李江偉，姚小磊，彭 俊，曾令聰，朱冰瑤，彭清華*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；4.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護(hù)工程技術(shù)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410208

由鈍性物體或銳器等物理因素直接作用于角膜可引發(fā)外傷性角膜損傷。 外傷性角膜損傷是眼外傷中常見的疾病，其發(fā)病率和致殘率在臨床中不斷升高[1]。 當(dāng)外傷嚴(yán)重時(shí)，將出現(xiàn)角膜破裂傷或角膜穿通傷，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取角膜縫合術(shù)以挽救視力[2]，但角膜縫合術(shù)后易出現(xiàn)角膜瘢痕化，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。 針對(duì)角膜瘢痕化等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取角膜移植術(shù)治療，角膜移植術(shù)盡管被視為成功率最高的同種異體組織器官移植，遠(yuǎn)期來看仍存在免疫排斥反應(yīng)的可能[3]。 中醫(yī)藥在減輕角膜縫合術(shù)后局部癥狀，預(yù)防并發(fā)癥等方面具有良好療效[4-5]。

彭清華為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，第七批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”，湖南省名中醫(yī)，全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，從事臨床工作30 余年，擅長(zhǎng)眼科常見疾病的中西醫(yī)診療。 彭清華教授認(rèn)為，外傷性角膜損傷術(shù)后病因病機(jī)以衛(wèi)外不固、風(fēng)熱侵襲為標(biāo)，氣血失和、正氣不足為本。治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本結(jié)合同治，將扶正、祛邪、退翳諸法合參，確立輕清宣透以疏散風(fēng)熱，調(diào)理氣血以扶助正氣，明目退翳以消散翳障的辨治思路，并注重精神調(diào)攝，預(yù)防疾病再發(fā)?，F(xiàn)將彭清華教授運(yùn)用宣散退翳法治療外傷性角膜損傷術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 衛(wèi)外不固、風(fēng)熱侵襲為標(biāo)

外傷性角膜損傷術(shù)后屬于中醫(yī)學(xué)“新翳”等范疇[6]，以黑睛生翳、視力下降為臨床癥狀。 彭清華教授認(rèn)為風(fēng)熱邪氣在外傷性角膜損傷術(shù)后的發(fā)病中具有重要影響。 角膜歸屬中醫(yī)學(xué)“黑睛”范疇，肝開竅于目，黑睛病變與肝聯(lián)系緊密?！对瓩C(jī)啟微·卷二》曰：“翳之所生，多因風(fēng)熱不制。 ”由此可見，肝經(jīng)風(fēng)熱是導(dǎo)致黑睛生翳的一大病因。 風(fēng)熱為風(fēng)邪與熱邪相合而成。 《素問·太陰陽(yáng)明論》云：“傷于風(fēng)者，上先受之。 ”風(fēng)性清揚(yáng)，易侵襲人體的上部。 又風(fēng)為百病之長(zhǎng)，熱邪可依附于風(fēng)邪上攻頭目，直中黑睛。《審視瑤函·為物所傷之病》云：“今為物之所傷，則皮毛肉腠之間，為隙必甚，所傷之際，豈無七情內(nèi)移，而為衛(wèi)氣衰憊之原，二者俱召，風(fēng)安不從。”外傷性角膜損傷可導(dǎo)致局部抵抗力下降[7]，彭清華教授認(rèn)為，此時(shí)黑睛受損，衛(wèi)外功能下降，風(fēng)熱邪氣乘虛而入，留著風(fēng)輪，致黑睛驟生灰白色星點(diǎn)翳障、磣澀刺痛、羞明流淚、胞輪紅赤等。 故外傷性角膜損傷術(shù)后的發(fā)病以衛(wèi)外不固，風(fēng)熱侵襲為標(biāo)。

1.2 氣血失和、正氣不足為本

外傷和手術(shù)傷及黑睛，黑睛絡(luò)脈受損，目珠流失氣血，致氣血不足、瘀血留滯，風(fēng)熱邪氣乘虛而入，留存于黑睛致氣機(jī)郁滯。 風(fēng)熱與瘀血互結(jié)，耗散正氣，同時(shí)氣血失和也將導(dǎo)致正氣不足。因此，目珠氣血不足、氣血瘀滯，引起黑睛失其濡潤(rùn)，故氣血失和這一基本病機(jī)貫穿疾病始終。 彭清華教授認(rèn)為外傷性角膜損傷術(shù)后的發(fā)病時(shí)間不論長(zhǎng)短，均以氣血失和，正氣不足為本，即《素問·刺法論》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。 王影等[8]通過梳理古籍亦發(fā)現(xiàn)眼外傷發(fā)病初期以氣血失和為要。 因此，彭清華教授強(qiáng)調(diào)氣血失和，正氣不足為外傷性角膜損傷術(shù)后的發(fā)病之本。

