許嬋 吳敏 韓帆 南曉晶 沃銘毅

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科,杭州 310005; 2浙江省人民醫(yī)院,杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心,杭州 310014

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)屬于糖尿病微血管并發(fā)癥,是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥;其作為主要的致盲性疾病之一,目前已經(jīng)成為20～65歲人群中視力殘疾和失明的主要原因[1]。有關(guān)研究表明,DR與糖尿病患者的慢性炎癥和血栓前狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板功能增強(qiáng)等改變密切相關(guān)[2-3]。血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fbg)水平可以反映患者體內(nèi)炎癥和血栓前狀態(tài),是糖尿病血管病變獨(dú)立的危險因子[4],但其與DR診療的關(guān)系報道較少。本研究旨在通過評估DR患者Fbg水平,探討其與DR的關(guān)系及在DR風(fēng)險和進(jìn)展評估中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選擇2015年10月至2016年12月分別在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院和浙江省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診和住院治療的307例2型糖尿病(type 2 diabetes, T2D)患者進(jìn)行回顧性分析,包括門診患者81例(男51例,女30例),住院患者226例(男138例,女88例);其中,無并發(fā)癥的單純T2D患者212例(男129例,女83例),年齡范圍31～82歲;并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者95例(男60例,女35例),年齡范圍35～87歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①確診的2型糖尿病患者;②2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為:患有T2D急性并發(fā)癥與其他T2D并發(fā)癥、惡性腫瘤、原發(fā)性肝腎功能異常、急性感染和炎癥、心血管疾病、血液病、手術(shù)等。所有T2D病例均為首次就診或住院,均符合中國糖尿病學(xué)會制定的“2013年中國糖尿病防治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[6],將DR分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)。其臨床特點(diǎn)如下:在NPDR階段,眼底照片可以發(fā)現(xiàn)微動脈瘤、出血和滲出物等視網(wǎng)膜病變;在PDR階段,眼底照片可以出現(xiàn)新的異常血管出血至玻璃體(玻璃體出血)或牽引性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致患者嚴(yán)重視力障礙[7]。將所有患者的病史、年齡、性別、危險因素、臨床和生理特征等資料納入評估。所有患者均未服用影響血液凝血與纖溶系統(tǒng)的藥物。所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性試驗(yàn)對照方法。根據(jù)有無并發(fā)癥,將307名患者分為試驗(yàn)組(DR組,95例)和對照組(單純T2D組,212例)。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度,將試驗(yàn)組95例DR患者分為NPDR組(31例)和PDR組(64例)。

1.3 標(biāo)本采集與相關(guān)指標(biāo)測定

門診患者于首次就診、住院患者于首次入院時采血,均于清晨空腹采集靜脈血1.8 mL,注入含有0.2 mL的109mmol/L枸櫞酸鈉真空抗凝管中,相對離心力1 500×g,離心10 min分離血漿,采用日本Sysmex CS-5100血凝儀和配套試劑檢測凝血功能參數(shù),包括凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)和D-二聚體(D-D)水平。同時采集EDTA-K2抗凝血2 mL,采用Mindray公司BC-6900血細(xì)胞分析儀測定血小板計(jì)數(shù)(PLT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

試驗(yàn)組(DR組)和對照組(單純T2D組)患者相比,PT、INR、APTT、TT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。試驗(yàn)組患者Fbg、D-D水平均明顯高于對照組患者,而PLT水平低于對照組患者,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 2015年10月至2016年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院和浙江省人民醫(yī)院兩組2型糖尿病患者生理指標(biāo)和止凝血參數(shù)水平比較[()/Md(P25,P75)]

2.2 Fbg鑒別DR的ROC曲線分析

以T2D患者是否并發(fā)視網(wǎng)膜病變?yōu)榛A(chǔ),ROC曲線分析結(jié)果顯示:Fbg鑒別DR與單純T2D的ROC曲線下面積(AUC)為0.835,95%CI:0.775～0.896,其cutoff值為2.95 g/L,以此cutoff值為基礎(chǔ),Fbg鑒別DR與單純T2D的敏感性和特異性分別為78%和71%,陽性預(yù)測值為54%,陰性預(yù)測值為87%。具體結(jié)果詳見圖1。

