應玲靜 曹秀娟 戴玉璇

浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科,金華 321000

早期充足、積極的營養(yǎng)支持是救治極低出生體重兒(very low birth weight infant, VLBWI)并改善其預后和生存質量的重要措施。母乳在免疫和營養(yǎng)領域有許多優(yōu)勢,是具有治療作用的最佳食物,在早產兒救治中起著重要作用[1]。目前,新生兒重癥監(jiān)護病房積極推行早產兒母乳喂養(yǎng)[1]。然而,純母乳喂養(yǎng)缺少必需的氨基酸和充足的熱量,不能為極低出生體重兒生后的加速生長和追趕生長提供充足的營養(yǎng)物質。母乳強化劑(human milk fortifier,HMF)是依據早產兒相關營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)素而設計的母乳營養(yǎng)補充劑,它富含蛋白質、維生素和礦物質等。強化母乳是按照比例要求添加母乳強化劑的母乳,它能夠很好地彌補早產兒母乳喂養(yǎng)的不足[2]。強化母乳喂養(yǎng)在發(fā)達國家已經有30多年的歷史,近年來在我國也倍受關注,相關報道日益增多[3-4],目前文獻推薦出生體重<1 800 g的早產兒優(yōu)先采用強化母乳喂養(yǎng)[3]。本研究主要通過比較極低出生體重兒住院期間采用2種不同喂養(yǎng)方式對其生后早期生長發(fā)育和并發(fā)癥的影響,以期為極低出生體重兒住院期間推行強化母乳喂養(yǎng)提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年1月1日至2022年3月30日,回顧性分析2020年1月1日至2021年12月31日浙江省金華市中心醫(yī)院(以下簡稱我院)收治的所有VLBWI的臨床資料。納入標準:①在我院出生或出生后12 h內轉入我院新生兒科住院的早產兒;②28周≤胎齡≤32周,且1 000 g≤出生體重<1 500 g的適于胎齡兒(出生體重在同胎齡兒平均體重的第10～90百分位);③出生后24 h開始腸內微量喂養(yǎng)。排除標準:①出生時重度窒息[5]371;②合并有嚴重的先天性心臟病、先天性遺傳代謝病和消化道畸形等疾病;③未達到出院標準自動出院、轉院或死亡。最終有90例VLBWI的臨床資料納入研究。本研究已經經過我院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號:2022-2),所有研究對象的監(jiān)護人對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照住院期間母乳喂養(yǎng)總量占總喂養(yǎng)量的不同比值,將90例VLBWI分為試驗組和對照組。①試驗組有42例VLBWI,住院期間采用強化母乳喂養(yǎng)為主(母乳喂養(yǎng)總量≥總喂養(yǎng)量的50%)。②對照組有48例VLBWI,住院期間采用早產兒配方奶喂養(yǎng)為主(母乳喂養(yǎng)總量<總喂養(yǎng)量的50%)。兩組VLBWI均按照文獻推薦在經口喂養(yǎng)量達到強化標準50～80 mL/(kg·d)時,在母乳中添加強化劑[3]。均優(yōu)先使用母乳喂養(yǎng),母乳不夠部分用同熱卡的早產兒配方奶補足。

1.3 觀察指標

1.3.1 生長發(fā)育指標 VLBWI生后1小時內測量其出生體重、身長、頭圍,此后每日8∶00測量空腹體重,每周測量身長、頭圍。由上述測量數據計算得出體重增長速率、身長增長速率和頭圍增長速率。宮外生長遲緩(extrauterine growth retardation,EUGR)[5]392:VLBWI出院時體重、身長或頭圍小于矯正胎齡第10百分位數,不同胎齡早產兒生長指標評價參考2013版Fenton曲線。

