丁 順，官虹汐，羅瑞翔，陳聞翔，王聯(lián)林，王家榮，韓勝斌

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，云南 昆明 650032

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）作為一種預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）脫落而導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的裝置，其在臨床中的應(yīng)用已有半個世紀(jì)之久[1]，目前可回收濾器以其效果確切且遠(yuǎn)期并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)在臨床使用最為廣泛[2]，但存在濾器傾斜、回收鉤貼壁等問題，導(dǎo)致濾器無法取出[3]。因此，許多學(xué)者報道了不同的濾器取出方法，其中以導(dǎo)絲成袢（Loop）技術(shù)應(yīng)用最為廣泛[4-6]。本研究探討了改良Loop技術(shù)在回收鉤貼壁濾器中的取出情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月至2021年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的下肢DVT 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢DVT合并PE。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢DVT 慢性期；（2）永久性IVCF置入；（3）非Aegisy濾器置入。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入371例患者，濾器置入216例，采用改良Loop 技術(shù)取出回收鉤貼壁濾器8例。8例患者中，男性1例，女性7例；年齡36~72歲，平均（51.9±11.6）歲；5例為左下肢混合型DVT合并PE，2例為右下肢混合型DVT合并PE，1例為左下肢中央型DVT 合并PE。

1.2 手術(shù)方法

8例患者均經(jīng)健側(cè)下肢操作，以Seldinger穿刺法穿刺股靜脈成功后置入6 F 血管鞘，經(jīng)血管鞘行造影評估下腔靜脈，造影可見濾器角度傾斜，回收鉤緊貼下腔靜脈壁，確認(rèn)無回收禁忌證先采用常規(guī)回收方式進(jìn)行回收，經(jīng)血管鞘導(dǎo)入150 cm超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲交換9 F 輸送鞘至相應(yīng)位置，撤回150 cm超滑導(dǎo)絲后經(jīng)輸送鞘導(dǎo)入單彎造影導(dǎo)管及網(wǎng)籃導(dǎo)絲進(jìn)行常規(guī)回收，網(wǎng)籃導(dǎo)絲抓取回收鉤困難，8例患者使用常規(guī)回收方式難以回收濾器，采用改良Loop 技術(shù)進(jìn)行回收，使用單彎造影導(dǎo)管將網(wǎng)籃導(dǎo)絲經(jīng)濾器回收勾一側(cè)送入IVCF中部并完全打開網(wǎng)籃導(dǎo)絲，再經(jīng)9 F 輸送鞘同路徑送入150 cm超滑導(dǎo)絲經(jīng)濾器回收勾另一側(cè)選入打開的網(wǎng)籃導(dǎo)絲中，收緊網(wǎng)籃導(dǎo)絲使得150 cm超滑導(dǎo)絲與網(wǎng)籃導(dǎo)絲組合形成Loop環(huán)，輕柔向下拖動Loop環(huán)，改變?yōu)V器回收勾貼壁狀態(tài)后解除Loop環(huán)，再常規(guī)使用網(wǎng)籃導(dǎo)絲抓捕濾器回收勾進(jìn)行濾器回收。

2 結(jié)果

8例患者均置入回收勾貼壁濾器，置入時間12~14 d，濾器置入后均予以規(guī)范抗凝治療。8例患者回收勾貼壁濾器采用改良Loop技術(shù)均成功回收，手術(shù)時間40~52min，平均（46.4±3.1）min，取出的IVCF完好，無斷裂、扭曲、打折等結(jié)構(gòu)變化，術(shù)中患者無明顯腹痛，腹股溝穿刺點(diǎn)無出血、血腫并發(fā)癥，術(shù)后患者繼續(xù)規(guī)律抗凝治療。8例患者濾器回收后經(jīng)輸送鞘行下腔靜脈造影，無造影劑外溢、滯留、充盈缺損等，典型病例見圖1，Aegisy可回收濾器分區(qū)情況見圖2。

圖1 典型病例圖

圖2 Aegisy可回收濾器分區(qū)圖

3 討論

下肢DVT常繼發(fā)PE，嚴(yán)重PE會危及患者生命[7]，使用IVCF 預(yù)防下肢DVT繼發(fā)的致死性PE效果確切[8]，未置入濾器的患者PE 發(fā)生率是置入IVCF患者的4倍[9]。目前可回收濾器應(yīng)用廣泛，對于年輕患者及有IVCF取出條件的患者應(yīng)盡量選擇可回收濾器，僅少數(shù)情況下可考慮置入永久性濾器[10]。IVCF 置入前需詳細(xì)評估患者情況，嚴(yán)格把握手術(shù)指征[9,11]，研究顯示，在患者下肢DVT穩(wěn)定或PE發(fā)生風(fēng)險降低時應(yīng)取出IVCF，濾器取出時可能發(fā)生濾器傾斜、回收勾貼壁情況，使濾器回收困難，此時采用Loop技術(shù)進(jìn)行回收可獲得良好效果[12]，但Loop技術(shù)操作仍存在難點(diǎn)。

本文通過對目前常用濾器取出Loop技術(shù)進(jìn)行改良，優(yōu)化了目前使用Loop技術(shù)的3個操作難點(diǎn)：（1）Loop技術(shù)在進(jìn)行導(dǎo)絲成袢過程中操作較為復(fù)雜，不僅需要使用豬尾導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)絲成袢，避免導(dǎo)絲回彈伸直，還需要操縱導(dǎo)絲回到輸送鞘中，增加了操作難度，改良Loop技術(shù)在濾器內(nèi)使用網(wǎng)籃導(dǎo)絲與超滑導(dǎo)絲配合快速形成Loop環(huán)，簡化了手術(shù)操作并降低了導(dǎo)絲成袢的難度；（2）改良Loop 技術(shù)不需要增加任何術(shù)中器械，減少了患者的手術(shù)費(fèi)用；（3）在手術(shù)時間上，改良Loop技術(shù)可在常規(guī)濾器取出術(shù)無法完成的情況下直接進(jìn)行，無需因更換術(shù)式而增加準(zhǔn)備時間，提高了手術(shù)效率。

改良Loop技術(shù)手術(shù)效率高，但在網(wǎng)籃導(dǎo)絲與超滑導(dǎo)絲形成Loop環(huán)時需注意成環(huán)位置與濾器結(jié)構(gòu)的關(guān)系。以Aegisy 可回收濾器為例，當(dāng)Loop環(huán)成環(huán)位置在不同A區(qū)之間時，牽動濾器相對容易，而當(dāng)Loop環(huán)成環(huán)位置在A區(qū)與B區(qū)之間或不同B區(qū)之間時，牽動濾器不僅無法矯正回收鉤貼壁狀態(tài)，反而會增加濾器傾斜角度甚至造成濾器結(jié)構(gòu)破壞，故使用改良Loop技術(shù)時應(yīng)將Loop環(huán)形成在不同A區(qū)之間以提高手術(shù)成功率。

綜上所述，改良Loop技術(shù)應(yīng)用于濾器傾斜和回收勾貼壁濾器的回收中成功率較高，操作更加簡捷，具有較高的臨床應(yīng)用價值。