陳小燕, 朱李霞, 黨 輝, 李 微

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 整形外科, 陜西 西安 710032)

痤瘡是一種多見于青春期人群的慢性炎癥性面部皮膚病,其發(fā)病機制較為復雜,涉及毛囊皮脂腺導管口出現(xiàn)異常角化、毛囊皮脂腺可見痤瘡丙酸桿菌定植、炎癥反應、皮脂腺功能亢以及遺傳因素等,且具備損容性,尤其是重度痤瘡會遺留炎癥后紅斑、毛細血管擴張等問題,嚴重影響患者的正常工作、生活和人際社交[1]。痤瘡常見于青中年群體,據(jù)悉,青春期人群出現(xiàn)痤瘡概率最高可達85%左右[2]。目前,臨床針對痤瘡的治療涉及口服藥物、外敷藥物及光電治療等手段,其中M22-ResurFx非剝脫點陣激光應用于臨床治療安全、有效,其是應用特定波長(1565nm),能促使非剝脫點陣激光深層穿透至真皮中深部,并以點陣狀形式分布于真皮處形成加熱柱以傳遞能量,不僅能有效修復受損組織,還能實現(xiàn)保留角質(zhì)層,達到改善痤瘡、消退紅斑及撫平凹陷性瘢痕的治療目的[3]。異維A酸是治療中重度痤瘡的一線藥物,其能對皮脂腺脂質(zhì)分泌異常起到調(diào)節(jié)作用,達到抗角化和糾正毛囊厭氧環(huán)境的作用,繼而能對痤瘡丙酸酐定植起到抑制作用,發(fā)揮顯著抗炎、預防瘢痕的效果[4]。本文研究探討將異維A酸結(jié)合M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療治療本院重度痤瘡患者的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果進行報道。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年10月至2022年10月期間在本院整形外科門診就診的重度痤瘡患者104例作為本次研究對象。納入標準:納入符合痤瘡診斷標準[5],可見面部、背部等皮膚有粉刺、丘疹/膿包,伴有或不伴有結(jié)節(jié)、囊腫或瘺管,伴或不伴有炎癥或疤痕,經(jīng)實驗室檢測為痤瘡丙酸桿菌致病者;經(jīng)Pillsbury痤瘡國際改良分類法評估,納入Ⅳ級者;年齡在18～35歲者;無其他皮膚疾病者;飲食作息規(guī)律健康,身體機能良好者;臨床資料完整,具備良好治療依從性,能完成本次研究和隨訪觀察者。排除標準:壞死性痤瘡者;經(jīng)判斷[可見面部、胸部、頸后和背部等處皮損,并累及肩部、上臂及臀部,皮損呈多形性(如大量黑頭粉刺、結(jié)節(jié)、膿腫、膿皰、囊腫及丘疹等皮損表現(xiàn),且病情頑固,持續(xù)多年,治療以抗生素為主)]屬于聚合性痤瘡者;因化學物質(zhì)、濫用藥物等原因造成痤瘡者;瘢痕體質(zhì)者;患區(qū)皮膚存在感染、潰爛者;經(jīng)詢問病史或檢查存在如冠心病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病者;經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在凝血功能障礙者;對異維A酸治療存在禁忌癥,如對維生素A等任何成分過敏、備孕階段、肝腎功能不全等;對M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療存在禁忌癥,如瘢痕體質(zhì)、出血性疾病、患區(qū)皮膚炎癥或過敏、對激光耐受性不良等;既往6個月內(nèi)接受光子嫩膚、面部激光、磨削及填充等治療者;可見重要臟器如心臟、肝臟以及腎臟等單一或合并出現(xiàn)器質(zhì)性病變者;經(jīng)詢問病史或評估存在精神系統(tǒng)疾病或認知功能障礙者;處于妊娠階段或哺乳階段女性者。本研究采取前瞻性、隨機、對照研究,治療方案經(jīng)倫理學論證,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查、批準并通過,入組受試對象均基于知曉本次研究目的及可能存在的不良反應情況下,自愿簽訂知情同意書。104例病例入組后,生產(chǎn)104個隨機數(shù)字(編號為0～104號),在 使用ranuni函數(shù)對每位受試者生出0～1的隨機數(shù)字,再利用proc sort將以上120號隨機數(shù)字進行排序,設(shè)置平行分組比例為1∶1,以上入組病例隨機分為對照組和觀察組,每組52例。其中觀察組男27例、女25例,年齡在20～35(25.36±4.26)歲,病程在6個月至6年(3.15±0.89)年;對照組男28例、女24例,年齡在18～35(25.15±4.15)歲,病程在8個月至6年(3.21±0.85)年。兩組受試病例的基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1對照組給予M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療:選擇非剝脫點陣激光手具,其手具特定波長為1565nm,設(shè)置能量為60mJ,點陣密度設(shè)置為150 spots/cm2,先對患者痤瘡皮損處選擇同皮損一致小大的光斑,再對全面部治療時采取正方形光板,將點陣密度設(shè)置為200 spots/cm2,治療能量在50～55 mJ范圍內(nèi),確保在激光治療過程中光斑不能重疊,以治療部位出現(xiàn)紅斑及風團為終點反應,每間隔30d接受治療1次激光治療,共治療4次。