2 辨治思路

2.1 輕清宣透，因勢(shì)利導(dǎo)

吳鞠通在《溫病條辨》中明確提出輕清宣透法，認(rèn)為治療溫邪為病當(dāng)“治上焦如羽，非輕不舉”。 輕清宣透法內(nèi)涵豐富，包括治療黑睛疾病具有廣泛應(yīng)用價(jià)值的汗法和清法等[9-10]。 何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·郁》中提出：“六淫、七情足以致郁?！蓖鈧褪中g(shù)侵及黑睛，風(fēng)熱留滯黑睛，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，升降出入失常，瘀血積滯局部，瘀血作為病理產(chǎn)物反過來又加重氣機(jī)的阻滯，氣化不利，致使邪郁加重，故熱和郁息息相關(guān)[11]。彭清華教授認(rèn)為，輕清宣透法通過選用質(zhì)輕辛涼之品以輕去實(shí)，宣暢氣機(jī)，使風(fēng)熱邪氣由深及淺，向外透達(dá)邪氣，是治療外傷性角膜損傷術(shù)后風(fēng)熱上攻的主要方法。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其高者，因而越之。 ”首次提出因勢(shì)利導(dǎo)的治療思想。 外傷性角膜損傷的病位在上焦眼目，彭清華教授治療由風(fēng)熱上攻引起的外傷性角膜損傷術(shù)后時(shí)，根據(jù)因勢(shì)利導(dǎo)的指導(dǎo)思想，靈活運(yùn)用輕清宣透法以疏散風(fēng)熱，選用能作用于上焦的質(zhì)輕辛涼之品，如前胡、防風(fēng)、金銀花、連翹、薄荷等藥辛涼以清解、芳香以透達(dá)。 彭清華教授還常選用川芎、當(dāng)歸、雞血藤等藥物養(yǎng)血活血，以免瘀血阻滯局部妨礙氣機(jī)的正常運(yùn)行，既推陳出新，又寓活血于行氣當(dāng)中。 熱為陽(yáng)邪，侵襲黑睛，熱性癥狀較重時(shí)，彭清華教授常配伍菊花、梔子、夏枯草等清熱瀉火，以減輕局部不適。 應(yīng)用這些藥物時(shí)，注意藥量宜輕、味數(shù)宜少，根據(jù)具體情況，每味藥物劑量不超過10 g，只選用1～3 味藥，主張?jiān)诩逅帟r(shí)后下，以免煎煮時(shí)間過長(zhǎng)，以防違背輕清宣透法之本義。

2.2 調(diào)和氣血，扶助正氣

彭清華教授治療外傷性角膜損傷術(shù)后注重調(diào)和氣血，其意有三：第一，氣血是形體、臟腑維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。 氣血失和是導(dǎo)致風(fēng)熱上犯的內(nèi)因，風(fēng)熱襲于黑睛主要由于局部氣血失和所引起的正氣不足。 此時(shí)局部衛(wèi)外功能失司，風(fēng)熱邪氣乘虛而入，郁于黑睛，與氣血相搏，留滯不行，形成翳障，乃成本病。第二，翳障可由瘀血所致[12]。王清任明確指出：“血受熱則煎熬成塊。 ”[13]風(fēng)熱侵襲黑睛，損及脈絡(luò)，血受熱妄行，離經(jīng)之血導(dǎo)致瘀血；氣虛失去固攝之用亦可導(dǎo)致血不歸經(jīng)。 “瘀血”與“風(fēng)熱”在外傷性角膜損傷術(shù)后的發(fā)生發(fā)展過程中互為因果，形成惡性循環(huán)。 第三，氣與血是對(duì)立統(tǒng)一的共同體。 氣屬陽(yáng)生于血，血屬陰發(fā)于氣；氣主動(dòng)而輕清，血主靜而濃濁，兩者相互依附，相互為用。 氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。 彭清華教授治療外傷性角膜損傷術(shù)后時(shí)氣血同治，事半功倍。 臨證時(shí)，常選用川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血活血，添加黃芪、黨參等益氣藥以益氣活血，較少選用峻烈的活血化瘀藥，防寒冷之弊損礙正氣。 《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》云：“司疏泄者肝也。 ”肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，又通黑睛，肝氣郁滯影響黑睛病變的進(jìn)展。 彭清華教授同時(shí)也注重理氣活血藥的應(yīng)用，在疏肝理氣藥物的選擇上，常用柴胡、枳殼、香附、陳皮、佛手等較為溫和的理氣藥，并注意不過用、不久用，謹(jǐn)防溫燥藥物耗傷陰血。

