熊廣華，簡(jiǎn)維雄，胡志希*

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

中醫(yī)腹診是具有強(qiáng)大生命力的特色診斷方法，是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分。其歷史悠久、內(nèi)容豐富，客觀性強(qiáng)、臨床實(shí)用性大，可廣泛應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科、婦科和兒科，尤其對(duì)脾胃系統(tǒng)病變、肝膽系統(tǒng)病變、腎與膀胱系統(tǒng)病變的診察，具有良好的針對(duì)性。誠(chéng)如近代傷寒大家劉渡舟所言：“腹診之法，是診疾審病、辨證論治之首要，臨床療病所必需者也?！惫P者對(duì)中醫(yī)腹診進(jìn)行系統(tǒng)梳理，以期為腹診的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)與借鑒。

1 腹診的概念與源流

中醫(yī)腹診是指診察人體腹部（含胸腹結(jié)合處）的病變征象，以判斷內(nèi)在臟腑、經(jīng)脈、氣血津液的病理變化，從而指導(dǎo)臨床治療的一種中醫(yī)特色診斷方法[1]。腹診通過(guò)局部的生理病理信息來(lái)診斷疾病，是生物全息論在中醫(yī)臨床上的具體應(yīng)用。 腹診有廣義與狹義之分：廣義腹診指望、聞、問(wèn)、切四診在腹部（含胸腹結(jié)合處）的綜合運(yùn)用[2]；狹義腹診指對(duì)腹部（含胸腹結(jié)合處）進(jìn)行切按診察[3]，屬切診內(nèi)容之一。 本文主要介紹廣義腹診。

腹診之術(shù)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中有19 篇與腹診相關(guān)的精辟論述[4]，內(nèi)容翔實(shí)豐富，為中醫(yī)腹診的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，對(duì)后世醫(yī)家有較大的啟發(fā)意義。 其函載于《難經(jīng)》[5]，書(shū)中有4 篇涉及腹部?jī)?nèi)容，包括診察動(dòng)氣、定腹部五臟分區(qū)及積聚的鑒別三個(gè)方面，開(kāi)創(chuàng)了“難經(jīng)派”腹診。 發(fā)展于張仲景，《傷寒論》397 條原文中有114 條涉及腹診，占全書(shū)條目1/4 以上，《金匱要略》22 篇中重點(diǎn)論述腹證的有10 余篇[6]，內(nèi)容十分豐富，腹診是仲景學(xué)術(shù)思想不可分割的重要組成部分，開(kāi)辟了腹診證治先河，創(chuàng)立了“傷寒派”腹診，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床有重要指導(dǎo)意義。 完善于后世醫(yī)家，尤其是迨清代俞根初《通俗傷寒論》的問(wèn)世，在一定程度上掀起了中醫(yī)腹診研究高潮。 近現(xiàn)代時(shí)期，1956 年中醫(yī)藥高等院校的建立，腹診被寫(xiě)入《中醫(yī)診斷學(xué)》教材，以切診內(nèi)容之一而被普及。 二十世紀(jì)八九十年代，北京中醫(yī)藥大學(xué)以王琦院士為代表組成相關(guān)研究團(tuán)隊(duì)，對(duì)腹診的理論淵源、臨床發(fā)展及現(xiàn)代化應(yīng)用等多方面內(nèi)容進(jìn)行了相對(duì)全面系統(tǒng)的研究，形成了現(xiàn)代中醫(yī)腹診的理論體系，推動(dòng)了腹診的現(xiàn)代化發(fā)展。