1.2.2觀察組在對照組激光治療基礎(chǔ)上加予異維A酸治療:異維A酸軟膠囊(商品名:泰爾絲,國藥準字H10930210,產(chǎn)自上海信誼延安藥業(yè)有限公司)藥物劑量為0.5～1mg·kg-1·d-1,連續(xù)治療5個月。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效評估:依照文獻[6]對痤瘡的療效判定標準,依照受試者的皮損消退率和皮損質(zhì)地、顏色、分布、數(shù)量等癥狀體征進行療效評估,共分為4個等級,即治愈:可見皮膚皮損消退率超過95%,皮損癥狀體征基本消失,未出現(xiàn)新的痤瘡,僅可見粒性大小隱性瘢痕或少許色素沉著斑;顯效:可見皮膚皮損消退率在71～95%,上述皮損癥狀體征有明顯改善,未見新發(fā)皮損;有效:可見皮膚皮損消退率在50～70%,上述皮損癥狀體征有一定減輕;無效:可見皮膚皮損消退率不足50%,皮損癥狀體征并未發(fā)現(xiàn)改善甚至出現(xiàn)加重傾向,在療程結(jié)束后可見新發(fā)皮損。記錄兩組治療5個月后的臨床療效及總有效率?？傆行Р±?治愈病例+顯效病例+有效率病例。

1.3.2乳酸刺痛試驗:選擇在治療前及治療5個月后,對兩組受試對象進行乳酸刺痛試驗,室溫下,選擇右側(cè)面頰和鼻唇溝處,將10%乳酸適量涂抹以上部位,在2.5min和5.0min時詢問受測者的自覺癥狀,當受試者自感無刺痛感,記為0分;當自覺輕度刺痛,記為1分;當自覺中度刺痛;記為2分,當自覺重度刺痛,記為3分。記錄兩組不同時間點的乳酸刺痛試驗評分。

1.3.3皮膚生理指標檢測:應用VISIA數(shù)字皮膚分析儀(產(chǎn)自美國CANFlELD公司)評估兩組患者面容皮膚健康狀況,囑所有患者均清潔面部后進入攝影室內(nèi)(室溫在24℃左右,濕度在40%～50%,確保室內(nèi)光線相對恒定),拍攝受測者面部及雙側(cè)45度斜位照片,評測內(nèi)容共涉及紅色區(qū)、紫質(zhì)、皺紋、斑點、紋理共5項,分值越高,表示皮膚狀態(tài)越差。兩組受測患者的檢測時間為治療前及治療5個月后。

1.3.4創(chuàng)面基底組織中生化指標含量:樣本采集時間為治療前及治療5個月后,選用環(huán)鉆對準創(chuàng)面基底部組織進行適量樣本采集,并由液氮速凍后將其放置于-20℃冰柜。定量加入磷酸鹽緩沖液(Phosphate buffer solution,PBS)后,充分攪勻樣本,離心后將沉淀去除,保留上清液作為樣品母液,選擇免疫吸附測定(Enzyme-Linked Immunosorbnent Assay,ELISA)試劑盒測定血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growthfactor,VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor β1,TGFβ1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β激活激酶(TGF-βactivated kinase,TAK)的含量。