2.3 明目退翳，消散翳障

外傷性角膜損傷術(shù)后，由于角膜發(fā)生炎癥出現(xiàn)水腫、變性會(huì)引發(fā)“翳障”。 “翳”為羽毛遮擋之義，臨床上所指代的“翳”為角膜混濁性改變，往往出現(xiàn)視力障礙，主張采取明目退翳法治療此類疾病，以消散翳障[14]。但單用明目退翳法效果不佳，需結(jié)合具體病因病機(jī)辨證施治。 外傷性角膜損傷術(shù)后的基本病機(jī)在于“正虛”與“邪實(shí)”兩方面。 外傷性角膜損傷術(shù)后時(shí)風(fēng)熱與瘀血互結(jié)，阻礙正常氣血運(yùn)行，并加重氣血的不足，耗損正氣。 邪氣與正氣存在此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，氣血失和導(dǎo)致的正氣不足是翳障生于黑睛的根本原因。 外傷性角膜損傷術(shù)后恢復(fù)過程中存在著“虛”與“生翳”的矛盾，氣血失和致正氣不足，引起黑睛祛邪抗病能力下降，可使翳障由生；翳障耗散氣血、阻滯氣機(jī)，又能加重正氣不足。基于此，彭清華教授確立輕清宣透以疏散風(fēng)熱，調(diào)理氣血以扶助正氣，明目退翳以消散翳障的辨治思路。 一方面調(diào)理氣血，固攝正氣，防正氣耗損，提升正氣明目退翳的能力；另一方面疏散風(fēng)熱，解除瘀滯，消散翳障。

病程初期，風(fēng)熱邪氣是黑睛生翳障的主要矛盾。針對(duì)這一特征，彭清華教授主要采取疏散風(fēng)熱藥合用明目退翳藥以退翳明目。 但在病程后期，此時(shí)翳障嚴(yán)重，不斷耗損氣血，引發(fā)正氣不足。 《原機(jī)啟微·傷寒愈后之病》曰：“濁陰之氣不能下，清陽(yáng)之氣不得上……余邪尚熾不休，故其走上而為目之害也?！蹦繛榍甯[，人體精氣上走于目而為睛[15]。 因此，彭清華教授提倡此時(shí)應(yīng)升提清陽(yáng)，常在補(bǔ)益脾胃藥中配伍辛溫發(fā)散之品，升提脾胃清陽(yáng)，發(fā)散余邪以明目退翳。 在外傷性角膜損傷術(shù)后的整個(gè)治療過程中，明目退翳法是不可或缺的，應(yīng)該貫穿疾病治療始終。在病程初期，風(fēng)熱邪氣亢盛，加用蟬蛻、密蒙花、木賊、谷精草、青葙子等明目退翳之品退翳，同時(shí)加強(qiáng)疏散風(fēng)熱之功；在病程后期，翳障暗耗氣血，如加入山藥、茯苓、黨參、白術(shù)等甘溫之品健脾益氣，并加入防風(fēng)、荊芥、蔓荊子、羌活、獨(dú)活等藥升提清陽(yáng)，以期益氣升陽(yáng)以退翳。

2.4 調(diào)暢情志，預(yù)防再發(fā)

角膜在五輪學(xué)說歸為“黑睛”的范疇，黑睛通于肝，黑睛病變與肝生理功能失常有關(guān)。 《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备沃魇栊?，調(diào)暢人體之情志。 同時(shí)，情志內(nèi)傷也能導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁滯，久郁化火，造成各類黑睛病變[16]。情志過極不僅影響肝，也能影響其他臟腑，造成人體氣血陰陽(yáng)失常，正如《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”。 《素問·湯液醪醴論》亦云：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。 ”可見情志因素對(duì)于疾病的康復(fù)有重要意義。 外傷性角膜損傷術(shù)后的患者目珠受損影響美觀，同時(shí)出現(xiàn)視力下降等情況，多存在一定的消極情緒，引起全身不適。 臨診中，彭清華教授常密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，耐心地同患者及其家屬交談，針對(duì)不同的病程階段相應(yīng)地施以心理治療方案，并叮囑患者進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，調(diào)節(jié)自身臟腑、氣血功能，有助于減輕癥狀。