2 腹診內(nèi)容與常見(jiàn)腹證

2.1 腹診內(nèi)容

腹診的內(nèi)容，依據(jù)不同的分類(lèi)方法，有不用的側(cè)重點(diǎn)。 主要分為兩大類(lèi)，一是根據(jù)診察部位的差異，其內(nèi)容包括基本腹診、臍診、虛里診及腹部穴位診四個(gè)方面[7]。 其中，基本腹診是指對(duì)腹部整體的形態(tài)、色澤、溫度、緊張度以及是否有脹滿、疼痛、痞硬、急結(jié)等征象的診察，是腹診內(nèi)容的主體部分，收集的信息比較全面；臍診是對(duì)臍的形態(tài)、臍周動(dòng)氣的診察；虛里診是指對(duì)虛里的位置、搏動(dòng)、色澤、音量、至數(shù)等方面的診察；腹部穴位診是指對(duì)腹部（含胸腹結(jié)合處）特定穴位的診察，是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)在腹診中的具體應(yīng)用。 二是根據(jù)診察方法之不同，其內(nèi)容包括腹部的望、聞、問(wèn)、切四大診法[8]。 其中，望診包括觀察腹部之色是否光亮、腹部之形是否膨隆或凹陷、肚臍之形是否深而緊或淺而松等；聞診包括有無(wú)振水音、腸鳴音是否正常、有無(wú)異常聲音及特殊氣味等；問(wèn)診包括詢問(wèn)患者腹部的主觀寒熱、疼痛、脹滿等感覺(jué)及切按腹相應(yīng)部位的反應(yīng)等；切診包括觸、摸、按、叩四法，輕觸以感知腹部皮膚的溫度、濕度、松緊度、軟硬度，中摸以感知腹力的強(qiáng)弱、腹直肌的緊張度、血脈的搏動(dòng)感、包塊的有無(wú)等，重按以感知腹部的深層次抵抗感、壓痛的有無(wú)等，叩擊以感知脅肋有無(wú)放射性疼痛感，腹部有無(wú)鼓音、濁音或振水音等。

2.2 常見(jiàn)的腹證

腹診所得的信息稱為腹證，包括腹部（含胸腹結(jié)合處）相關(guān)的癥狀和體征，但大多數(shù)以他覺(jué)的體征為主[9]，是看得見(jiàn)、摸得著的，具有很強(qiáng)的客觀性和可靠性，可作為中醫(yī)辨證的核心依據(jù)，對(duì)于指導(dǎo)臨床有重要意義。 常見(jiàn)的腹證有心下痞類(lèi)、胸脅苦滿、胃振水音、腹部動(dòng)悸、腹?jié)M、少腹硬滿、少腹拘急或弦急、少腹急結(jié)、少腹不仁、正中芯、瘀血痛點(diǎn)等。

2.2.1 心下痞類(lèi) 心下痞類(lèi)包括心下痞、心下痞滿、心下痞硬、心下痞堅(jiān)等。 其中，心下痞是基礎(chǔ)，指的是自覺(jué)心下區(qū)，即以劍突下端為頂點(diǎn)，連接兩側(cè)乳頭與季肋弓交叉兩點(diǎn)之線為一等邊三角形區(qū)域，有堵塞不適感；或體格檢查時(shí)，該區(qū)域輕按淺部柔軟，一如常人，而重按深部有力，但無(wú)明顯的抵抗感或壓痛感[10]。 心下痞滿是指在心下痞基礎(chǔ)上，伴有心下區(qū)膨滿之外形；心下痞硬是指在心下痞基礎(chǔ)上，伴有重按深部明顯的抵抗發(fā)硬感，但無(wú)壓痛；心下痞堅(jiān)則是心下痞硬之更甚者，達(dá)到如按壓木板一樣，稍用力即出現(xiàn)疼痛。心下痞類(lèi)的出現(xiàn)，多提示中焦氣機(jī)痞塞，或兼實(shí)邪停滯，是臨床運(yùn)用瀉心湯、人參劑的重要指征。

2.2.2 胸脅苦滿 胸脅苦滿證，在臨床甚為常見(jiàn)，指自覺(jué)脅部及脅下部有悶脹不適感。他覺(jué)時(shí)，醫(yī)者以食指、中指、無(wú)名指并列從其肋弓下水平插入肋弓內(nèi)，有明顯抵抗感，患者訴疼痛不適。具備自覺(jué)或他覺(jué)癥皆可診斷[10]。 此證的出現(xiàn)，多提示少陽(yáng)不和、肝膽氣機(jī)不暢，是少陽(yáng)病的典型腹證[11]，是臨床運(yùn)用柴胡劑的重要指征[12]。 其中，重度胸脅苦滿伴明顯心下痞硬、便秘傾向者，常用大柴胡湯；中重度胸脅苦滿伴口干、口苦、脈弦者，常用小柴胡湯；中度胸脅苦滿伴臍左壓痛明顯、手足偏涼者，常用四逆散；輕度胸脅苦滿伴上腹部腹直肌緊張者，常用柴胡桂枝湯；輕微胸脅苦滿伴上腹部動(dòng)悸、腹力偏弱者，常用柴胡桂枝干姜湯。

