田 軒，劉建龍，賈 偉，蔣 鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，李金勇，劉 笑，周 密，曲誠家，田晨陽

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科常見的疾病，血栓脫落發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞可能會(huì)危及生命[1-3]，指南推薦圍手術(shù)期放置可回收腔靜脈濾器（vena cava filter，VCF）預(yù)防致命性肺栓塞發(fā)生，待肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低后予以回收[4-5]，其中錐形濾器點(diǎn)狀接觸靜脈壁具有較長的回收時(shí)間窗和從容治療血栓時(shí)間，目前受到臨床上的青睞[6-8]，但其降低了濾器穩(wěn)定性，增加了濾器傾斜風(fēng)險(xiǎn)，尤其是以傾斜貼壁后無法成功抓捕回收鉤導(dǎo)致濾器回收困難而永久置入。為提高錐形濾器回收率，目前臨床上使用導(dǎo)絲成袢技術(shù)嘗試濾器取出[9-12]，效果良好。本研究旨在探討導(dǎo)絲成袢（Loop）技術(shù)回收鉤貼壁錐形濾器的細(xì)節(jié)特點(diǎn)、技術(shù)要點(diǎn)及腔內(nèi)取出的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2020年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院收治的使用導(dǎo)絲成袢技術(shù)回收鉤貼壁錐形濾器患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)方法濾器回收失敗，造影顯示濾器回收鉤位于血管壁內(nèi)或可能穿出血管壁外；（2）腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查發(fā)現(xiàn)濾器回收鉤位于血管壁內(nèi)或可能穿出血管壁外；（3）下腔靜脈影像學(xué)檢查排除濾器下血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因血栓包裹導(dǎo)致濾器回收鉤無法抓捕；（2）因?yàn)V器攔截血栓或?yàn)V器下血栓阻塞導(dǎo)致濾器無法抓捕或回收。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入45例患者，其中，男性28例，女性17例；本院放置濾器5例，外院放置濾器40例；Celect濾器30例，Tulip濾器3例，Denali濾器8例，Option濾器4例；中位年齡44（30，57）歲。按照濾器回收情況將其分為腔內(nèi)組（n=34，使用Loop技術(shù)成功取出濾器）與開放組（n=11，使用Loop技術(shù)取出濾器失?。?。腔內(nèi)組患者按照濾器取出方法的不同進(jìn)一步分為Loop 1.0組（n=15，采用Loop 1.0技術(shù)）與Loop 2.0組（n=19，采用Loop 1.0技術(shù)取出濾器失敗后改用Loop 2.0成功取出濾器）。開放組中，8例使用腹腔鏡下濾器取出，1例開腹行濾器取出，2例拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、濾器名稱比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

記錄一般資料、濾器放置路徑、留置時(shí)間、外院曾嘗試取出次數(shù)等，術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT 檢查，明確錐形濾器已發(fā)生傾斜、回收鉤緊貼或穿出下腔靜脈壁，測量濾器回收鉤尖端至下腔靜脈壁距離、濾器腳支尖端至下腔靜脈壁距離并記錄最大值、下腔靜脈最大直徑和面積等。評估圖像上傳至Carestream（美國銳柯公司）影像工作站，由不參與該患者管理及手術(shù)過程的另外2名血管外科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立評估和測量。以下VCF腳支接觸部分為下腔靜脈直徑，在軸位圖像上分別測量該平面下腔靜脈最長徑和垂直徑，下腔靜脈直徑=（最長徑+垂直徑）/2，為減小測量產(chǎn)生的誤差，每個(gè)測量過程重復(fù)3次，取其平均值。若下腔靜脈直徑的計(jì)算結(jié)果在2名醫(yī)師之間相差﹥1.5 mm，則進(jìn)一步邀請第3名血管外科或影像科醫(yī)師進(jìn)行測量，選取最接近的兩個(gè)值計(jì)算平均值。