1.3.2 并發(fā)癥 觀察VLBWI住院期間有無喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)、壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)和院內感染發(fā)生的情況。①喂養(yǎng)不耐受(FI)[4]:具備以下3 項指標中的2項:胃內殘余量>前次喂養(yǎng)量的1/2,且≥3次/天;嘔吐≥3次/天;腹部體征:腹脹、腸鳴音消失或減弱。②壞死性小腸結腸炎(NEC)[5]632:以腹脹、嘔吐、便血為主要癥狀的急性壞死性腸道疾病,診斷標準參照改良的Bell-NEC分期標準。③院內感染[4]:此指出生后或入院48 h后出現的感染,通過臨床表現(體溫、呼吸、心率、血壓、黃疸、精神、末梢循環(huán)、消化等情況)和實驗室檢查[血氣分析、降鈣素原、血常規(guī)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血涂片I/T比值]結果進行綜合分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組極低出生體重兒基本情況比較

兩組極低出生體重兒的出生胎齡、出生體重、5分鐘Apgar評分等情況進行比較,其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。具體結果詳見表1。

表1 浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科兩組極低出生體重兒基本情況比較[()/ 例(%)]

2.2 兩組極低出生體重兒住院期間生長發(fā)育情況比較

兩組極低出生體重兒住院期間的體重、身長、頭圍增長速率和出院時EUGR發(fā)生率等情況比較,其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科兩組極低出生體重兒住院期間生長發(fā)育情況比較[()/ 例(%)]

2.3 兩組極低出生體重兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組極低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎、院內感染的發(fā)生率均低于對照組極低出生體重兒,其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),具體結果詳見表3。

表3 浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科兩組極低出生體重兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

早產兒母乳的營養(yǎng)、生物學功能更加貼合早產兒的需求,除了蘊含各種營養(yǎng)素之外,還富含具有殺菌作用的各種活性物質,是早產兒最佳的營養(yǎng)來源。充足合理的營養(yǎng)支持,尤其是腸內營養(yǎng)關系著早產兒近期生長發(fā)育和疾病的轉歸,并影響其遠期預后[4]。

3.1 強化母乳喂養(yǎng)住院期間占比仍然偏低

目前,國內外各種營養(yǎng)指南均建議極低出生體重兒實施強化母乳喂養(yǎng)[1-3],新生兒監(jiān)護室極力推行強化母乳喂養(yǎng)[1,6]。實際臨床工作中,早產兒配方奶喂養(yǎng)的占比仍然偏高,分析其原因主要有以下幾個方面:①早產兒母親合并基礎疾病的比例相對較高,特殊用藥期間不宜哺乳;②早產兒生后即入住新生兒科,產后母嬰分離、母親缺乏吸吮刺激、心情焦慮等導致泌乳不足;③受新生兒病房的管理流程限制、新冠疫情防控等因素影響,母乳收集、配送等要求趨嚴;④家屬對母乳喂養(yǎng)的益處認識不足,不愿進行母乳喂養(yǎng)。進一步提高極低出生體重兒強化母乳喂養(yǎng)的占比,需要社會各界的積極參與。例如,醫(yī)療機構、社區(qū)、相關社會組織和新聞媒體等必須加大母乳喂養(yǎng)益處的宣教,提高社會各界對母乳喂養(yǎng)好處的認識;在兼顧新冠疫情防控的同時,醫(yī)療機構應當多開展新生兒住院探視、早產兒袋鼠式護理等制度,鼓勵患兒母親及其家人積極參與到極低出生體重兒的臨床診療和護理工作之中,從而減輕母親的焦慮情緒,增加母乳喂養(yǎng)的信心,及時解決母乳喂養(yǎng)過程中遇到的各種問題。