2.2.3 胃振水音 胃振水音指醫(yī)者以手掌觸摸患者心下，或三指沖擊此處，或頻按此處，稍用力即聽(tīng)到水聲，似摸暖水袋一樣的感覺(jué)[10]。 它的出現(xiàn)，主要提示胃中有水飲，是臨床運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯的重要指征[12]。

2.2.4 腹部動(dòng)悸 腹的動(dòng)悸感，是腹動(dòng)脈搏動(dòng)而顯現(xiàn)出來(lái)的一種跳動(dòng)[10]。 其中，自我感知者稱“悸”，他覺(jué)感知者稱“動(dòng)”（從腹部表面可見(jiàn)，或通過(guò)輕觸即可感知到）。就臨床意義而言，心下或臍上之動(dòng)悸，多提示中虛有水氣；臍下之動(dòng)悸，多提示腎虛、下焦元?dú)獠蛔恪?腹部動(dòng)悸多屬里寒證，桂枝是解決此類(lèi)里寒證的首選藥物，故腹動(dòng)緩慢可作為桂枝類(lèi)方劑使用的腹診依據(jù)[13]。

2.2.5 腹?jié)M 腹?jié)M之證，在當(dāng)今生活中十分常見(jiàn)，指自覺(jué)或他覺(jué)的以臍區(qū)為中心或全腹部的膨滿狀態(tài)[10]。若重按臍腹而抵抗感明顯，不喜按揉，持續(xù)發(fā)作者，多為實(shí)證，以胃腸積滯為主；若重按臍腹而抵抗力弱，喜按揉，時(shí)作時(shí)止者，多為虛證或虛中夾實(shí)證，以中焦虛弱為主。

2.2.6 少腹?jié)M或硬滿 在臨床中，下腹部的膨滿稱為少腹?jié)M，部分以自我主觀感覺(jué)為主，但更多的是一種客觀的異常體征。 若在少腹?jié)M基礎(chǔ)上，按壓下腹部，有明顯抵抗發(fā)硬感者，則稱為少腹硬滿。 少腹?jié)M一般提示下焦氣化不足，為下焦元?dú)馓澨摰谋憩F(xiàn)。少腹硬滿則提示下焦有實(shí)邪停滯，若伴小便不利者，多為下焦蓄水證；若小便利而伴神志異常者，多為下焦蓄血證。

2.2.7 少腹拘急或弦急 腹直肌觸之呈條狀拘攣者，稱為少腹拘急；若拘攣嚴(yán)重如弓弦狀者，則稱為少腹弦急。 一般出現(xiàn)少腹拘急或弦急者，其腹壁多較瘦薄，重按腹里有空虛感，多為下焦虛弱的反映。

2.2.8 少腹急結(jié) 少腹急結(jié)一般指左下腹對(duì)于擦過(guò)性壓力有急迫性疼痛感。 具體操作：囑患者伸直雙腿，醫(yī)者用手指輕觸其腹部皮膚，然后迅速?gòu)哪毰圆吝^(guò)樣移向左髂窩，患者會(huì)突然感到疼痛而屈膝。 這是一種特有的腹證，提示少腹有瘀血，女性患者多見(jiàn)，常用桃核承氣湯治療。

2.2.9 少腹不仁 少腹不仁指下腹部感覺(jué)減退，并按之皮薄有無(wú)力空虛感，猶如按壓棉花之樣。 在診察時(shí)會(huì)客觀地發(fā)現(xiàn)，從上腹移向下腹的過(guò)程中，下腹的腹力明顯較上腹低落。 它是腎虛、下焦元?dú)獠蛔愕牡湫捅憩F(xiàn)，常用金匱腎氣丸加減治療。

2.2.10 正中芯 正中芯是一種非常特殊的腹證，即在腹部前正中線上，從劍突下至恥骨聯(lián)合附近，可觸及如鉛筆芯樣棱感條索狀抵抗[10]。 有的出現(xiàn)在臍上，有的出現(xiàn)在臍下，還有的則貫通整個(gè)臍腹上下。它是身體處于長(zhǎng)期虛證的表現(xiàn)，臍上正中芯提示脾胃虛弱，可用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、人參湯之類(lèi)治療；臍下正中芯提示腎虛，是八味腎氣丸的腹證之一。