1.2.2 手術(shù)方法

器械為VCF回收套件、4 F 豬尾導(dǎo)管、260 cm泥鰍導(dǎo)絲等。采用Seldinger法穿刺右側(cè)股總靜脈（右側(cè)股總靜脈或右髂靜脈血栓者可穿刺左側(cè)股總靜脈）并置入血管鞘組，行下腔靜脈造影觀察濾器形態(tài)、位置和濾器下血栓情況，側(cè)位成像找到濾器縱軸與靜脈壁最大成角位置并記錄濾器最大傾斜角度，利于選擇Loop位置。首先使用Loop 1.0技術(shù)嘗試濾器取出，如未能成功則使用Loop 2.0技術(shù)嘗試濾器取出，如兩種技術(shù)均無法成功取出濾器則介入手術(shù)取出濾器失敗，結(jié)束手術(shù)并建議行腹腔鏡濾器取出或開腹手術(shù)濾器取出，手術(shù)結(jié)束后記錄X 線曝光時(shí)間。

Loop 1.0組經(jīng)右側(cè)頸靜脈路徑置入VCF回收套件至濾器上方2~3 cm，取出粉色內(nèi)層鞘芯和黑色中層回收鞘，只留下藍(lán)色外層回收鞘。去除部分4 F 豬尾導(dǎo)管頭端，使導(dǎo)管呈字母“J”的形態(tài)。260 cm泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入豬尾導(dǎo)管后與圈套器一同進(jìn)入回收套件藍(lán)色外層回收鞘至濾器上方，將導(dǎo)絲穿過濾器至其下方，順著導(dǎo)絲推進(jìn)改變形態(tài)的豬尾至濾器下方，回撤導(dǎo)絲進(jìn)入豬尾導(dǎo)管，使導(dǎo)管呈“J”的形態(tài)后向近心端緩慢回撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管與濾器發(fā)生接觸，進(jìn)入并釋放圈套器于濾器上方，推進(jìn)導(dǎo)絲使其進(jìn)入圈套器內(nèi)，回收圈套器抓捕導(dǎo)絲，抓牢導(dǎo)絲后繼續(xù)回撤圈套器，并請助手從豬尾導(dǎo)管內(nèi)繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)絲，兩位操作者配合直至導(dǎo)絲頭端從藍(lán)色外層回收鞘尾端拉出，固定導(dǎo)絲頭端并回撤豬尾導(dǎo)管移除藍(lán)色外層回收鞘外，此時(shí)泥鰍導(dǎo)絲已形成Loop環(huán)，導(dǎo)絲成袢技術(shù)完成。同時(shí)向近心端牽拉導(dǎo)絲的兩端，可糾正濾器的傾斜角度，使濾器直接進(jìn)入回收鞘或再使用圈套器圈套濾器回收鉤，使濾器成功取出。

Loop 2.0組采用改良Loop技術(shù)，成Loop環(huán)方法同上，但使豬尾導(dǎo)管頭端進(jìn)入濾器頸部（腳支和副濾絲/平衡臂匯合點(diǎn)）與下腔靜脈壁的間隙穿過并形成Loop 環(huán)[9-11]，同時(shí)向近心端牽拉導(dǎo)絲的兩端并向遠(yuǎn)心端推進(jìn)回收鞘，切割附著回收鉤上的組織?？赡艹霈F(xiàn)2種結(jié)果：（1）切割組織的同時(shí)，成袢導(dǎo)絲直接進(jìn)入濾器回收鉤內(nèi)，此時(shí)繼續(xù)向遠(yuǎn)心端推進(jìn)藍(lán)色外層回收鞘并回收濾器；（2）成袢導(dǎo)絲完全切斷回收鉤上組織，此時(shí)濾器回收鉤已返回下腔靜脈內(nèi)，可使用圈套器抓捕回收鉤或再使用Loop技術(shù)取出濾器。

1.2.3 藥物治療方法

術(shù)前、術(shù)后均給予低分子肝素，100 IU/kg，每12小時(shí)1次，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療，出院后口服利伐沙班15 mg，每日2次[13]，連續(xù)口服3周后改為20 mg，每日1次，3個(gè)月后行下腔靜脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或下腔靜脈彩色多普勒超聲觀察是否通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前觀察濾器的植入路徑、留置時(shí)間、嘗試取出次數(shù)、是否存在形態(tài)改變，術(shù)中記錄X線曝光時(shí)間、手術(shù)方式等。記錄患者的影像學(xué)指標(biāo)，如濾器最大傾斜角度、回收鉤頂端至血管邊緣距離、腔靜脈直徑、濾器腳支穿透血管壁距離等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾器回收過程中相關(guān)指標(biāo)的比較