3 病案舉隅

患者王某，男，45 歲，2022 年9 月1 日初診。 主訴：左眼外傷性角膜損傷術(shù)后1 月余。 患者于2022年8 月1 日因外傷導(dǎo)致左眼角膜損傷2 h 由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診收住入院，當(dāng)即行左眼角膜縫合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，半個(gè)月前曾拆除左眼角膜縫線，現(xiàn)病情趨于穩(wěn)定，但視力遲遲無法恢復(fù)?？滔掳Y見：左眼視物模糊，白睛紅赤，目珠輕微疼痛、畏光、流淚，納食、夜寐可，二便調(diào)。 舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 ?？茩z查：左眼視力0.2，左眼眼壓：10.0 mmHg（1.3 kPa），角膜顳下側(cè)可見灰白色混濁，略呈條狀，結(jié)膜混合性充血（+），前房清，角膜后沉著物（-），晶狀體與玻璃體未見渾濁，眼底未見異常。右眼視力0.8，右眼眼壓13.4 mmHg（1.8 kPa），角膜透明，結(jié)膜未見充血（-），前房清，角膜后沉著物（-），晶狀體與玻璃體未見渾濁，眼底未見異常。 西醫(yī)診斷：左眼外傷性角膜損傷術(shù)后；中醫(yī)診斷：左眼角膜翳（氣血失和，風(fēng)熱上攻證）。治以調(diào)和氣血，疏散風(fēng)熱，明目退翳。方選除風(fēng)益損湯加減：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，黃芪5 g，藁本10 g，防風(fēng)10 g，前胡10 g，蟬蛻5 g，密蒙花10 g，金銀花（后下）5 g，連翹（后下）5 g。 7 服，每日1 服，水煎服，早晚各1 次。

二診（2022 年9 月9 日）：患者視力稍恢復(fù)，白睛紅赤、畏光、流淚減輕，納食、夜寐可，二便調(diào)。?？茩z查：左眼視力0.2＋，左眼眼壓11.3 mmHg（1.5 kPa），角膜顳下側(cè)灰白色條狀混濁略微縮小，結(jié)膜混合性 充血（+），前房清，角膜后沉著物（-），晶體與玻璃體未見渾濁，眼底未見異常。守方同前，5 服，服法同前。

三診（2022 年9 月16 日）：患者視力恢復(fù)，白睛無紅赤、畏光、流淚，納食、夜寐可，二便調(diào)。 專科檢查：左眼視力0.3，左眼眼壓13.4 mmHg（1.8 kPa），角膜顳下側(cè)灰白色條狀混濁縮小，結(jié)膜混合性充血（-），前房清，角膜后沉著物（-），晶體與玻璃體未見渾濁，眼底未見異常。 調(diào)整中藥繼續(xù)服用，藁本、防風(fēng)、前胡減至5 g，當(dāng)歸減至10 g，減去金銀花、連翹，添加山藥15 g，白術(shù)10 g，黨參10 g 升發(fā)脾胃清陽(yáng)。 10 服，服法同前。

四診（2022 年9 月26 日）：患者視力較前恢復(fù)，白睛無紅赤、畏光、流淚，納食、夜寐可，二便調(diào)。?？茩z查：左眼視力0.4，左眼眼壓12.7 mmHg（1.7 kPa），角膜顳下側(cè)灰白色條狀混濁較前明顯縮小，結(jié)膜混合性充血（-），前房清，角膜后沉著物（-），晶體與玻璃體未見渾濁，眼底未見異常。守方同前，7 服，服法同前。 并囑其服用完該療程藥物后無需再來就診，平時(shí)服用四君子丸（廣東華天寶藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z44023434，每次5 g，每日3 次）善后。

按：患者為外傷性角膜損傷縫合術(shù)后，外傷、手術(shù)損及角膜（黑睛）絡(luò)脈，造成局部氣血失和，風(fēng)熱邪氣乘虛而入，形成風(fēng)熱侵襲為標(biāo)，氣血失和為本的局面。治以調(diào)理氣血，疏風(fēng)清熱，明目退翳。方選除風(fēng)益損湯加減。 方中藁本、防風(fēng)、前胡、蟬蛻、密蒙花辛溫發(fā)散以明目退翳，金銀花、連翹輕清宣透以疏散風(fēng)熱，當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、黃芪調(diào)和氣血。 諸藥共奏調(diào)理氣血、疏散風(fēng)熱、明目退翳之功。 三診時(shí)患者癥狀大為改善，故此時(shí)添加健脾益氣、升發(fā)清陽(yáng)之品以退翳。 四診時(shí)患者病情已趨穩(wěn)定，故囑其停藥，并服用四君子丸善后防疾病復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)外傷性角膜損傷采取角膜縫合術(shù)，但對(duì)于角膜縫合術(shù)后引起的角膜瘢痕化等并發(fā)癥處理方法有限，盡管可通過角膜移植術(shù)進(jìn)行替代治療，但也存在弊端。 彭清華教授認(rèn)為外傷性角膜損傷術(shù)后的病因病機(jī)以衛(wèi)外不固、風(fēng)熱侵襲為標(biāo)，氣血失和、正氣不足為本。 治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本結(jié)合同治，將扶正、祛邪、退翳諸法合參，確立輕清宣透以疏散風(fēng)熱、調(diào)理氣血以扶助正氣，明目退翳以消散翳障的辨治思路。 并始終體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷和心理建設(shè)，運(yùn)用中藥內(nèi)服與心理調(diào)攝的方法綜合治療外傷性角膜損傷術(shù)后，取得良好臨床療效。