2.2.11 瘀血痛點(diǎn) 瘀血證在臨床十分常見(jiàn)，而其腹證的特點(diǎn)甚為典型。 瘀血痛點(diǎn)，以壓痛和抵抗的形式常出現(xiàn)在臍周（臍左右斜下兩至三橫指處，且左側(cè)更多見(jiàn)）、臍上水分穴附近、臍下石門(mén)穴附近、回盲部等，甚則能觸到條索狀物。 一般輕按即有輕微抵抗，若增大按壓力度，于按壓點(diǎn)的上方或下方會(huì)出現(xiàn)牽引樣疼痛，即放射狀壓痛，且疼痛性質(zhì)多為刺痛感。當(dāng)確認(rèn)有該腹證時(shí)，可考慮用活血化瘀類(lèi)藥物治療。其中，以臍左斜下壓痛點(diǎn)為主時(shí)，若腹力適中者，可用桂枝茯苓丸；若腹力偏強(qiáng)且有便秘趨勢(shì)者，則首選桃核承氣湯；若腹力偏弱且有腹瀉趨勢(shì)者，可用當(dāng)歸芍藥散。以回盲部壓痛點(diǎn)為主時(shí)，若腹力偏實(shí)且有便秘傾向者，可用大黃牡丹湯；若腹力偏弱且有畏寒趨勢(shì)者，可用薏苡附子敗醬散。 以臍上水分穴壓痛點(diǎn)為主時(shí)，若伴喜食溫物而食涼則不適者，可用膈下逐瘀湯；若伴喜食冷物而無(wú)不適者，可用劉保和教授自創(chuàng)的化瘀靈方。以臍下石門(mén)穴附近為壓痛點(diǎn)時(shí)，可用下瘀血湯，這種情況多見(jiàn)于有剖宮產(chǎn)史或流產(chǎn)史的女性。

3 腹診的操作方法與注意事項(xiàng)

3.1 腹診的操作方法

腹診是重要的中醫(yī)診法之一，其操作要點(diǎn)為：囑患者平躺，暴露腹部（胸劍結(jié)合至臍下三寸），先進(jìn)行腹部的望診、聞診、問(wèn)診，而后以切診為主，或配合相關(guān)的詢問(wèn)。在切診當(dāng)中，要有一定次序，避免遺漏。切診遵循的一般原則是先上（胸腹結(jié)合處）后下（腹），先輕（觸）后重（按），先健側(cè)后患側(cè)[14-15]。 具體操作方法簡(jiǎn)介如下。

3.1.1 望腹 重點(diǎn)觀察腹部之色、腹部之形、肚臍之形、有無(wú)腸管蠕動(dòng)不安等。

3.1.2 聞腹 重點(diǎn)聞及腸鳴音是否正常、 有無(wú)異常聲音及特殊氣味、有無(wú)振水音等。

3.1.3 問(wèn)診 重點(diǎn)詢問(wèn)患者腹部有無(wú)主觀的寒熱、疼痛、脹滿、悸動(dòng)、氣上沖等。

3.1.4 切診 首先輕觸以感知腹部的整體情況，如溫度、濕度、力度、軟硬松緊度、腹直肌緊張度等。 然后分部依次診察，從脅肋至脅下，從心下到臍周，最后是下腹區(qū)。 其中，脅肋及脅下區(qū)切按有無(wú)胸脅苦滿、脅下痞硬等，心下區(qū)切按有無(wú)痞滿硬、濡軟、壓痛、振水音等，臍周區(qū)切按有無(wú)壓痛、動(dòng)悸感等，下腹區(qū)切按有無(wú)少腹拘急、少腹硬滿、少腹不仁、少腹急結(jié)、少腹壓痛等，最后再切按有無(wú)正中芯。

3.2 腹診的注意事項(xiàng)

3.2.1 診室的環(huán)境 診室的環(huán)境宜溫暖而安靜，勿當(dāng)風(fēng)，備有檢查床，必要時(shí)床邊安有隔簾，注意保護(hù)患者的隱私。

3.2.2 診察的時(shí)間 一般建議在餐后2～4 h，以切脈之后為宜。因飽食之后易誤診為“心下痞”或“胃內(nèi)停水”，饑餓腹易誤診為腸鳴或腸痙攣，上下床活動(dòng)易影響到脈象之診察。

