黃 蓓，胡雅君，*，周月希，王詩(shī)弘，張陽(yáng)陽(yáng)

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022

痛經(jīng)是指女性正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至劇痛暈厥，影響正常工作及生活的一種婦科常見疾病，發(fā)病率在我國(guó)達(dá)33%[1]。 痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類，原發(fā)性痛經(jīng)指生殖器無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，占痛經(jīng)90%以上，發(fā)生主要與月經(jīng)來潮時(shí)子宮內(nèi)膜前列腺素含量增高有關(guān)[2]；繼發(fā)性痛經(jīng)則是由子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等器質(zhì)性病變[3]引起。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常使用環(huán)氧合酶抑制劑、性激素藥治療[4-5]，其止痛、縮小子宮及異位病灶療效肯定，但長(zhǎng)期服用會(huì)增加消化道潰瘍出血、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

梅國(guó)強(qiáng)，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，第三屆國(guó)醫(yī)大師，“全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”獲得者，長(zhǎng)期從事傷寒臨床、科研、教學(xué)工作，旁通溫病學(xué)說、各家經(jīng)典，臨證善于化裁經(jīng)方、時(shí)方治療內(nèi)外婦兒各科疾病。 筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將梅國(guó)強(qiáng)教授以和解樞機(jī)為主，治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·舉痛論》記載：“厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。 ”此描述與痛經(jīng)部位相似。 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之?！弊钤缬涊d了痛經(jīng)發(fā)作周期性。《諸病源候論·婦人雜病諸候》云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈……其經(jīng)血虛，受風(fēng)冷，故月水將來之際，血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也?”《景岳全書·婦人規(guī)》言：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。 實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。 ”詳細(xì)歸納本病常見病因病機(jī)，包括沖任氣血虧虛、肝郁氣滯、寒滯、熱滯、血滯等。

此外，梅國(guó)強(qiáng)教授將傷寒學(xué)說“樞機(jī)不利”理論引入痛經(jīng)，認(rèn)為其與痛經(jīng)關(guān)系密切。 “樞機(jī)不利”出自東漢末年外感熱病專著《傷寒論》中，原意是指六經(jīng)辨證中，外邪傳入少陽(yáng)半表半里，阻滯少陽(yáng)溝通內(nèi)外上下氣機(jī)功能，致樞機(jī)不利[8]，出現(xiàn)少陽(yáng)證七大主癥[9]過程。少陽(yáng)樞機(jī)不利致痛經(jīng)在于，少陽(yáng)經(jīng)包括手足少陽(yáng)經(jīng)、相對(duì)應(yīng)的臟腑及運(yùn)行其間的氣血。 在經(jīng)絡(luò)層面，足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，生理、病理上相互影響，足少陽(yáng)之脈“其支者……循脅里，出氣街，繞毛際，入髀厭”（《靈樞·經(jīng)脈》），“足少陽(yáng)之正，繞髀，入毛際，合于厥陰”（《靈樞·經(jīng)別》），足少陽(yáng)之筋“其支者，結(jié)于尻”（《靈樞·經(jīng)筋》），足少陽(yáng)經(jīng)脈過小腹及腰骶部，根據(jù)經(jīng)脈所過，主治所及[10]，足少陽(yáng)經(jīng)樞機(jī)不利，經(jīng)脈郁滯，循經(jīng)下犯，可致痛經(jīng)發(fā)生[11]。在臟腑氣血上，肝膽皆屬風(fēng)木，內(nèi)寄相火，肝藏血，膽藏精汁（為肝氣之余）；肝主疏泄，膽主決斷，二者維持著氣血津液正常運(yùn)行。若肝氣郁結(jié)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，津液分布失常，出現(xiàn)痰濕[12]，從寒化從熱化，循經(jīng)下擾，加重痛經(jīng)進(jìn)展，常見證型有樞機(jī)不利，濕熱下阻，經(jīng)脈郁滯；樞機(jī)不利，水飲凝聚經(jīng)脈；肝經(jīng)氣滯血瘀，陽(yáng)郁而厥。

