倪 燕 ，傅 彥 ，惠美蓉，葉開創(chuàng)，陸信武

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200011

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011

髂靜脈支架植入術(shù)是癥狀性髂靜脈狹窄或閉塞性病變的主要治療措施[1-2]。髂靜脈的原發(fā)病變多位于左側(cè)髂總靜脈匯入下腔靜脈處，因此，在進(jìn)行髂靜脈支架植入術(shù)的過程中，為了完整覆蓋髂靜脈病變，髂靜脈支架的近心端通常需要伸入至下腔靜脈[3]，但伸入至下腔靜脈的支架可能會(huì)影響對(duì)側(cè)髂靜脈的血液回流，進(jìn)而引發(fā)對(duì)側(cè)下肢深靜脈病變[4]，這可能是造成對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的重要潛在原因[5]。因此，髂靜脈支架既可以伸入至下腔靜脈達(dá)到治療患側(cè)髂靜脈病變的目的，又不額外增加對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。本研究通過調(diào)取單中心數(shù)據(jù)庫中2017年1月至2022年12月所有植入髂靜脈支架患者的臨床資料，試圖篩選出對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的高危人群，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2022年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院收治的髂靜脈病變患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行髂靜脈支架植入術(shù)；（2）髂靜脈病變包括非血栓性髂靜脈病變（non-thrombotic iliac vein lesion，NIVL，又稱May-Thurner syndrome，MTS）、急性深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）且經(jīng)血栓清除、血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）；（3）術(shù)中影像學(xué)檢查結(jié)果顯示髂靜脈支架近心端伸入至下腔靜脈≥1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪資料不完整；（2）活動(dòng)性惡性腫瘤；（3）下腔靜脈血栓形成或慢性狹窄閉塞；（4）存在對(duì)側(cè)深靜脈病變；（5）有盆腔手術(shù)史或放療史。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入586例髂靜脈病變患者，其中，男性176例，女性410例；年齡32~90歲，平均（59.8±10.7）歲；MTS患者301例，PTS患者126例，DVT患者159例。

1.2 植入髂靜脈支架的指征

植入髂靜脈支架的指征[6]如下：（1）無抗凝治療禁忌證；（2）影像學(xué)檢查顯示股靜脈和股深靜脈至少有一根健康的流入道，且下腔靜脈沒有病變；（3）臨床癥狀較嚴(yán)重，MTS的臨床分級(jí)至少為C3級(jí)及C3級(jí)以上，PTS的Villata評(píng)分至少超過10分或存在靜脈性潰瘍，DVT經(jīng)血栓清除后暴露殘余的髂靜脈狹窄或閉塞，并且造成血流淤滯或盆腔側(cè)支顯影。

1.3 治療方法

經(jīng)髂靜脈血栓形成患肢的腘靜脈穿刺，植入8 F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過髂靜脈血栓形成的病變段至下腔靜脈，在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下行機(jī)械性血栓清除術(shù)。清除血栓后使用高壓球囊擴(kuò)張殘余狹窄并植入支架?？梢耘c原來左側(cè)的髂靜脈支架呈平行支架結(jié)構(gòu)（圖1），也可以通過左側(cè)髂靜脈支架的網(wǎng)孔開窗重建對(duì)側(cè)髂靜脈血流（圖2）。術(shù)后抗凝治療至少6個(gè)月。

圖1 平行支架重建右側(cè)髂靜脈病變

圖2 開窗支架重建右側(cè)髂靜脈血流

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察髂靜脈支架植入術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生情況，比較血栓性髂靜脈病變（DVT和PTS）患者與MTS患者對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率。支架近心端的位置分為支架接觸下腔靜脈壁和支架未接觸下腔靜脈壁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生情況

