韋薇,王同付,佘其美,常中飛（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院,北京 100043）

中醫(yī)學(xué)在我國(guó)有源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的歷史，從古代應(yīng)用延續(xù)至今，對(duì)于疾病的預(yù)防、治療以及大眾的保健、養(yǎng)生起到非常重要的作用。上至三甲醫(yī)院，下至基層衛(wèi)生站，中醫(yī)中藥都得到了廣泛應(yīng)用，西醫(yī)醫(yī)生也常使用中成藥對(duì)疾病進(jìn)行治療。因此，西醫(yī)院校將中醫(yī)學(xué)課程列入西醫(yī)學(xué)生的教學(xué)大綱中，向未來(lái)的西醫(yī)傳授一定的中醫(yī)理論知識(shí)，以幫助他們將來(lái)更規(guī)范、更合理地針對(duì)疾病用藥。我院作為首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院多年，中醫(yī)科成立“中醫(yī)學(xué)教研室”并承擔(dān)首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)生的《中醫(yī)學(xué)》、《中醫(yī)護(hù)理學(xué)》等課程授課任務(wù)，通過(guò)課堂授課以及臨床見(jiàn)習(xí)的方式向西醫(yī)學(xué)生傳授中醫(yī)課程知識(shí)，積累了較為豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在針對(duì)西醫(yī)院校學(xué)生開(kāi)展的中醫(yī)學(xué)課程的授課中，辨證、中醫(yī)諸病是重要的與臨床密切相關(guān)的課程，是教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。教師雖然對(duì)各種中醫(yī)證型進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)各種中醫(yī)疾病都進(jìn)行了證型的解說(shuō)，但眾多的中醫(yī)學(xué)詞匯可能會(huì)讓西醫(yī)學(xué)生聽(tīng)起來(lái)覺(jué)得枯燥無(wú)味、抽象，不利于理解、記憶和掌握。

在西醫(yī)的理念中，有“疾病”的概念，比如上呼吸道感染、胃炎、糖尿病，都屬于西醫(yī)的“病”。而在中醫(yī)的理念中，既有“疾病”的概念，比如咳嗽、胃脘痛、消渴等，都屬于中醫(yī)的“病”；又有“證”的概念，它是對(duì)患者當(dāng)前狀態(tài)的階段性診斷，比如風(fēng)熱犯肺證、氣陰兩虛證等。所謂病證結(jié)合，即強(qiáng)調(diào)“辨病”與“辨證”相結(jié)合，因“病”的含義不同，可分為以中醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合的傳統(tǒng)病證結(jié)合，以及西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合的現(xiàn)代病證結(jié)合[1]?，F(xiàn)代病證結(jié)合概念由陳可冀院士提出，主張辨病與辨證相結(jié)合的研究模式，該模式在現(xiàn)代臨床診治中具有重要的參考價(jià)值，將傳統(tǒng)中醫(yī)診斷與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段相結(jié)合，使診斷清晰化、治療靶向化、預(yù)后精確化、經(jīng)典深入化[2]。為增加西醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，幫助學(xué)生吸收知識(shí)，采用病證結(jié)合教學(xué)方法，本文將“中醫(yī)?。嗅t(yī)證－西醫(yī)病”進(jìn)行對(duì)應(yīng)和對(duì)比，現(xiàn)將心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 采用病證結(jié)合教學(xué)方法，對(duì)中醫(yī)疾病的不同證型進(jìn)行解說(shuō)