3.2.3 診察的體位 患者多取仰臥位，雙腿伸直(必要時(shí)也可屈膝)，兩手附于兩股之側(cè)，醫(yī)者立于患者右側(cè)施術(shù)。

3.2.4 患者的要求 診察前排空二便，安舒靜臥，平靜心情，深呼吸3～5 次，放松腹部。

3.2.5 醫(yī)者的要求 溫暖雙手，以平靜的心情、謙和的態(tài)度來(lái)進(jìn)行診察。 手法按壓先宜輕柔，切忌突然猛浪重按。診察需按一定流程次序，避免遺漏。在診察脅肋按壓到脅下肋骨游離端時(shí)，切勿太過(guò)用力，以防損傷肋骨。

4 腹診的價(jià)值與意義

4.1 診病鑒病

在中醫(yī)古籍中，常以腹診為主來(lái)確定某些病名診斷。 如在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“胞痹”“鼓脹”“伏梁”“疹筋”“厥疝”“肝痹”“腹脹”“腸覃”“石瘕”等十余種病的確診均離不開(kāi)腹診；在《難經(jīng)》中，“肥氣”“伏梁”“痞氣”“息賁”“奔豚”這五臟之積病，均以腹證為特點(diǎn)；在《金匱要略》中，“胸痹”“奔豚氣”“寒疝”“支飲”“懸飲”“腸癰”等病的診斷，都需要以腹診作為重要參考；在《傷寒論》中，更有以腹證而診六經(jīng)之病[16]，如胃家實(shí)、繞臍痛、拒按屬實(shí)者稱陽(yáng)明??；腹?jié)M時(shí)痛、喜按屬虛寒為太陰病等。 腹診不僅可以用于診病，亦有助于鑒病。 如《傷寒論》對(duì)大小結(jié)胸證的鑒別診斷中，張仲景以腹診的表現(xiàn)作為核心鑒別要點(diǎn)[17]，大結(jié)胸證的腹診特點(diǎn)是“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，而小結(jié)胸證的腹診特點(diǎn)為“正在心下，按之則痛”。 兩者腹診的范圍、程度及具體表現(xiàn)都有明顯差異。

4.2 探求病因

中醫(yī)學(xué)常見(jiàn)病因病邪有瘀血、水飲、宿食、燥屎、蟲(chóng)積等，而這些發(fā)病因素在腹診中多有各自相應(yīng)表現(xiàn)。 瘀血的腹診表現(xiàn)多為脘腹脅下、小腹之中有結(jié)塊，按之堅(jiān)硬，推之固定不移[18]；或腹部硬滿、按之有抵抗感；或臍旁多有明顯壓痛[19]。如《通俗傷寒論·按胸腹》云：“痛在臍旁小腹，按之則有塊應(yīng)手者，血瘀也?！彼嫷母乖\表現(xiàn)多為心下痞硬，按之漉漉有聲，如《通俗傷寒論·按胸腹》云：“按其中脘，雖痞硬而揉之漉漉有聲者，飲癖也。 ”宿食的腹診表現(xiàn)多為脘腹疼痛脹滿且拒按，如《通俗傷寒論·按胸腹》云：“痛在心下臍上，硬痛拒按，按之則痛益甚者，食積也。 ”燥屎的腹診表現(xiàn)最為典型，為小腹鞭滿疼痛，或繞臍而痛，其痛拒按，捫之可探及條狀的硬塊。 如《傷寒論》第241 條云：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也……”蟲(chóng)積則多見(jiàn)于小兒，常表現(xiàn)為臍腹時(shí)痛，甚者深扣腹中可探及條索狀物，其柔軟、移動(dòng)，或伴有吐蛔、便蛔等。

4.3 分析病機(jī)

在臨床中，腹診信息可作為分析病機(jī)的一種重要手段。 如《傷寒論》第127 條云：“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也?！贝司淙艏?xì)細(xì)琢磨，機(jī)制自在其中。心下悸乃水停于胃所致，少腹里急為水停膀胱所致。 同為水飲內(nèi)停，但其病機(jī)不同。 辨小便之利否，需靠問(wèn)診而得，而心下悸與少腹里急為可客觀觸及的腹證。 既辨其小便之利否，復(fù)辨其腹證，兩者結(jié)合，則更為全面。若僅辨其小便，則難以明確其病機(jī)；若再與腹診結(jié)合，其病機(jī)自明。尤其是臨床中遇到一些復(fù)雜病證，其病機(jī)難以明確時(shí)，腹診所能的腹證，可能是答案之所在。