隨訪時(shí)間為3~72個(gè)月，平均隨訪（24.0±14.3）個(gè)月。髂靜脈支架植入術(shù)后，髂靜脈病變患者對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的總發(fā)生率為2.73%（16/586），均為右側(cè)髂靜脈血栓形成。MTS患者2例；血栓性髂靜脈病變患者14例，其中，DVT患者6例，PTS患者8例。血栓性髂靜脈病變患者對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率為4.91%（14/285），高于MTS患者的0.66%（2/301），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.151，P=0.002）。MTS和PTS患者發(fā)生對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的時(shí)間較晚，其中，2例MTS患者對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生時(shí)間分別是支架植入術(shù)后4年和支架植入術(shù)后5年；DVT患者對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生時(shí)間較早，均發(fā)生于支架植入術(shù)后半年內(nèi)。對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成患者的一般信息及治療情況見表1。

表1 對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成患者的一般信息及治療情況

2.2 髂靜脈支架種類、近心端位置與對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的關(guān)系

586例髂靜脈病變患者中，髂總靜脈支架為編織型支架和激光雕刻支架的患者分別為334例和252例，編織型支架和激光雕刻支架發(fā)生對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的概率分別為2.10%（7/334）和3.57%（9/252），兩種不同種類支架發(fā)生對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.093，P﹥0.05）。16例右側(cè)髂靜脈血栓形成的患者中，15例患者的左側(cè)髂靜脈支架伸入下腔靜脈，并且支架近心端與下腔靜脈右側(cè)壁相接觸，而另外1例患者的左側(cè)髂靜脈支架近心端與下腔靜脈右側(cè)壁無明顯接觸，此次右側(cè)髂靜脈血栓形成發(fā)生于左側(cè)髂股靜脈PTS支架植入術(shù)后4年膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期。

2.3 右側(cè)髂靜脈血栓形成的治療

16例右側(cè)髂靜脈血栓形成患者均進(jìn)行了機(jī)械性血栓清除術(shù)和支架植入術(shù)治療，其中，12例患者采用開窗術(shù)進(jìn)行治療，即穿過左側(cè)髂靜脈支架網(wǎng)孔行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，另外4例患者采用平行支架進(jìn)行治療。術(shù)后隨訪期間，僅1例患者發(fā)生右側(cè)髂靜脈支架內(nèi)血栓形成。

2.4 左側(cè)髂靜脈支架通暢情況

16例右側(cè)髂靜脈血栓形成的患者中，15例患者的左側(cè)髂靜脈支架造影檢查結(jié)果顯示通暢，1例患者系在急性DVT術(shù)后3個(gè)月左側(cè)髂靜脈支架和右側(cè)髂股靜脈同時(shí)形成血栓，同期采用雙側(cè)髂股靜脈血栓清除術(shù)和平行支架植入術(shù)治療。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，即使髂靜脈支架伸入至下腔靜脈內(nèi)超過1 cm，對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率仍較低，術(shù)后平均隨訪2年，發(fā)生率僅為2.73%左右，且通常發(fā)生于血栓性髂靜脈病變患者，包括急性DVT 和髂股靜脈PTS患者，前者的對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成多發(fā)生于術(shù)后半年內(nèi)，而后者對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生時(shí)間更晚一些，多發(fā)生于術(shù)后3年后。同時(shí)，雖然與髂靜脈支架種類無明顯的相關(guān)性，但髂靜脈支架近心端接觸了下腔靜脈對(duì)側(cè)壁的患者發(fā)生對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