2 辨證分型

2.1 樞機(jī)不利、濕熱下阻、經(jīng)脈郁滯證

臨床表現(xiàn)：白帶量多，色黃臭穢，外陰有灼熱感，經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，兼頭兩側(cè)、胸脅等膽經(jīng)循行部位疼痛；舌質(zhì)紅或絳，舌苔白（黃）厚（膩、滑），脈弦滑數(shù)。

治法：和解樞機(jī)，清熱利濕，分消走泄。

方藥：柴胡溫膽湯加減[13]。

2.2 樞機(jī)不利、水飲凝聚經(jīng)脈證

臨床表現(xiàn)：惡寒，經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，兼小便頻數(shù)或者小便不利；舌質(zhì)正?；蛘咂?，舌苔薄白或白厚，潤(rùn)澤或滑，脈緩。

治法：和解樞機(jī)，溫化水飲。

方藥：柴胡桂枝干姜湯加減[14]。

2.3 肝經(jīng)氣滯血瘀、陽(yáng)郁而厥證

臨床表現(xiàn)：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，伴四肢畏冷，月經(jīng)量少，經(jīng)行不暢，色紫暗有塊，胸脅、乳房脹痛；舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

治法：疏肝解郁，行氣活血。

方藥：四逆散、金鈴子散加減。

3 方藥特色

3.1 喜用柴胡類方

小柴胡湯出自《傷寒論》第96 條，是治療外感邪氣入少陽(yáng)半表半里、樞機(jī)不利之祖方，能和解樞機(jī)、疏泄膽火、扶正祛邪。 梅國(guó)強(qiáng)教授認(rèn)為，此方寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，除外證使用外，內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效[11]，臨床運(yùn)用甚廣。 且足少陽(yáng)膽經(jīng)過小腹及腰骶部，根據(jù)經(jīng)脈所過，主治所及[10]，則使用小柴胡湯加減和解樞機(jī)治療痛經(jīng)。 梅國(guó)強(qiáng)教授常保留小柴胡湯中柴胡、黃芩、法半夏3 味主藥，減去人參、大棗、生姜、炙甘草膩補(bǔ)之品使用，以其尚有寒熱也。

柴胡類方，是指在保留小柴胡湯方主要藥物以和解樞機(jī)基礎(chǔ)上，配以他法而衍生專方。 如柴胡溫膽湯，溫膽湯出自《三因極一病證方論》，方中陳皮理氣健脾，合法半夏增加燥濕化痰作用；茯苓健脾利濕，杜絕生痰之源，使?jié)駨男”闳ィ昏讓?shí)破氣化痰消痞，氣順痰自消；竹茹清熱化痰。如柴胡桂枝干姜湯，出自《傷寒論》第147 條，為和解樞機(jī)兼溫化水飲方，治療樞機(jī)不利、水飲凝聚經(jīng)脈之痛經(jīng)，梅國(guó)強(qiáng)教授所用藥物組成為：柴胡、黃芩、法半夏、桂枝、干姜。方中桂枝、干姜辛溫宣散，通陽(yáng)化飲，“寒氣之郁結(jié)不舒者，惟辛溫可以散之。 桂性溫補(bǔ)陽(yáng)，而香氣最烈，則不專于補(bǔ)，而又能驅(qū)逐陰邪”（《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》），“干姜……去臟腑沉寒痼冷， 發(fā)諸經(jīng)之寒氣，治感寒腹痛”（《珍珠囊》）。