4.4 判斷病位

判斷病位是辨證的核心環(huán)節(jié)之一，臨床上可以通過(guò)腹診來(lái)輔助確定病位之所在。 如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“水在心，心下堅(jiān)筑”“水在肝，脅下支滿”“水在腎，心下悸?！贝藬?shù)條說(shuō)明，水邪為患，病在何臟，必現(xiàn)其相應(yīng)腹證，一一對(duì)應(yīng)也[20]。 又如現(xiàn)代醫(yī)家劉保和教授將《難經(jīng)》腹診理論靈活應(yīng)用于臨床，其根據(jù)以臍為中心的按壓疼痛點(diǎn)位置，判斷五臟之病位所在：若臍上水分穴壓痛明顯，是病在心，用旋覆花湯加減；臍下氣海穴壓痛明顯，是病在腎，用金匱腎氣丸加減；臍左肓俞穴壓痛明顯，是病在肝，用四逆散加減；臍右肓俞穴壓痛明顯，是病在肺，用奔豚湯加減；臍正中壓痛明顯，是病在脾，用當(dāng)歸芍藥散加減，均取得了良好療效[21]。

4.5 明確病性

病有寒熱虛實(shí)之不同，所以臨床上必須辨別其性質(zhì)，治療方能有的放矢。張仲景常常參考腹診辨別病性，為診治提供依據(jù)。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。”此句是通過(guò)喜按拒按或按之痛加痛減來(lái)辨病性之虛實(shí)。實(shí)證腹?jié)M多由飲食積滯于胃中，或燥屎積于腸道所致，故多痛而拒按；虛證腹?jié)M多由脾胃虛寒所致，故按之不痛，甚或有時(shí)喜按。 又如《通俗傷寒論·按胸腹》云:“凡滿腹痛，喜暖手按撫者屬寒”“喜冷物按放者屬熱，按腹而其熱灼手，愈按愈甚者伏熱”。此皆通過(guò)喜溫或喜涼來(lái)辨病性之寒熱。 寒證之滿腹痛多因寒凝氣滯，不通則痛，得溫可行，故喜暖手按撫；熱證之滿腹痛多因熱迫氣血妄行，得涼可緩和，故喜冷物。

4.6 確立治則

腹診具有審病因、析病機(jī)、定病位、辨病性的作用，進(jìn)而可據(jù)腹診確立治則。 如《傷寒論》中太陽(yáng)蓄血證，但少腹急結(jié)者為輕證，治以逐瘀瀉熱之法；若少腹硬滿者為重證，治以破血逐瘀之法。 又如《傷寒論》第205 條云：“陽(yáng)明病心下硬滿者，不可攻。 ”此條說(shuō)明陽(yáng)明病雖為可下之證，但心下硬滿者，為邪結(jié)偏于上，尚未成實(shí)，禁攻，提出禁治之法。 再如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云:“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之。 ”表明若心下有滿痛感，這是結(jié)已成實(shí)，宜用攻下法。

4.7 指導(dǎo)治療

腹診所獲信息，常?？勺鳛榕R床選方用藥的重要依據(jù)，這在經(jīng)方腹診體系中表現(xiàn)得尤其明顯。 如《傷寒論》第374 條云：“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。 ”在心煩基礎(chǔ)上，若心下按之濡軟而伴胸憋悶不適者，此為無(wú)形之熱擾胸膈證，是運(yùn)用梔子豉湯的核心。 又如《傷寒論》第96 條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿……或咳者，小柴胡湯主之。 ”“胸脅苦滿”這一重要腹癥，是選用小柴胡湯的關(guān)鍵。

4.8 觀察療效

腹診所得的表現(xiàn)較為直接、客觀，隨病情之變化，可出現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)態(tài)改變，據(jù)此可觀察疾病的治療效果。 如《傷寒論》第236 條云：“茵陳蒿湯主之，一宿腹減，黃從小便去也。 ”以“腹?jié)M”癥狀的變化作為觀察黃疸病經(jīng)茵陳蒿湯治療后的療效。 又如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》 云：“心下堅(jiān)， 大如盤(pán)”，診為“水飲所作”，投以健脾行水之枳術(shù)湯治療。服藥之后，“腹中軟，即當(dāng)散也”，說(shuō)明治療有效，水飲已散。 由此可知，在臨床治療中，要重視腹診、腹證的前后變化，對(duì)于觀察療效有重要指導(dǎo)意義。

