李 珍, 李文霞, 區(qū)島良, 黎珊珊, 吳 飛, 張 梅, 謝桃梅, 謝雪花, 王永研

(海南省儋州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科, 海南 儋州 571700)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一,患者足部創(chuàng)面遷延難愈,嚴(yán)重影響日常生活,DFU患者可導(dǎo)致90%的非創(chuàng)傷性截肢[1-2]。目前DFU主要治療方法是手術(shù)清創(chuàng)、術(shù)后外敷藥膏換藥。藻酸鈣敷料屬于濕性敷料,可為創(chuàng)面提供潮濕環(huán)境,利于傷口愈合,且具有良好止血功能,臨床應(yīng)用廣泛,但藻酸鈣敷料易損傷新生肉芽組織[3]。已有研究證實(shí)負(fù)壓療法能快速減輕組織水腫,使局部循環(huán)得到改善,加快肉芽組織生長(zhǎng),加速創(chuàng)面愈合[4]。DFU歸屬于中醫(yī)“消渴”“脫疽”,治療原則為提毒祛腐、活血化瘀,生肌玉紅膏出自《外科正宗》其有解毒祛腐、斂瘡生肌功效,是臨床常用中藥方,治療難治性創(chuàng)面療效顯著,且已有研究表明生肌玉紅膏聯(lián)合常規(guī)治療可抑制糖尿病足患者炎癥反應(yīng),改善患足局部癥狀,安全性較高[5]。miRNAs異常表達(dá)與DFU愈合密切相關(guān),miR-155是其家族重要成員,參與腫瘤病理過(guò)程和炎性反應(yīng),而Th1/Th2免疫失衡會(huì)造成機(jī)體炎癥反應(yīng)紊亂,延遲DFU愈合[6]。目前生肌玉紅膏聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面療法治療DFU相關(guān)研究較少,故本研究分析生肌玉紅膏聯(lián)合負(fù)壓療法對(duì)DFU患者血清Th1/Th2細(xì)胞因子及miR-155表達(dá)的影響,探討其可能起效作用途徑,為臨床用藥提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入我院于2021年6月至2022年1月收治的146例糖尿病足(DFU)患者為研究對(duì)象,Excel電腦隨機(jī)法簡(jiǎn)單隨機(jī)將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組,各73例。患者均給予常規(guī)清創(chuàng)和基礎(chǔ)治療,均采取負(fù)壓創(chuàng)面療法,對(duì)照組患者給予藻酸鈣敷料進(jìn)行治療,聯(lián)合組患者給予減味生肌玉紅膏進(jìn)行治療,總療程均為8周。兩組間一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究患者及家屬均知情同意。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病足診斷符合2019年《中國(guó)糖尿病足防治指南》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者wagner分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);③患者的踝肱指數(shù)處于0.4～1.3范圍[8];④患者均接受超聲檢查,無(wú)下肢動(dòng)脈閉塞情況;⑤對(duì)本研究所用藥物無(wú)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn): ①存在嚴(yán)重的心腦血管及肝腎功能?chē)?yán)重受損患者;②患者存在潰瘍性病變或癌性潰瘍創(chuàng)面;③患者入組前曾接受過(guò)免疫抑制劑及其他可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物或治療;④處于妊娠期或哺乳期的女性患者;⑤患者臨床資料缺失。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:兩組患者均常規(guī)清創(chuàng)及基礎(chǔ)治療,根據(jù)患者病情給予抗凝、調(diào)脂抗感染、控制血糖等治療,并對(duì)患者足部潰瘍進(jìn)行局部清創(chuàng)處理,對(duì)有膿腔形成患者及時(shí)引流,若患者貧血、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不達(dá)標(biāo)給予營(yíng)養(yǎng)支持,炎癥控制后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)(廣州華一生物科技有限公司)進(jìn)行負(fù)壓吸引,將引流管接中心負(fù)壓,調(diào)節(jié)壓力在 150～300mmHg之間,療程為1周,并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用酸鈣敷料外敷干預(yù),將敷藥全部覆蓋創(chuàng)面,厚度3.5mm,外層用無(wú)菌紗布包扎,每?jī)商鞊Q藥1次,連續(xù)治療8周。聯(lián)合組負(fù)壓創(chuàng)面療法同對(duì)照組,并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用生肌玉紅膏外敷,敷藥量覆蓋全部創(chuàng)面,厚度達(dá)3.5mm,外層用醫(yī)用無(wú)菌紗布包扎,每?jī)商鞊Q藥1次,連續(xù)治療8周。