3.2 隨病（癥）加減

由子宮腺肌病引起繼發(fā)性痛經(jīng)者，加用香附、鱉甲、三棱、莪術(shù)疏肝行氣，軟堅(jiān)散結(jié)；既往有盆腔炎病史，下腹墜痛，伴陰道分泌物色黃者，則加用二妙散[15]、四土湯[16]（土茯苓、土大黃、土貝母、土牛膝）、鳳尾草、金剛藤、忍冬藤、紅藤、薏苡仁、敗醬草以清熱利濕，化瘀通絡(luò)。 兼有胃痛，辨為痰熱阻滯者，加用小陷胸湯清熱滌痰，散結(jié)止痛；寒熱錯(cuò)雜者，則以半夏瀉心湯加減辛開苦降，散結(jié)消痞；兼有經(jīng)期頭痛，加用藁本、蔓荊子祛風(fēng)除濕、清利頭目止痛；兼有經(jīng)期乳房脹痛，加用橘核理氣、散結(jié)、止痛。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 原發(fā)性痛經(jīng)(樞機(jī)不利、水飲凝聚經(jīng)脈證）

徐某，女，37 歲。

初診：2021 年12 月17 日。主訴：經(jīng)前及經(jīng)期小腹脹痛半年。 患者半年前，無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)前及經(jīng)行1～2 d 小腹部脹痛，伴腰酸，乳房脹痛。 月經(jīng)周期規(guī)律，28～32 d，經(jīng)量正常，經(jīng)期4～5 d，末次月經(jīng)：2021 年12 月1 日。視覺模擬評(píng)分法疼痛評(píng)分：6 分。2021 年11 月24 日經(jīng)陰道婦科彩超檢測(cè)：子宮及雙側(cè)附件未見明顯占位，宮頸納氏囊腫。 平素惡寒，睡眠質(zhì)量較差，易醒，尿頻，無尿急尿痛。 舌苔白略厚，舌質(zhì)淡紅而胖，脈緩。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)辨證：樞機(jī)不利、水飲凝聚經(jīng)脈。治法：和解樞機(jī)，溫化水飲，理氣活血定痛。 方擬柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，桂枝10 g，干姜10 g，煅牡蠣15 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，九香蟲10 g，柏子仁20 g，橘核10 g，黃芪30 g，紅景天20 g。14 劑，水煎煮，日1 劑，分3次溫服。

二診：2022 年1 月6 日。 患者訴服藥后，經(jīng)前及經(jīng)期小腹痛減輕，乳房脹痛未見，末次月經(jīng)：2022 年1 月3 日。 視覺模擬評(píng)分法疼痛評(píng)分：1 分。 睡眠質(zhì)量、尿頻較前改善，納食一般，胃脹反酸，舌苔白略厚，舌質(zhì)淡紅而胖，脈緩。繼續(xù)服用一診方，加吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，枳實(shí)20 g。 14 劑，煎服法同前。

一個(gè)月后隨訪，患者告知經(jīng)前及經(jīng)期痛經(jīng)消失。

按：柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 ”此為少陽(yáng)樞機(jī)不利兼有三焦氣化失司，津液分布失常，飲阻三焦[17]，故見往來寒熱、胸脅滿微結(jié)、口渴、小便不利、但頭汗出[18]等癥；飲阻三焦，也可見小便頻繁，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出：“然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。 ”

此案患者因經(jīng)前及經(jīng)期小腹痛半年就診，伴有經(jīng)期乳脹，平素惡寒、尿頻，經(jīng)陰道婦科彩超示子宮及雙側(cè)附件未見明顯占位，為原發(fā)性痛經(jīng)。辨證為樞機(jī)不利、水飲凝聚經(jīng)脈。方以柴胡桂枝干姜湯加減治療，和解樞機(jī)，溫化水飲；佐以澤瀉利水瀉濁，九香蟲、當(dāng)歸、川芎理氣活血定痛；煅牡蠣咸寒鎮(zhèn)靜安神；柏子仁養(yǎng)心安神；黃芪、紅景天益氣扶正。二診時(shí)，患者訴痛經(jīng)減輕，睡眠質(zhì)量、尿頻改善，出現(xiàn)胃脹反酸癥狀，在前方基礎(chǔ)上加吳茱萸、烏賊骨、枳實(shí)以暖肝疏肝制酸、理氣和胃消痞。

