灶可與急性膿腔并存，其瘺管縱橫交錯(cuò)，辨識(shí)難度較大，DWIMRI 雖可敏感識(shí)別肛瘺內(nèi)口及肛周膿腫情況，但其本身圖像分辨率不夠理想，難以獨(dú)立診斷[20，21]。同時(shí)，部分復(fù)雜型肛瘺的瘺管較細(xì)，且分支多、亂，走行復(fù)雜，無(wú)特定規(guī)律，單獨(dú)行DWI-MRI 或DCE-MRI檢測(cè)往往無(wú)法完全顯示其細(xì)小結(jié)構(gòu)根部[22，23]，而二者聯(lián)合應(yīng)用可更好地顯示肛周解剖結(jié)構(gòu)，反映肛瘺病變與肌肉的關(guān)系，鑒別診斷效果更佳。

綜上所述，DWI-MRI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)肛瘺的診斷評(píng)估價(jià)值高于二者單獨(dú)檢測(cè)，在肛瘺檢出及分型方面均具有一定優(yōu)勢(shì)。