高泉源,吳麗芳,付嬰子

氨酚羥考酮片作為一種常見的鎮(zhèn)痛藥,因其為對(duì)乙酰氨基酚和強(qiáng)阿片類藥物羥考酮兩種不同作用機(jī)制藥物的復(fù)方制劑,在鎮(zhèn)痛方面較單一藥物具有優(yōu)勢(shì)[1-3]。筆者醫(yī)院及國內(nèi)一些醫(yī)院氨酚羥考酮片的使用量急劇上升,因其成分中含有強(qiáng)阿片類藥物羥考酮,有成癮可能,增加了濫用風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。國家藥監(jiān)局、公安部和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于將含羥考酮復(fù)方制劑等品種列入精神藥品管理的公告》[8](以下簡(jiǎn)稱《公告》)自2019年9月1日起施行,提高氨酚羥考酮片的管控力度。通過對(duì)《公告》實(shí)施前后1年門急診氨酚羥考酮片使用情況進(jìn)行回顧性比較,分析其使用情況,考察《公告》對(duì)醫(yī)師開具氨酚羥考酮片的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

通過美康合理用藥系統(tǒng)軟件,抽取2018年9月—2020年8月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院使用氨酚羥考酮片的門急診處方,比較《公告》實(shí)施前(2018年9月—2019年8月)、實(shí)施后(2019年9月—2020年8月)氨酚羥考酮片的處方量、使用量、科室分布及用藥合理性。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后處方量、使用量 2018年9月—2020年8月門急診氨酚羥考酮片處方2 658張,其中,《公告》實(shí)施前處方1 658張,《公告》實(shí)施后處方1 000張,見表1。(1)處方數(shù)量:2018年9月—2019年7月氨酚羥考酮片處方量比較穩(wěn)定,處方數(shù)量每月100～150張。《公告》實(shí)施前1個(gè)月即2019年8月,門急診氨酚羥考酮片處方數(shù)量出現(xiàn)激增,達(dá)到229張?！豆妗穼?shí)施后1個(gè)月處方數(shù)量維持與實(shí)施前2個(gè)月以前相一致,實(shí)施后第2個(gè)月處方數(shù)量明顯下降,2020年1月—2020年8月處方數(shù)量逐漸上升后趨于平穩(wěn),維持在100張左右,但仍較《公告》實(shí)施前處方數(shù)量少。(2)使用量:氨酚羥考酮片每月使用量變化趨勢(shì)和處方數(shù)量變化趨勢(shì)類似,也是在《公告》實(shí)施前1個(gè)月出現(xiàn)使用量激增,之后逐漸升高,但使用量仍較《公告》實(shí)施前的每個(gè)月用量小。

表1 2018年9月—2020年8月每月氨酚羥考酮片使用情況

2.2 科室分布 2 658張?zhí)幏街饕植荚诩痹\科、疼痛科、胸心外科、泌尿外科,4個(gè)科室共1 733張,占65.20%?！豆妗穼?shí)施后,急診科、泌尿外科、骨科、肛腸科處方數(shù)量下降明顯,見表2。

表2 2018年9月—2020年8月各科室門急診氨酚羥考酮片處方數(shù)量

2.3 用藥合理性 2 658張氨酚羥考酮片處方,在適應(yīng)證、療程及聯(lián)合用藥方面均合理,存在用法用量不合理現(xiàn)象僅24張,日劑量>5片的常規(guī)用量,其中《公告》實(shí)施前不合理處方16張,不合理率為0.97%(16/1 658),《公告》實(shí)施后不合理處方8張,不合理率為0.80%(8/1 000)。《公告》實(shí)施前1年,氨酚羥考酮片作為普通藥品管理,療程>7 d的長(zhǎng)處方數(shù)量175張;《公告》實(shí)施后1年,氨酚羥考酮片作為第二類精神藥品管理,療程>7 d的長(zhǎng)處方數(shù)量明顯減少,僅為81張。

3 討 論

3.1 合理用藥

3.1.1 適應(yīng)證:氨酚羥考酮片適用于各種原因引起的中、重度急慢性疼痛,對(duì)于急性創(chuàng)傷、術(shù)后、泌尿系結(jié)石、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出癥、癌癥等引起的急慢性中重度疼痛均適用[9-12]。醫(yī)院2018年9月—2020年8月氨酚羥考酮片主要使用科室分布是急診科、疼痛科、胸心外科、泌尿外科4個(gè)科室,說明其適應(yīng)證主要用于急慢性疼痛。對(duì)乙酰氨基酚已知的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要通過抑制前列腺素合成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺受體的調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用[13]。羥考酮為純?chǔ)贪⑵荏w激動(dòng)劑,屬于強(qiáng)阿片類藥物。所以在鎮(zhèn)痛方面,氨酚羥考酮片通過不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合,發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果。因其適應(yīng)證廣,鎮(zhèn)痛效果好,本研究抽取的2018年9月—2020年8月門急診使用氨酚羥考酮片的2 658張?zhí)幏骄舷嚓P(guān)藥物的適應(yīng)證。