腔內(nèi)支架植入術(shù)已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)的開放性轉(zhuǎn)流手術(shù)而成為治療癥狀性髂靜脈病變的主要方法[7]。由于髂靜脈病變的原發(fā)病變多位于左側(cè)髂總靜脈開口處，且表面壓迫的組織通常是搏動(dòng)性的髂總動(dòng)脈，因此，在植入支架時(shí)，為了完整覆蓋靶病變，并且避免支架的移位和塌陷進(jìn)而造成的支架內(nèi)再狹窄[8]，支架近心端需要超過髂靜脈受壓迫的位置，導(dǎo)致術(shù)中支架難免需要伸入至下腔靜脈，甚至接觸下腔靜脈對(duì)側(cè)壁[9]。因此，支架一方面可能影響對(duì)側(cè)髂靜脈的血液回流，另一方面可能會(huì)造成下腔靜脈壁的慢性損傷，是對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的重要原因[5]。本研究中，16例對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的患者中，15例患者的髂靜脈支架近心端與下腔靜脈壁有接觸，僅1例患者的髂靜脈支架近心端與下腔靜脈壁無接觸，其對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成發(fā)生于膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期。鑒于此，建議在植入髂靜脈支架時(shí)盡可能避免髂靜脈支架近心端與下腔靜脈壁接觸，采取的方法主要包括通過術(shù)前靜脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)估下腔靜脈右側(cè)壁與椎體之間的關(guān)系、術(shù)中腔內(nèi)超聲確定下腔靜脈右側(cè)壁、術(shù)中雙側(cè)髂靜脈同時(shí)造影并在路徑下釋放支架等[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，髂靜脈支架植入術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率差異較大[9]，一方面是由于納入患者的髂靜脈病變類型不一致，導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率差異較大，例如，本研究中，血栓性髂靜脈病變患者術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率高于非血栓性髂靜脈病變患者；另一方面，髂靜脈支架植入術(shù)后抗血栓模式與患者的抗凝治療依從性不一致[4,11]，尤其是DVT 患者術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的時(shí)間通常較早，也是不同中心對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率差異較大的原因之一。

髂靜脈支架植入術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的原因目前尚沒有確切的證據(jù)，推測(cè)其原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）髂靜脈支架伸入至下腔靜脈段過多[12]，由于支架空隙內(nèi)皮化可能影響對(duì)側(cè)髂靜脈血液回流[13]，在某些誘因的共同作用下引發(fā)血栓形成；（2）支架近心端接觸了下腔靜脈壁，從而造成了慢性損傷和內(nèi)膜增生，導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈開口慢性狹窄，進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓形成[14]，這也是髂股靜脈PTS支架植入術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成發(fā)生時(shí)間較晚的原因；（3）對(duì)于髂股靜脈DVT的原發(fā)病變，如潛在的惡性腫瘤、大手術(shù)術(shù)后活動(dòng)量下降等，使血栓性髂靜脈患者在支架植入術(shù)后隨訪期間仍然處于血栓易形成的狀態(tài)，尤其是急性髂股靜脈DVT患者；（4）引起靜脈血栓形成的潛在原因仍然存在，不僅會(huì)導(dǎo)致一側(cè)DVT發(fā)生，同樣會(huì)造成對(duì)側(cè)DVT發(fā)生，這也是本研究中DVT患者髂靜脈支架植入術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成發(fā)生較早的原因。研究發(fā)現(xiàn)，髂靜脈支架植入術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素還包括對(duì)側(cè)髂內(nèi)靜脈血栓形成、患者抗凝治療的依從性差、下腔靜脈濾器未取出、惡性腫瘤等[15]。臨床上的有效預(yù)防措施除遵守下腔靜脈濾器植入和取出指征外，同樣需要強(qiáng)調(diào)支架植入術(shù)后規(guī)范抗凝治療和規(guī)律隨訪。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究納入的患者雖然來自前瞻性數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，但仍然是回顧性研究，且排除了部分失訪或數(shù)據(jù)不完整的患者，因此，研究結(jié)果的選擇性偏倚難以避免；其次，雖然樣本量超過500例，但分散到MTS、PTS和DVT三種不同疾病種類，各組的樣本量相對(duì)較小，尤其是隨訪期間發(fā)生對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的患者僅16例；最后，隨訪時(shí)間較短，部分患者無論是患肢髂靜脈支架還是對(duì)側(cè)髂靜脈，隨著時(shí)間的延長，血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均可能會(huì)增加。

綜上所述，髂靜脈支架植入術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率較低，多見于支架近心端接觸了下腔靜脈對(duì)側(cè)壁的血栓性髂靜脈病變者，對(duì)于支架近心端伸入至下腔靜脈且接觸了對(duì)側(cè)壁的患者，術(shù)后適當(dāng)延長抗血栓治療時(shí)間可能會(huì)降低對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是急性深靜脈血栓形成患者術(shù)后早期的規(guī)范抗凝治療和規(guī)律隨訪。