同一個(gè)中醫(yī)疾病可能分為多個(gè)中醫(yī)證型，每一個(gè)中醫(yī)證型的發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)可能對(duì)應(yīng)某一個(gè)典型的西醫(yī)疾病，教師在對(duì)西醫(yī)學(xué)生進(jìn)行理論授課和見(jiàn)習(xí)教學(xué)的時(shí)候，可以舉例講解這些中醫(yī)證型對(duì)應(yīng)的西醫(yī)疾病，方便學(xué)生理解記憶。比如中醫(yī)的“胃脘痛病”，包含飲食積滯證、肝氣犯胃證等多個(gè)證型，可能會(huì)讓西醫(yī)學(xué)生難于理解和記憶。飲食積滯證為食物阻滯中焦，脾胃納運(yùn)失常、胃失和降導(dǎo)致，證候表現(xiàn)為胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化之食物，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后則舒，舌苔厚膩，脈滑[3]。飲食積滯證的發(fā)病機(jī)制可以對(duì)應(yīng)西醫(yī)疾病中的消化不良，教師在講解飲食積滯證的時(shí)候，可以讓西醫(yī)學(xué)生回顧自己之前消化不良的癥狀體征，來(lái)理解和記憶飲食積滯證的證候表現(xiàn)。肝氣犯胃證由肝郁氣滯、橫逆反胃、氣血壅滯導(dǎo)致，證候表現(xiàn)為胃脘脹痛，攻撐連脅，每因情志因素而痛作，噯氣頻繁，或有泛酸，大便不暢，舌苔薄白，脈弦[3]。肝氣犯胃證的發(fā)病機(jī)制可以對(duì)應(yīng)西醫(yī)疾病中的抑郁癥，教師在講解肝氣犯胃證的時(shí)候，可以讓西醫(yī)學(xué)生聯(lián)想一下抑郁癥患者伴有胃病時(shí)候的癥狀體征，便于理解和記憶肝氣犯胃證的證候表現(xiàn)。

2 采用病證結(jié)合教學(xué)方法，對(duì)具有多個(gè)證型的同一個(gè)中醫(yī)疾病進(jìn)行解說(shuō)

中醫(yī)的證型是對(duì)特定階段的病理概括和總結(jié)，具有非常明顯的時(shí)間性，同一位患者的疾病證型甚至?xí)趲滋靸?nèi)發(fā)生變化[4]。同一個(gè)中醫(yī)疾病可能分為多個(gè)中醫(yī)證型，而且這些中醫(yī)證型，是可以對(duì)應(yīng)到某一種或一類(lèi)西醫(yī)疾病的不同發(fā)展階段的，教師在授課時(shí)，可以結(jié)合一個(gè)病例醫(yī)案，講解同一個(gè)患者在疾病的不同發(fā)展階段出現(xiàn)的癥狀體征，方便西醫(yī)學(xué)生理解記憶。比如中醫(yī)病中的“痹證”，其具有風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻等多個(gè)中醫(yī)證型，可對(duì)應(yīng)骨關(guān)節(jié)病。教師在授課時(shí)，可以列舉一個(gè)完整的痹證病例醫(yī)案。一個(gè)患者久居海邊，經(jīng)常下海涉水，而且還未注意防濕保暖，貪食海鮮、啤酒。最開(kāi)始，患者在受風(fēng)、著涼、淋雨之后感覺(jué)膝、踝、足趾等肢體關(guān)節(jié)疼痛、游走不定、屈伸不定，還可能伴有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證，此時(shí)辨為行痹[3]?；颊卟⑽粗匾暎橙遮s海受寒后膝關(guān)節(jié)突然疼痛劇烈，痛如錐刺且痛有定處，關(guān)節(jié)屈伸不利，痛處皮色不紅并有冷感，熱敷后疼痛可緩解，此時(shí)辨為風(fēng)寒濕痹[3]?；颊咴诓∏榫徑夂笞⒁獗Ｅ莱保€是經(jīng)常食用海鮮、啤酒等高嘌呤食物，體檢發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥后仍不注意，一日勞累后突發(fā)足趾關(guān)節(jié)疼痛且局部灼熱紅腫，痛不可觸，屈伸不利，冷敷后可緩解疼痛，此時(shí)應(yīng)辨為風(fēng)濕熱痹[3]?；颊叩谋宰C遷延多年，未得到良好的控制，肢體關(guān)節(jié)疼痛有定處，僵硬畸形，屈伸不利，當(dāng)辨為痰瘀痹阻[3]。這樣舉出一個(gè)完整的病例醫(yī)案，用疾病進(jìn)展不同階段的表現(xiàn)做對(duì)比，可以幫助西醫(yī)學(xué)生理解記憶。

3 采用病證結(jié)合教學(xué)方法，對(duì)具有類(lèi)似證型的不同中醫(yī)疾病進(jìn)行解說(shuō)

每一種中醫(yī)疾病可能對(duì)應(yīng)多個(gè)中醫(yī)證型，不同的中醫(yī)疾病可以有相似的中醫(yī)證型，西醫(yī)學(xué)生在初學(xué)時(shí)可能因此而容易產(chǎn)生混淆。教師在對(duì)西醫(yī)學(xué)生進(jìn)行理論授課和見(jiàn)習(xí)教學(xué)的時(shí)候，可以先將中醫(yī)病與西醫(yī)病進(jìn)行對(duì)應(yīng)，方便西醫(yī)學(xué)生記憶這些疾病的病位，再通過(guò)該中醫(yī)證型的發(fā)病機(jī)理來(lái)講解其具體的證候表現(xiàn)，這樣學(xué)生就不容易混淆。