1.3觀察指標(biāo):①療效評(píng)估:以足部潰瘍的創(chuàng)面完全愈合且患者的臨床癥狀均消失為治愈標(biāo)準(zhǔn);以足部創(chuàng)面愈合超過(guò)60%,臨床癥狀改善明顯為顯效標(biāo)準(zhǔn);以臨床癥狀有好轉(zhuǎn),創(chuàng)面愈合面積高于50%為有效;以患者臨床癥狀無(wú)緩解,愈合面積低于50%視為治療無(wú)效;總有效為顯效例數(shù)和有效例數(shù)之和;②應(yīng)用RNA分離試劑盒(北京康潤(rùn)誠(chéng)業(yè)生物科技有限公司)從血清中提取RNA,檢測(cè)其濃度,用熒光定量PCR法檢測(cè)患者治療前及治療1周、2周、4周和8周時(shí)的DFU肉芽組織中miR-155 相對(duì)表達(dá)量;采用組織剪留取創(chuàng)面中央部分肉芽組織,采用熒光定量PCR(Fluorescence quantitative PCR,qRT-PCR)法測(cè)定DFU肉芽組織中miR-155 相對(duì)表達(dá)量,相關(guān)引物由上海生工生物工程有限公司提供。③檢測(cè)患者治療前及治療后的血清Th1和Th2相關(guān)的細(xì)胞因子的水平:Th1相關(guān)細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、白細(xì)胞介素-2(Interleukin-2,IL-2);Th2相關(guān)細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素-4(Interleukin-4,IL-4)、白細(xì)胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)、白細(xì)胞介素-5(Interleukin-5,IL-5);采集患者空腹血6mL,離心分離血清血漿和冷藏待測(cè)處理,進(jìn)行批量檢測(cè)。通過(guò)羅氏cobas全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清細(xì)胞因子TNF-α、IL-2、IFN-γ 、IL-4、IL-5、IL-10 水平。④對(duì)治療前、治療8周后的血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)進(jìn)行記錄:采集空腹血8mL,常規(guī)離心分離血清血漿和冷藏待測(cè)處理,進(jìn)行批量檢測(cè)。采用羅氏cobas全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)變化情況。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)進(jìn)行檢測(cè),由同一檢驗(yàn)科醫(yī)師參照相關(guān)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較:對(duì)患者進(jìn)行8周治療,對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果見(jiàn)表2:觀察組患者的治療有效率(91.78%,67/73例)高于對(duì)照組(79.45%,58/73例),組間具有差異(P<0.05)。

表2 兩組患者治療效果比較n(%)

2.2兩組治療前后miR-155相對(duì)表達(dá)量比較:治療方法、時(shí)間及二者的交互作用對(duì)miR-155相對(duì)表達(dá)量的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著時(shí)間的推移,兩組患者的miR-155相對(duì)表達(dá)量均降低,且與對(duì)照組患者相比,觀察組患者的降低趨勢(shì)更明顯。見(jiàn)表3 。

表3 兩組治療前后miR-155相對(duì)表達(dá)量比較

2.3兩組治療前后Th1和Th2相關(guān)因子水平比較:兩組患者在治療前Th1/Th2相關(guān)細(xì)胞因子處于相同水平,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)過(guò)治療,8周后患者的各項(xiàng)因子水平顯著改善,TNF-α、IL-2、IFN-γ均降低,IL-4、IL-5、IL-10均升高,且與對(duì)照組相比,觀察組患者治療前后差值更大(P<0.05)。見(jiàn)表4 、表5。

表4 兩組治療前后Th1相關(guān)因子水平比較

表5 兩組治療前后Th2相關(guān)因子水平比較

2.4兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較:治療前兩組的WBC、RBC、PLT水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);經(jīng)過(guò)治療,患者的WBC水平顯著降低,且觀察組治療前后差值大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但治療前和治療后兩組RBC、PLT水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較

2.5兩組治療前后肝腎功能比較:治療前及治療后兩組肝腎功能指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表7。