圖1 2015年10月至2016年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院和浙江省人民醫(yī)院診治的307名2型糖尿病患者血漿Fbg鑒別糖尿病視網(wǎng)膜病變的ROC曲線及診斷效能

2.3 DR分期與患者基本特征和凝血參數(shù)的關(guān)系

PDR組和NPDR組患者性別(男性/女性:40/24例vs.20/11例)、年齡[68(35,87)歲vs.64(36,84)歲]比較,其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.036,U=1 022.000,均P>0.05);PDR比NPDR患者病程更長[13(6,30)年vs.8(4,22)年],其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=453.500,P<0.001)。PDR患者平均Fbg和D-D水平顯著高于NPDR患者[Fbg:(3.73±0.77)g/Lvs.(2.99±0.63)g/L,t=5.366,P<0.001;D-D:0.63(0.15,6.31)mg/Lvs.0.30(0.06,3.10)mg/L,U=654.500,均P<0.001],其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fbg結(jié)果詳見圖2a。兩組患者PT、APTT、TT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示,Fbg鑒別PDR與NPDR患者的ROC曲線下面積(AUC)為0.778(95%CI:0.729～0.828,P<0.001),其cutoff值為3.23 g/L。以此為基礎(chǔ),Fbg區(qū)分PDR與NPDR的敏感性和特異性分別為82%和75%,陽性預(yù)測值為86%,陰性預(yù)測值為70%。具體結(jié)果詳見圖2b。

注:a圖表示,PDR組與NPDR組患者血漿Fbg水平比較,P<0.001;b圖表示,血漿Fbg鑒別PDR與NPDR的ROC分析曲線圖2 2015年10月至2016年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院和浙江省人民醫(yī)院診治的95例增殖性與非增殖性DR患者血漿Fbg水平及ROC曲線

2.4 DR和PDR患者的危險因素分析

在校正了年齡、性別、病程等因素之后,Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,Fbg升高是DR和PDR的獨(dú)立危險因素,比值比(odds ratio,OR)值分別為4.516(95%CI:2.886～13.655) 和4.289(95%CI:2.401～10.430)(P<0.001);其他指標(biāo)除了D-D(OR:1.892,95%CI:1.391～3.002 和OR:1.002,95%CI:1.000～1.005,P<0.05)之外,多因素回歸分析結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

3.1 血漿Fbg升高與DR發(fā)生有關(guān)

Fbg主要由肝細(xì)胞合成,在炎癥反應(yīng)和凝血調(diào)節(jié)中起著重要作用,其血漿水平與炎癥反應(yīng)和高凝狀態(tài)的增強(qiáng)相關(guān)[8-10]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者Fbg和D-D平均水平明顯高于對照組患者。這表明相對于無并發(fā)癥的T2D患者,DR患者更可能伴隨Fbg濃度升高而出現(xiàn)高Fbg血癥,從而導(dǎo)致高凝狀態(tài)。這與Le DS等[11]報道的血漿Fbg在糖尿病微血管并發(fā)癥中濃度升高基本一致。因此,檢測Fbg水平可能有助于評估和鑒別T2D患者是否發(fā)生DR。進(jìn)一步ROC曲線分析結(jié)果顯示,Fbg的AUC為0.835,這提示其鑒別DR與非DR的價值較高,其對T2D患者是否并發(fā)DR具有良好的識別效能。而以最佳診斷界值2.95 g/L為基礎(chǔ),Fbg在鑒別T2D合并DR與單純T2D的敏感性和特異性分別為78%和71%,陽性預(yù)測值為86%,陰性預(yù)測值為70%。DR患者容易出現(xiàn)高Fbg血癥,從而使得Fbg可以作為T2D合并DR的有效鑒別指標(biāo),主要在于糖尿病患者在高糖作用下,容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的功能損傷,這成為視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)[7];而DR患者血管內(nèi)皮功能異常與凝血功能紊亂直接相關(guān)。因此,測定血漿Fbg水平對于2型糖尿病患者并發(fā)DR具有重要的鑒別意義。