疼痛評(píng)分是鎮(zhèn)痛藥物合理使用的基礎(chǔ)[14-16]。我院目前未對(duì)門診疼痛患者實(shí)行全部疼痛評(píng)分記錄,對(duì)于一些輕度疼痛選擇較強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥,無法判定為遴選藥品不適宜,處方點(diǎn)評(píng)等并不能找出問題。疼痛評(píng)分是選擇鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ),醫(yī)院應(yīng)對(duì)疼痛評(píng)分進(jìn)行細(xì)化,門急診有疼痛診斷的患者需要有疼痛評(píng)分,而疼痛評(píng)分<4分者不能使用氨酚羥考酮片,進(jìn)一步細(xì)化含強(qiáng)阿片類藥物的藥品點(diǎn)評(píng),促進(jìn)合理用藥。

3.1.2 用藥療程:國家對(duì)于第二類精神藥品的管理較普通藥品在療程方面具有更嚴(yán)格的限制,第二類精神藥品一般每張?zhí)幏綉?yīng)≤7 d常用量;對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng),醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由[17]?！豆妗穼?shí)施前,氨酚羥考酮片作為普通藥品管理,常規(guī)可開具超過7 d用量,《公告》實(shí)施后,氨酚羥考酮片作為第二類精神藥品管理,常規(guī)應(yīng)≤7 d用量,如需延長(zhǎng),需說明理由,可明顯減少長(zhǎng)處方的開具。《公告》實(shí)施前后1年,>7 d的長(zhǎng)處方由原來的175張顯著減少到81張,可見加強(qiáng)管理對(duì)于長(zhǎng)處方的管控有明顯作用,減少可能出現(xiàn)的大劑量藥品被不合理使用,避免出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。

3.1.3 用法用量:氨酚羥考酮片為對(duì)乙酰氨基酚和羥考酮的復(fù)方制劑,對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性與其劑量和療程有顯著關(guān)系[18-19]。《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[20]明確提及,對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑的日劑量應(yīng)控制在1.5 g,氨酚羥考酮片中含有325 mg對(duì)乙酰氨基酚,所以氨酚羥考酮片的日劑量應(yīng)限制在5片以內(nèi),以減少可能引起的肝損傷。醫(yī)院設(shè)置氨酚羥考酮片常規(guī)劑量為1片,每6小時(shí)1次,只有患者特殊需要,醫(yī)師會(huì)選擇其他劑量給藥,因此抽查的2018年9月—2020年8月門急診使用氨酚羥考酮片處方在用法用量方面大部分合理,僅24張出現(xiàn)日劑量偏大現(xiàn)象,且在《公告》實(shí)施前后1年,不合理率無顯著差異,可能與醫(yī)師對(duì)于對(duì)乙酰氨基酚肝毒性方面和氨酚羥考酮片中對(duì)乙酰氨基酚的含量的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。所以后期有必要在一年一次院內(nèi)麻醉藥品和精神藥品合理使用培訓(xùn)方面向醫(yī)師做詳盡介紹,避免日劑量過大導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝損傷。

3.2 國家加強(qiáng)管理對(duì)醫(yī)師開具氨酚羥考酮片的影響 《公告》發(fā)布之日的當(dāng)月即2019年8月,氨酚羥考酮片的處方量出現(xiàn)激增,考慮一些患者得知《公告》實(shí)施后會(huì)有明顯限制,要求醫(yī)師多開藥,導(dǎo)致處方量激增?！豆妗穼?shí)施當(dāng)月,氨酚羥考酮片處方量與以往處方量相當(dāng),考慮《公告》提及原有庫存可按規(guī)定售完為止,使得處方量暫時(shí)未出現(xiàn)明顯下降?！豆妗穼?shí)施次月起,處方量減少逾50%,可見國家加強(qiáng)氨酚羥考酮片的管理開始出現(xiàn)成效。對(duì)比《公告》實(shí)施前后1年各個(gè)科室使用氨酚羥考酮片處方量,發(fā)現(xiàn)急診科、泌尿外科、骨科、肛腸科出現(xiàn)較為明顯的下降,這些科室均為外科型科室,多數(shù)患者為急性疼痛,可由其他較弱的止痛藥物替代,因此在《公告》實(shí)施后,具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的氨酚羥考酮片的使用量較前有明顯下降。部分癌痛、慢性疼痛科室,如疼痛科等,處方數(shù)量并未出現(xiàn)明顯波動(dòng),考慮這些科室確實(shí)需要強(qiáng)阿片類藥物復(fù)方制劑來更好控制疼痛,并未因?yàn)楣芸貒?yán)格、開具精二處方而放棄選擇該藥。

綜上所述,國家藥監(jiān)局、公安部和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布的《公告》自2019年9月1日起施行,該《公告》為更好地管理氨酚羥考酮片提供了依據(jù)。對(duì)于含有強(qiáng)阿片類復(fù)方制劑鎮(zhèn)痛藥物的管理,一定要以疼痛評(píng)分為基礎(chǔ)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng),才能起到一定的監(jiān)督作用。如果國家能通過相應(yīng)法規(guī)加強(qiáng)管理,必定可更好促進(jìn)合理用藥,避免出現(xiàn)強(qiáng)阿片類藥物的濫用。麻精藥品的管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過程,需要不斷對(duì)其進(jìn)行抽檢,以保證其合理使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。