腔內(nèi)組患者右髂靜脈路徑植入比例、濾器形態(tài)改變比例均低于開放組患者，取出次數(shù)少于開放組患者，X線曝光時(shí)間短于開放組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者濾器回收過程中相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 影像學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者腔靜脈平均直徑、最大橫徑、最大縱徑、濾器腳支穿透血管壁距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。腔內(nèi)組患者濾器最大傾斜角度、回收鉤頂端至血管邊緣距離均小于開放組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者影像學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 不同腔內(nèi)濾器回收方法相關(guān)指標(biāo)的比較

Loop 1.0組患者X線曝光時(shí)間13.00（10.00，17.00）min，短于Loop 2.0組患者的23.00（20.00，27.00）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者的其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 不同腔內(nèi)濾器回收方法相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)后隨訪情況的比較

術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組患者下肢靜脈和下腔靜脈均未出現(xiàn)新發(fā)血栓形成及癥狀性肺栓塞，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

2.5 典型例圖

測量濾器回收鉤頂端至靜脈壁距離為2.45 mm，回收鉤可能位于靜脈壁內(nèi)（圖1A）；測量濾器回收鉤頂端至靜脈壁距離為6.58 mm，回收鉤可能已穿出靜脈壁（圖1B）；下腔靜脈直徑為18.81 mm×15.19 mm（圖1C）；濾器的1個(gè)腳支已位于腹主動(dòng)脈內(nèi)（圖1D）。使用Loop 1.0導(dǎo)絲于濾器中間折返后近心端使用抓捕器成功抓捕導(dǎo)絲（圖2A），牽拉導(dǎo)絲使濾器轉(zhuǎn)正，使回收導(dǎo)管與濾器縱軸同軸（圖2B）；使用Loop 2.0導(dǎo)絲于濾器頸部與靜脈壁間隙折返后近心端使用抓捕器成功抓捕導(dǎo)絲（圖2C），牽拉導(dǎo)絲同時(shí)推進(jìn)回收鞘，切割回收鉤組織（圖2D）。濾器取出時(shí)最大傾斜角成像見圖3。

圖1 腹部CT圖

圖2 Loop技術(shù)圖

圖3 濾器取出時(shí)最大傾斜角成像

3 討論

濾器永久植入體內(nèi)可能會(huì)導(dǎo)致較多并發(fā)癥[14-15]，包括濾器斷裂、移位，下腔靜脈阻塞，肢體腫脹，深靜脈血栓綜合征等，需長期口服抗凝藥物，給患者及其家屬的工作和生活帶來了嚴(yán)重的影響。國內(nèi)外指南[16-17]建議，當(dāng)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)建議取出濾器。

影響錐形濾器取出的原因很多，包括濾器內(nèi)血栓、濾器傾斜回收鉤抓捕困難和濾器內(nèi)膜化回收困難，而濾器嚴(yán)重傾斜貼壁無法抓捕回收鉤是失敗的重要原因之一。由于左側(cè)髂靜脈與下腔靜脈傾斜角度大于右側(cè)髂靜脈，錐形濾器經(jīng)左側(cè)髂靜脈路徑放置時(shí)更易發(fā)生傾斜，增加了回收鉤貼壁風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，腔內(nèi)組患者右髂靜脈路徑植入比例、濾器形態(tài)改變比例均低于開放組患者，取出次數(shù)少于開放組患者，X 線曝光時(shí)間短于開放組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)左側(cè)髂靜脈路徑放置濾器后更可能發(fā)生濾器嚴(yán)重傾斜貼壁，嘗試濾器取出次數(shù)越多，濾器形態(tài)改變可能性越大，更不易通過腔內(nèi)回收，更可能運(yùn)用開放手術(shù)進(jìn)行濾器回收。本研究結(jié)果顯示，腔內(nèi)組患者濾器最大傾斜角度、回收鉤頂端至血管邊緣距離均小于開放組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明濾器傾斜角度越大、回收鉤頂端至血管邊緣距離越遠(yuǎn)，濾器越不易通過腔內(nèi)回收。