3.2 血漿Fbg升高與DR進(jìn)展相關(guān)

糖尿病患者局部慢性炎癥、組織缺氧、促進(jìn)血管病變,可以進(jìn)一步促進(jìn)DR的發(fā)展[7,12]。本研究結(jié)果顯示,PDR患者血漿Fbg濃度明顯高于NPDR患者;而在其他學(xué)者的報道[11,13]中也證實(shí),血漿Fbg濃度可以隨著DR嚴(yán)重程度的增加而顯著增加,這也進(jìn)一步支持了本研究結(jié)果。本研究結(jié)果顯示,血漿Fbg在鑒別PDR與NPDR中具有中等程度的AUC(0.778),在其臨界值為3.23 g/L時,仍然具有較高的敏感性(82%)和陽性預(yù)測值(86%);雖然Fbg綜合鑒別效力低于其對T2D合并DR與單純T2D的鑒別,但其敏感性和特異性更高,這提示血漿Fbg用于評估和鑒別DR嚴(yán)重程度的價值更高。本研究結(jié)果表明,血漿Fbg濃度升高與DR進(jìn)展密切相關(guān),可以作為DR嚴(yán)重程度的鑒別指標(biāo);其原因可能是DR發(fā)生、發(fā)展導(dǎo)致的微血管慢性炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞損傷,釋放炎癥介質(zhì),進(jìn)一步促進(jìn)凝血機(jī)制異常,加劇患者血液高凝狀態(tài)[14];而高纖維原血癥可以繼發(fā)于DR發(fā)生和進(jìn)展過程中的慢性炎癥反應(yīng)[2]。因此,測定Fbg并基于前述臨界值判斷,有助于早期鑒別增殖性DR的發(fā)生,并可能作為DR進(jìn)展的預(yù)測因子。

3.3 血漿Fbg升高是DR及其進(jìn)展的風(fēng)險因子

有關(guān)研究已經(jīng)明確,傳統(tǒng)的危險因素年齡、性別、病程等是DR的潛在風(fēng)險因子[15]。本研究在校正了年齡、性別和病程等因素之后,將凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行回歸分析以評估Fbg是否為DR和增殖性DR的危險因素。結(jié)果顯示,Fbg預(yù)測DR和PDR均具有較高的OR值(4.516和4.289),均高于D-D的預(yù)測價值,Fbg可能是T2D患者發(fā)生DR以及NPDR進(jìn)展為PDR的獨(dú)立危險因素。這表明Fbg水平增高不僅可能導(dǎo)致T2D患者并發(fā)DR的風(fēng)險升高,而且隨著其水平的升高還可能促進(jìn)DR患者病情進(jìn)展,可以作為DR風(fēng)險和疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測因子。因此,常規(guī)血漿Fbg測定有助于預(yù)測DR發(fā)生并可能對評估DR病情具有重要意義。

4 結(jié)語

Fbg升高是T2D患者發(fā)生DR及其進(jìn)展的獨(dú)立危險因素,可以作為DR與單純T2D、增殖性與非增殖性DR鑒別診斷的敏感指標(biāo);其在實(shí)踐中具有方便、快速、費(fèi)用低廉的優(yōu)勢。然而,由于本研究納入的符合標(biāo)準(zhǔn)的DR病例相對較少,沒有足夠的DR病例用于驗(yàn)證本研究結(jié)果,因此,尚需要進(jìn)一步開展較大樣本研究,以明確本研究結(jié)果的可靠性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明許嬋:研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)查閱、患者資料和數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、論文初稿撰寫、論文審核修改;吳敏:文獻(xiàn)查閱、論文初稿撰寫;韓帆:患者資料和數(shù)據(jù)收集、論文初稿撰寫;南曉晶:文獻(xiàn)查閱、論文初稿撰寫;沃銘毅:研究設(shè)計(jì)、患者資料和數(shù)據(jù)收集、論文初稿撰寫、論文審核修改