4.2 慢性盆腔痛（樞機(jī)不利、濕熱下阻、經(jīng)脈郁滯證）

謝某，女，52 歲。

初診：2021 年7 月16 日。 主訴：下腹間斷性墜痛4 個(gè)月。 患者2021 年3 月30 日因子宮肌壁多發(fā)肌瘤，行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)下腹墜痛，曾服用抗生素治療，墜痛緩解，行經(jīng)前后、過度勞累或同房后易復(fù)發(fā)。2021 年5 月9 日經(jīng)陰道婦科彩超檢測(cè)：左側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)，陶氏腔積液。 月經(jīng)周期28～35 d，經(jīng)期5～7 d，末次月經(jīng)：2021 年7 月10日。 現(xiàn)在癥：乏力，精神欠佳，下腹墜痛，腰痛，陰道分泌物呈黃色，量多，外陰灼熱，納寐尚可。 舌苔淡黃而厚，脈緩。西醫(yī)診斷：慢性盆腔痛。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。 中醫(yī)辨證：樞機(jī)不利、濕熱下阻、經(jīng)脈郁滯。 治法：和解樞機(jī)，清利濕熱。 方擬柴胡溫膽湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實(shí)20 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，金剛藤30 g，忍冬藤30 g，黃芪30 g，紅景天20 g。 14 劑，水煎煮，日1 劑，分3 次溫服。

二診：2021 年8 月18 日。 訴下腹墜痛減輕，陰道分泌物較前減少。末次月經(jīng)：2021 年8 月8 日。遍身乏力，肌肉酸痛。 納尚可，大便1 日1～2 次。 舌苔白厚，舌質(zhì)黯，脈緩。 繼續(xù)服用一診方，去石菖蒲、郁金，加土茯苓30 g，土大黃20 g，土貝母10 g，土牛膝10 g，太子參10 g。 14 劑，煎服法同前。

隨訪：患者下腹墜痛好轉(zhuǎn)，陰道分泌物較前減少。

按：患者因腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)遺留慢性盆腔痛就診，主要表現(xiàn)為下腹墜痛，腰痛，白帶量多，色黃，外陰灼熱，伴全身乏力等，此為樞機(jī)不利，濕熱下注，方用柴胡溫膽湯加減，加金剛藤、忍冬藤清熱利濕、通絡(luò)止痛。 濕熱下注，久之易入血分，佐以當(dāng)歸、川芎活血調(diào)經(jīng)；術(shù)后精神欠佳，加黃芪、紅景天益氣活血，伍柴胡健脾升陽(yáng)扶正，仿補(bǔ)中益氣湯升舉之意。 二診時(shí)，患者下腹墜痛減輕，陰道分泌物較前減少，效不更方，在二診方基礎(chǔ)上，加四土湯（土茯苓、土大黃、土貝母、土牛膝）、太子參，以加強(qiáng)清利濕熱，祛瘀扶正之效。 “土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”（《本草正義》）；梅國(guó)強(qiáng)教授所用土大黃又名“羊蹄”[16]，能涼血止血，解毒殺蟲；土牛膝性寒，能活血祛瘀、瀉火解毒、利尿通淋；土貝母微寒，能解毒散結(jié)消腫。 三診時(shí)，盆腔痛已消失，提示治療有效。

5 結(jié)語(yǔ)

痛經(jīng)是臨床常見婦科疾病，分為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)兩類，諸多醫(yī)家基于沖任氣血虛弱、寒、濕、熱、瘀等方面治療[19-21]，梅國(guó)強(qiáng)教授亦有援引之案例。 除此之外，梅國(guó)強(qiáng)教授認(rèn)為，少陽(yáng)樞機(jī)不利，經(jīng)脈郁滯，津液分布失常，痰濕內(nèi)生，或熱化或寒化，循經(jīng)下犯小腹，亦可致痛經(jīng)。 其在辨證上重視舌診的意義。 治療上以和解樞機(jī)為主，兼清利濕熱或溫化水飲，輔以疏肝解郁、行氣活血，使樞機(jī)和利，經(jīng)脈通達(dá)，津液舒暢，氣血調(diào)和；并注重明辨原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)病因，針對(duì)用藥，從而改善痛經(jīng)癥狀。