4.9 推測(cè)預(yù)后

腹診不僅有助于觀察臨床療效，還能作為判斷疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的依據(jù)。 如《傷寒論》第167 條云：“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。 ”患者脅下平素可觸及痞塊，連在臍旁部位，并自臍旁到少腹?fàn)恳魍?，甚至陰筋?nèi)抽，這是肝脾腎三臟無(wú)陽(yáng)以溫化，陰寒凝結(jié)于三陰，故名“藏結(jié)”，其病情危篤，多預(yù)后不良。 再如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》在論述女勞疸發(fā)展為黑疸證中云：“其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此為女勞之病，非水也。 腹?jié)M者難治……”女勞疸發(fā)展成為水脹腹?jié)M，屬脾腎兩敗之征，腎不主水、脾失運(yùn)化，真水日漸虧虛，而邪水有余，真氣不攝而虛散為滿，腎脾失守，可知預(yù)后不佳。 以上論述表明，某些病變的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，?？沙霈F(xiàn)疑難重癥，甚或危癥，在審病時(shí)尤其應(yīng)該重視以腹診為主，結(jié)合四診來(lái)推斷疾病預(yù)后。

綜上所述，腹診不僅有助于疾病的診斷與鑒別診斷，更能用于探求病因、分析病機(jī)、判斷病位、明確病性、確立治則、指導(dǎo)治療、觀察療效及推測(cè)預(yù)后等多個(gè)方面，其臨床意義甚大。若能與常規(guī)四診有機(jī)結(jié)合，能有效提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性，值得深入研究與探索，在臨床上普遍加以重視和應(yīng)用。

5 腹診的典型案例

張某，女，33 歲。

初診：2022 年1 月21 日。 主訴：左側(cè)面部麻木，伴左耳目疼痛10 d。 患者10 天前，晨起吹風(fēng)，遂發(fā)現(xiàn)左側(cè)口眼鍋口 斜，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“面神經(jīng)麻痹癥”，予輸液及針刺治療1 周，癥狀無(wú)明顯改善?，F(xiàn)在癥：左側(cè)面部感覺(jué)減退、左眼耳疼痛、左側(cè)抬頭紋消失、左側(cè)無(wú)法鼓腮。 口干、口苦、口黏、口臭，善嘆息，心煩，納可，大便2～3 d 1 次、偏干、不暢，小便黃、不能久憋尿，睡眠倘可，體力一般。 末次月經(jīng)：2021 年12 月29 日，經(jīng)量可、色暗、夾有血塊、經(jīng)前乳房脹痛，平素時(shí)有小腹刺痛、左眼不適，有剖宮產(chǎn)史和乙肝病史。 舌象：舌淡紅略暗，舌邊齒痕，舌中、舌根苔白膩偏厚，舌下絡(luò)脈郁滯明顯。 脈診：弦象明顯，脈之粗細(xì)及力度倘可，雙關(guān)脈大，且以左關(guān)為甚，左寸浮取不足。腹診：雙側(cè)胸脅苦滿較重，心下痞硬，臍左壓痛，臍左下壓刺痛明顯、呈放射性，腹直肌偏緊，腹力中等。中醫(yī)診斷：面癱（少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼下焦?jié)耩鲎C）。 方擬大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡24 g，黃芩9 g，法半夏15 g，白芍15 g，枳殼15 g，生大黃9 g，生姜20 g，大棗15 g，桂枝15 g，茯苓20 g，桃仁15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。醫(yī)囑：暢情志；勿食水果、牛奶、海鮮等生冷之物及油膩之品。1 周后復(fù)診，訴左眼耳不適消失，左臉麻木感好轉(zhuǎn)，已略有抬頭紋，余癥亦有改善，腳畏冷。腹診見(jiàn)上述腹證仍有，但較前減輕。上方茯苓減為15 g，加黨參12 g，肉桂粉15 g，全蝎（研末沖服）10 g，蜈蚣1 條。 10 劑，煎服法同前。