錐形濾器發(fā)生嚴(yán)重傾斜回收鉤貼壁的主要原因除濾器本身的穩(wěn)定性稍差外，還有以下原因：（1）濾器攔截血栓后受到血流沖擊，導(dǎo)致濾器傾斜回收鉤貼壁；（2）濾器釋放時(shí)向近心端移位，導(dǎo)致回收鉤直接嵌入血管壁內(nèi)或靜脈屬支；（3）下腔靜脈傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁；（4）陳舊性血栓機(jī)化包裹回收鉤。

兩種Loop技術(shù)有各自的特點(diǎn)[10]。Loop 1.0技術(shù)主要作用力是牽拉，通過成袢導(dǎo)絲的牽拉使濾器減小傾斜角度或完全與回收鞘管同軸后（后稱同軸）取出濾器，但當(dāng)回收鉤內(nèi)膜增生或血栓包裹，濾器無法同軸而回收失敗時(shí)可使用Loop 2.0技術(shù)，其主要作用力是切割，通過成袢導(dǎo)絲和回收鞘管的反向作用力切割回收鉤內(nèi)膜或機(jī)化血栓，使回收鉤重新進(jìn)入靜脈腔內(nèi)，再使用圈套器或Loop 1.0技術(shù)成功回收濾器。本研究結(jié)果顯示，Loop 1.0組患者X線曝光時(shí)間短于Loop 2.0組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用Loop2.0技術(shù)回收濾器需更長的手術(shù)時(shí)間。

Loop技術(shù)并不能解決所有貼壁錐形濾器的回收，可能會(huì)存在兩種情況：（1）回收鉤嵌入但未穿透靜脈壁時(shí)可積極應(yīng)用Loop技術(shù)，使回收鉤重新回到靜脈腔內(nèi)，運(yùn)用介入方式回收濾器。本研究中雖然濾器回收鉤頂端已顯示部分在下腔靜脈壁邊緣外，但實(shí)際尚未穿透靜脈壁，回收鉤頂端距血管邊緣越小，通過Loop技術(shù)腔內(nèi)回收濾器可能性越大，相反，距離越大則非腔內(nèi)方法回收濾器可能性明顯增大。（2）回收鉤已完全穿透靜脈壁，此時(shí)回收鉤已位于靜脈壁外，通過介入方式使回收鉤重新回到靜脈腔內(nèi)的機(jī)會(huì)極小，一旦暴力操作會(huì)導(dǎo)致靜脈壁損傷嚴(yán)重，建議采用非腔內(nèi)方法（腹腔鏡或開腹）進(jìn)行濾器回收。

Loop 操作過程中需注意以下情況：（1）4 F 豬尾頭端因有多個(gè)小孔隙，本身韌性稍差，操作過程中有出現(xiàn)纏繞濾器或頭端旋轉(zhuǎn)可能，建議泥鰍導(dǎo)絲留置在豬尾頭端但不出導(dǎo)管以增加支撐力；（2）Loop成功后向近心端牽拉豬尾導(dǎo)管或泥鰍導(dǎo)絲時(shí)需牽拉到濾器主體腳支，避免只牽拉到副濾絲或平衡臂，導(dǎo)致其形態(tài)改變甚至斷裂，增加濾器傾斜角度和腔內(nèi)回收難度，更增加回收鉤穿透靜脈壁風(fēng)險(xiǎn)；（3）Loop 成功后回收濾器時(shí)，濾器需同軸進(jìn)入回收鞘管，當(dāng)無法進(jìn)入回收鞘時(shí)避免暴力牽拉濾器，直接導(dǎo)致回收鉤穿透靜脈壁和/或?yàn)V器形態(tài)改變，失去腔內(nèi)回收機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)回收手術(shù)次數(shù)越多，出現(xiàn)濾器形態(tài)改變風(fēng)險(xiǎn)越大，腔內(nèi)回收率也顯著下降。

本研究存在一定的不足之處，樣本量較小，未進(jìn)行多因素分析，無法得到濾器傾斜角度、頭端穿出距離與濾器取出的相關(guān)性，將來會(huì)繼續(xù)增加樣本量進(jìn)行深入分析。

綜上所述，導(dǎo)絲成袢技術(shù)可明顯提高發(fā)生濾器傾斜回收鉤貼壁的錐形濾器腔內(nèi)回收率，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，而未能成功回收者可選擇開放手術(shù)方式。