1.3.5不良反應:定期檢查患者的肝功能及血脂情況,觀察并統(tǒng)計兩組受測病人在治療過程中出現(xiàn)的不良反應,如皮膚腫脹、面部結(jié)痂、面部紅斑、面部瘙癢、水皰、色素沉淀、出現(xiàn)瘢痕增生、肝功能異常及血脂異常等。

1.3.6復發(fā)情況:療程結(jié)束后,對兩組受試患者采取隨訪觀察,隨訪觀察時間為3個月,并以門診復診、電話及微信隨訪詢問患者在隨訪期間的復發(fā)病例,并記錄復發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床美容效果對比 觀察組的臨床療效分級優(yōu)于對照組(P<0.05),觀察組的總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比n(%)

2.2兩組患者治療前后的乳酸刺痛試驗結(jié)果和皮膚VISIA評分對比:治療前,兩組乳酸刺痛試驗結(jié)果評分和皮膚VISIA各項評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療5個月后,兩組乳酸刺痛試驗結(jié)果評分高于治療前(P<0.05),兩組關(guān)于紅色區(qū)、紫質(zhì)、斑點、紋理及毛孔共5項VISIA評分低于治療前(P<0.05),其中觀察組上述指標差值大于對照組(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者治療前后的乳酸刺痛試驗結(jié)果對比

表3 兩組患者治療前后和皮膚VISIA評分對比

2.3兩組創(chuàng)面基底組織中VEGF、TGF-β1、TAK含量對比:治療前,兩組創(chuàng)面基底組織中VEGF、TGF-β1、TAK含量對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組治療后上述指標則有明顯降低(P<0.05),其中觀察組差值大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面基底組織中VEGF TGF-β1 TAK含量對比

2.4兩組治療不良反應發(fā)生情況和復發(fā)情況對比:兩組治療期間不良反應總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),其中觀察組的復發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療后的不良反應發(fā)生情況和復發(fā)情況對比 n(%)

3 討 論

M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療可通過皮脂腺熱作用以及殺菌作用,以達到改善痤瘡的治療目的。選用波長為1565nm的點陣激光,在皮膚組織上形成非剝脫凝固孔,孔直徑在110 μm左右,激光可直達真皮中度約1000 μm,局部皮膚熱損傷區(qū)域?qū)儆谖⒅委焻^(qū)(microscopic treatment zones,MTZs),可形成直徑大約110 μm的非剝脫凝固孔,并不會對周圍組織造成損傷,僅在MTZs區(qū)域皮脂腺組織發(fā)揮凝固性壞死反應,達到根源上抑制痤瘡產(chǎn)生的治療目的[6]。M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療后能短時間對上皮組織起到修復作用,并能最大程度減少術(shù)后感染等一系列不良反應,不良反應輕,且可見皮膚局部輕度紅腫、灼熱,術(shù)后2～3d可逐漸恢復正常,患者的耐受性良好,對此治療的接納度高。異維A酸是一種由環(huán)狀終末基團、多烯側(cè)鏈構(gòu)成的類似于維生素A的化合物,可在痤瘡發(fā)生、發(fā)展的多個環(huán)節(jié)發(fā)揮生物學效應,不僅可通過對表皮細胞增殖、分化進行調(diào)控,以對皮脂腺的活性和皮脂腺異常分泌產(chǎn)生抑制作用,進而有效調(diào)節(jié)皮脂腺分泌功能,改善重度痤瘡,將皮膚恢復至正常狀態(tài);而且還能對炎性因子水平異常表達起到抑制作用,以改善痤瘡炎癥,達到治療痤瘡的目的[7]。陳玲等[8]報道稱,采用異維A酸治療重度痤瘡患者能有效調(diào)節(jié)皮脂腺分泌功能和異常分泌狀態(tài),對皮膚新陳代謝起到明顯促進作用,從而改善皮膚外觀美觀度。本研究采用異維A酸結(jié)合M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療我院重度痤瘡患者4個月后,其臨床總有效率可達96.15%,明顯高于單一M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療的80.77%,王莉等[9]報道與本文結(jié)果相仿。