2022 年2月8 日線上隨訪，患者訴面癱已痊愈。

按：腹部診察所得信息為本案辨證處方的核心依據(jù)。 患者年輕女性，于冬天不慎感受風(fēng)邪而患面癱，以左臉麻木伴耳目疼痛為主要訴求，但在中醫(yī)整體審察中，發(fā)現(xiàn)有中重度的胸脅苦滿癥和心下痞硬癥，又伴有大便不暢、口干、口苦、脈弦，這是典型的少陽(yáng)陽(yáng)明合病大柴胡湯證。 且患者臍左斜下有明顯的放射性壓痛，為常見(jiàn)瘀血痛點(diǎn)，結(jié)合其月經(jīng)色暗有血塊、舌中與舌根苔白膩、舌下絡(luò)脈瘀滯，又提示下焦?jié)耩龌ソY(jié)，為桂枝茯苓丸證，故一診基于整體辨證思維，處方以大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療。1 周后的療效反饋，表明治療方向正確，故二診效不更方，但考慮到患者體力一般、腳畏冷，便在一診處方基礎(chǔ)上增強(qiáng)扶正祛邪之力，尤其是加入善祛風(fēng)通絡(luò)的蟲(chóng)類(lèi)藥，最終取得了滿意的療效。 全方不針對(duì)面癱治療而面癱自愈，以其治病求本故也。 看得見(jiàn)、摸得著的“腹證”，具有很強(qiáng)的客觀性和可靠性，可作為中醫(yī)辨證的核心依據(jù)。 在整體審察中，應(yīng)重視腹診，對(duì)于臨床處方用藥有重要指導(dǎo)意義。

6 討論

中醫(yī)腹診是基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用望腹、聞腹、問(wèn)腹、切腹四法，來(lái)輔助判斷整體的寒熱虛實(shí)及可能的臟腑病位，其診察重點(diǎn)放在腹壁和腹內(nèi)，及早發(fā)現(xiàn)“潛證”和“先兆證”[22]，診察結(jié)論與治療的具體方藥密切相關(guān)。 因此，中醫(yī)腹診以“司外揣內(nèi)”為核心原理[23]，是一種簡(jiǎn)單、方便、客觀、準(zhǔn)確的特色診斷方法。 大量的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)腹診實(shí)用性強(qiáng)，診斷價(jià)值和臨床意義大，值得被繼承發(fā)展和弘揚(yáng)推廣[24]。

目前，腹診也存在一些問(wèn)題亟待解決：其一，古今中外腹診文獻(xiàn)內(nèi)容豐富，卻略顯龐雜，缺乏系統(tǒng)而全面的整理，亟須將其集中化、條理化、系統(tǒng)化、數(shù)字化。 其二，腹診的概念尚不統(tǒng)一，腹診的內(nèi)容尚不完善，腹診的分區(qū)尚不明確，腹診的手法尚不一致，腹診的操作流程更缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 有必要對(duì)腹診進(jìn)行更深入地規(guī)范化研究，制訂一套簡(jiǎn)明實(shí)用、操作性強(qiáng)的腹診方法。其三，腹診的普及率低。目前，在臨床中知曉腹診并能熟練運(yùn)用者較少，很多醫(yī)師沒(méi)有腹診的意識(shí)。 究其根源，主要還是受到我國(guó)傳統(tǒng)封建禮教思想的束縛，醫(yī)者以手直接觸摸腹部，尤其是對(duì)女性，似有失節(jié)之弊，患者不便解衣露體，醫(yī)者羞于觸摸察看，逐漸導(dǎo)致腹診之法被冷落、被忽視，甚至出現(xiàn)斷層之危。 但當(dāng)今是一個(gè)思想解放的時(shí)代，應(yīng)當(dāng)摒棄陳舊觀念的束縛，一切以服務(wù)患者為中心。在規(guī)范腹診相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可開(kāi)展腹診的專(zhuān)題講座、腹診的實(shí)訓(xùn)教學(xué)、腹診的系統(tǒng)培訓(xùn)、腹診的全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議等。 此外，中醫(yī)腹診也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，可運(yùn)用現(xiàn)代科技手段進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，并借助現(xiàn)代科學(xué)儀器進(jìn)行腹診的客觀化研究，優(yōu)化腹診儀，推進(jìn)腹診的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、現(xiàn)代化。