表7 兩組治療前后肝腎功能比較

3 討 論

DFU是由于下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常改變及血管不同程度病變導(dǎo)致足部感染、潰瘍并有深層組織破壞,嚴(yán)重者可發(fā)展至壞疽、截肢甚至死亡,是導(dǎo)致社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。藻酸鈣敷料可吸收創(chuàng)面滲出物,維持創(chuàng)面清潔,促進(jìn)上皮組織形成,但治療效果并不滿(mǎn)意。負(fù)壓療法能及時(shí)排除污物和細(xì)菌,吸除瘀滯液體,減輕水腫,使毒素和代謝產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的損傷減少,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。目前,應(yīng)用中西醫(yī)內(nèi)外結(jié)合方案治療DFU的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,外治形成“清創(chuàng)、去腐生肌、爬皮”的序貫治療特色。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,脫疽多由外邪侵襲、阻絡(luò)傷筋,嗜食肥甘厚膩、房勞過(guò)度耗傷氣陰,肢端失于濡養(yǎng)而發(fā),病機(jī)為寒、濕、熱、瘀以及氣血虧虛導(dǎo)致的本虛標(biāo)實(shí)之證[10]。最早《黃帝內(nèi)經(jīng)·癰疽》中載“寒氣化為熱,熱盛則肉腐,肉腐則為膿……臟傷故死矣”。隋代巢元方《諸病源候論》中載“消渴者久不治則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,變發(fā)癰疽”,為治療DFU奠定了基礎(chǔ)。生肌玉紅膏始于《外科正宗》,可止痛消炎、清熱解毒、去腐生肌,方中當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血而生肌肉,紫草涼血活血、活血解毒,白芷祛風(fēng)止痛消腫排膿,血竭活血止痛、生肌斂創(chuàng),甘草與當(dāng)歸相須為用,解瘡破潰,佐以輕粉、白蠟、麻油等,具有活血化瘀、解毒鎮(zhèn)痛、潤(rùn)膚生肌功效。

miRNAs可致細(xì)胞增殖、分化、凋亡及病毒感染,已有研究表明其能在多種疾病進(jìn)展中起調(diào)節(jié)作用[11]。研究表明miRNA 可調(diào)節(jié)并控制DFU愈合機(jī)制作為治療靶點(diǎn),并能通過(guò)外泌體、鎖核酸等使對(duì)應(yīng)的miRNA激活,DFU創(chuàng)面組織細(xì)胞發(fā)生變化,迅速使DFU愈合,為DFU患者治療提供新解決方法[12]。miR-155是miRNAs家族重要成員,參與機(jī)體免疫細(xì)胞的生物過(guò)程,通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞功能影響皮膚創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示兩組患者的miR-155相對(duì)表達(dá)量均降低,且觀察組更低,同時(shí)觀察組治療有效率高于對(duì)照組,說(shuō)明生肌玉紅膏外敷聯(lián)合負(fù)壓療法能調(diào)節(jié)創(chuàng)面肉芽組織中miR-155表達(dá),提高療效。負(fù)壓療法可控制皮膚創(chuàng)面較低量負(fù)壓,通過(guò)藥膏及引流管將負(fù)壓有效作用在潰瘍創(chuàng)面上,起到促進(jìn)愈合效果。同時(shí),創(chuàng)面應(yīng)用生物膜封閉,降低感染發(fā)生率,從而提高療效。生肌玉紅膏主要藥物為當(dāng)歸和紫草,當(dāng)歸揮發(fā)油能有效使促炎因子與炎癥介質(zhì)分泌抑制,清除自由基增強(qiáng)免疫,紫草中含有呋喃氫醌衍生物,可通過(guò)下調(diào)突變急性髓系白血病細(xì)胞的miR-155表達(dá),抑制真菌、部分革蘭氏陽(yáng)性菌等,從而達(dá)到抗炎和抗菌的作用。

研究表明DFU患者會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)紊亂現(xiàn)象,造成機(jī)體Th1/Th2免疫失衡[13]。Th1細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)病原體發(fā)揮防御作用,與炎癥反應(yīng)、組織損傷有密切關(guān)系。Th2具有抗炎作用,IL-4能抑制IFN-γ對(duì)巨噬細(xì)胞活化作用,IL-10可抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)治療8周后兩組TNF-α、IL-2、IFN-γ、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White blood cell count,WBC)均降低,且觀察組更低,IL-4、IL-5、IL-10均升高,且觀察組更高,提示生肌玉紅膏外敷聯(lián)合負(fù)壓療法可降低機(jī)體炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)炎癥因子,降低WBC。分析原因?yàn)樨?fù)壓療法可使血流加速,改善局部微循環(huán),避免了炎性細(xì)胞釋放及入侵,而生肌玉紅膏中紫草、血竭等中藥方可以調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞分化,降低炎癥反應(yīng),這是其治療DFU的重要機(jī)制之一。本研究對(duì)兩組的肝腎功能進(jìn)行了客觀分析,兩組治療后肝腎功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明生肌玉紅膏不會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)并對(duì)肝腎功能造成損害,安全性較好,值得臨床進(jìn)一步推廣。

綜上所述,生肌玉紅膏聯(lián)合負(fù)壓療法治療DFU患者療效顯著,可使患者炎癥反應(yīng)大幅度降低,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)加速,改善足部血流,加快創(chuàng)面愈合,臨床總體療效提高,且安全性較好,值得臨床推廣使用。