其次,本研究加予異維A酸治療后,重度痤瘡患者的乳酸刺痛試驗評分雖升高,但較單一M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療更低,且VISIA皮膚數(shù)字儀檢測結(jié)果中關(guān)于紅色區(qū)、紫質(zhì)、斑點、紋理及毛孔共5項評分均有明顯降低,以上指標改善效果均優(yōu)于單一M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療,究其原因可能在于,M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療還可治療痤瘡炎癥后紅色區(qū)、紫質(zhì)等癥狀,通過特定波長1565nm,能穿透皮膚中深部組織,并在真皮組織中形成加熱柱,以點陣狀分布形式對皮膚產(chǎn)生光化學反應,在保留角質(zhì)層完整性的同時,能對MTZ中部分多余增生的血管起到非特異性退熱作用,消退痤瘡受損部位的紅色區(qū)域,并通過對皮膚組織產(chǎn)生一定刺激,誘導其啟動創(chuàng)傷修復機制,進而促使纖維細胞合成膠原量增加,能對真皮組織起到重塑效果,進而撫平凹陷性瘢痕,改善皮膚粗糙度,促使皮膚紋理細膩,毛孔變小。輔助應用異維A酸能有效抑制痤瘡丙酸桿菌的定植、增殖,并能調(diào)節(jié)皮脂腺功能,糾正皮脂腺異常分泌狀態(tài),促進油脂分解和平衡,改善皮膚新城代謝,穩(wěn)定皮膚屏障;同時能對局部皮脂腺活性起到抑制作用,調(diào)節(jié)非特異性免疫應答反應,以起到局部抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用,從而改善皮損、紅斑、紫質(zhì)等癥狀;此外,異維A酸能刺激膠原產(chǎn)生,對血管新生、老化細胞脫落均有刺激作用,能改善凹陷性瘢痕,促進皮膚新生,減輕皮膚粗糙度、毛孔粗大。以上兩種治療方案結(jié)合使用能發(fā)揮協(xié)同作用,能從多個環(huán)節(jié)改善皮膚生理指標,療效明確。

在痤瘡愈合過程中,一旦創(chuàng)面細胞Ⅰ型、Ⅲ型膠原合成量過多,會造成創(chuàng)面再次出現(xiàn)瘢痕愈合情況,故抑制創(chuàng)面膠原過量生成,對痤瘡皮損愈合至正常皮膚狀態(tài)有至關(guān)重要的影響。有學者研究稱,在細胞增殖、分化過程中,以及細胞外基質(zhì)合成的調(diào)節(jié)過程中,TGF-β1均有參與,TGF-β1對TAK有活化作用,可促進膠原的合成,是促進瘢痕形成的主要細胞因子。在良性瘢痕形成機制過程中,VEGF可參與病理性血管的形成過程中,是瘢痕組織形成的重要特征[10]。故臨床檢測創(chuàng)面基底組織中VEGF、TGF-β1、TAK指標含量,可能是監(jiān)測瘢痕形成的客觀生化指標。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用異維A酸結(jié)合M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療后,重度痤瘡患者的創(chuàng)面基底組織中VEGF、TGF-β1、TAK表達水平受到明顯抑制作用,且抑制效果優(yōu)于一旦M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療,提示本研究聯(lián)合治療方案能對重度痤瘡后瘢痕形成起到抑制作用。

最后,本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),上述聯(lián)合治療方案的不良反應總發(fā)生率為15.38%,雖與單一M22-ResurFx非剝脫點陣激光的17.31%差異不大,且進一步對比兩組隨訪3個月后的復發(fā)率發(fā)現(xiàn),上述聯(lián)合治療方案的復發(fā)率低于單一M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療,提示加予異維A酸并未顯著增加不良反應,且能減低患者治療后的復發(fā)率,提示本品使用安全性較佳,能降低復發(fā)風險。

綜上所述,異維A酸結(jié)合M22-ResurFx非剝脫點陣激光治療重度痤瘡的療效確切,不僅能對皮膚屏障功能起到修復和保護的作用,降低對局部皮膚對外界的敏感性,而且能有效改善皮膚生理指標,同時能對創(chuàng)面基底組織中VEGF、TGF-β1、TAK含量起到抑制作用,以改善痤瘡瘢痕再生,治療期間并未明顯增加不良反應,安全性良好,復發(fā)率低,在臨床皮膚科領(lǐng)域應用價值明確。