3.2 強化母乳喂養(yǎng)可以促進極低出生體重兒的生長發(fā)育

由于存在體內水分含量多、相對體表面積大、蒸發(fā)失水多,出生后受疾病的影響消耗增多,出生1周內液體供給的限制,早期蛋白質、能量攝入不足等情況,導致極低出生體重兒生理性體重下降比足月兒明顯,且體重下降幅度與出生胎齡和出生體重有關[5]71-72。出生體重1 000～1 800 g的早產兒,其蛋白質和能量推薦攝入量為3.5～4.0 g/(kg·d)和110～130 kcal /(kg·d)[7]。有關研究表明,早產兒母乳雖然在泌乳前2周蛋白質和能量含量相對較高,但蛋白質含量也只能達到1.8～2.4 g/100 mL,能量只能達到67 kcal/100 mL左右,并隨著泌乳時間的延長而有所下降[8],單純母乳喂養(yǎng)無法達到所推薦的蛋白質和能量的攝入量,且在出生后第1周受極低出生體重兒液體供給的限制,其出生后1～2周蛋白質和能量的累計損失較多,在出院時容易發(fā)生宮外生長遲緩[9-10]。本研究結果表明,以強化母乳喂養(yǎng)為主的極低出生體重兒住院期間的體重、身長、頭圍增長速率與以早產配方奶喂養(yǎng)為主的極低出生體重兒相仿,都達到了胎兒宮內的生長速率[15～20 g/(kg·d) ],滿足了極低出生體重兒追趕生長的需求,此與高琦等[4]的研究結果一致。其原因是每100 mL標準強化后的母乳,蛋白質可達2.5～3.0 g、能量可達80～85 kcal,從而達到了早產兒配方奶的蛋白質含量和能量密度。本研究結果表明,強化母乳喂養(yǎng)可以降低極低出生體重兒出生后蛋白質和能量的累計損失,有助于極低出生體重兒的生長發(fā)育,降低宮外生長遲緩的發(fā)生率。

3.3 強化母乳喂養(yǎng)可以降低喂養(yǎng)不耐受和壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率

極低出生體重兒胃腸道發(fā)育不健全,胃腸蠕動差,胃酸分泌少,消化酶活性低,激素分泌不足,容易出現喂養(yǎng)不耐受。部分研究者提出,母乳強化劑的使用可以使母乳的滲透壓增加,容易誘發(fā)壞死性小腸結腸炎。本研究結果顯示,強化母乳喂養(yǎng)為主的極低出生體重兒的喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎發(fā)生率較低,這表明強化母乳喂養(yǎng)更適用于極低出生體重兒不健全的胃腸道。其原因主要有以下幾個方面:①與配方奶不同,以乳清蛋白為主要蛋白的母乳,有利于腸道的消化吸收,增加胃排空。②母乳中的核苷酸、寡糖、細胞因子等生物活性物質,促進腸道內益生菌的定植,能夠刺激極低出生體重兒胃腸功能成熟。③母乳含有能夠對極低出生體重兒起保護作用的微生物因子和抗炎因子,對胃腸道有益[11]。④母乳強化劑的使用按照要求現配現用,母乳滲透壓變化出現在母乳強化劑加入后的2 h內,現配的強化母乳滲透壓在400 mOsm/L以下,不會對胃腸道造成不良預后[12]。

3.4 強化母乳喂養(yǎng)可以降低院內感染的發(fā)生率

極低出生體重兒營養(yǎng)儲備少、胃腸道不成熟、并發(fā)癥多,是院內感染的高危人群,也是其預后不良和死亡的重要原因[13]。本研究結果表明,強化母乳喂養(yǎng)量的增加能夠使院內感染的發(fā)生率下降。其原因考慮為:母乳中富含抗微生物因子(乳鐵蛋白、益生菌、低聚糖)、細胞因子、生長因子和免疫因子等,不僅能夠為極低出生體重兒提供保護,還能夠促進其免疫功能的發(fā)育,且保護作用與母乳喂養(yǎng)量有關[14]。

4 結語

強化母乳喂養(yǎng)為主與早產兒配方奶喂養(yǎng)為主的極低出生體重兒,生長速率相仿,都可以達到胎兒在宮內的生長速率,滿足了出生后追趕生長的營養(yǎng)需求。強化母乳喂養(yǎng)可以降低極低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎、院內感染的發(fā)生率,因此,在臨床上應當積極推行強化母乳喂養(yǎng)。但是,本研究也存在著樣本量較小、研究時間較短等不足,尚未對極低出生體重兒遠期生長發(fā)育和并發(fā)癥等情況進行比較。在后續(xù)研究中,我們將增加樣本量和延長研究時間,以進一步探討強化母乳為主的喂養(yǎng)方式對極低出生體重兒遠期生長發(fā)育和代謝綜合征等方面的影響,為其在臨床推廣應用提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明應玲靜:研究設計、數據整理、論文撰寫;曹秀娟:數據整理、統(tǒng)計分析;戴玉璇:研究指導、論文修改