比如中醫(yī)疾病中的“胸痹病”、“消渴病”，均有氣陰兩虛證。教師在授課時(shí)，可以先將中醫(yī)疾病與西醫(yī)疾病進(jìn)行對(duì)應(yīng)。胸痹病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛關(guān)系密切，胸痹病的病位以心為主，發(fā)病多與肝、肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，因此胸痹病的氣陰兩虛證，患者證候表現(xiàn)就是胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止、氣短心悸，頭暈?zāi)垦?、乏力倦怠、少氣懶言、易汗出、舌偏紅或有齒痕、脈細(xì)無(wú)力或結(jié)代[3]。歸納起來(lái)，就是心的功能失調(diào)，出現(xiàn)氣虛和陰虛的病理變化，心的功能失調(diào)會(huì)令患者有胸悶胸痛、心悸、脈結(jié)代等癥狀體征，氣虛和陰虛則會(huì)讓患者有氣短、頭暈?zāi)垦?、乏力倦怠、少氣懶言、易汗出、舌偏紅或有齒痕、脈細(xì)無(wú)力等癥狀體征。而消渴病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致，病理變化多與肺、胃、腎三臟關(guān)系密切，消渴病中的氣陰兩虛證，患者證候表現(xiàn)為口渴喜飲、多食易饑、精神困倦、肢體乏力、身體瘦弱、舌質(zhì)淡、苔薄白且干、脈細(xì)弱[3]。歸納起來(lái)，就是位于人體中焦的胃功能失調(diào)，出現(xiàn)氣虛和陰虛的病理變化，胃的功能失調(diào)會(huì)令患者多食易饑、身體瘦弱等，氣虛和陰虛會(huì)讓患者有口渴喜飲、精神困倦、肢體乏力、舌質(zhì)淡、苔薄白且干、脈細(xì)弱等癥狀體征。

通過(guò)教師對(duì)應(yīng)講解，西醫(yī)學(xué)生就能夠?qū)⑿乇圆〉臍怅巸商撟C和消渴病的氣陰兩虛證區(qū)分開(kāi)來(lái)，方便理解記憶。

4 采用病證結(jié)合教學(xué)方法，對(duì)較為難以理解、掌握的中醫(yī)疾病進(jìn)行解說(shuō)

有些中醫(yī)疾病概念較為直白易懂，如“咳嗽病”、“腹痛病”等，但有些中醫(yī)疾病概念較為古奧復(fù)雜，對(duì)沒(méi)有閱讀過(guò)中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)的西醫(yī)學(xué)生而言難以理解掌握。針對(duì)這些情況，教師可以用病證結(jié)合教學(xué)方法，“中醫(yī)病－中醫(yī)證－西醫(yī)病”進(jìn)行對(duì)應(yīng)，針便學(xué)生理解記憶。比如“癥瘕”、“積聚”等概念，在中醫(yī)學(xué)課程的中醫(yī)病因病機(jī)、四診、辨證等內(nèi)容中都會(huì)涉及到，西醫(yī)學(xué)生對(duì)此卻不太好掌握，覺(jué)得生僻難記。教師講解時(shí)可以提醒學(xué)生，“癥瘕”、“積聚”的脈象以弦脈為核心，癥狀以腹脹、腹中積塊、脅痛為核心[5]，而且將“癥瘕”、“積聚”對(duì)應(yīng)常見(jiàn)的西醫(yī)疾病，如婦科腫瘤、脂肪肝、肝癌等，有助于學(xué)生理解記憶，做出正確的中醫(yī)疾病診斷。

5 采用病證結(jié)合教學(xué)方法，提供完整、全程的中醫(yī)醫(yī)案，帶學(xué)生進(jìn)行分析思考，理解不同的病與證

中西醫(yī)雙重診斷的病證結(jié)合體系能更好地實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合，準(zhǔn)確地把握病情，制定最佳治療方案，這在中醫(yī)現(xiàn)代化以及中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展中起到了關(guān)鍵作用[1]。教師可以在見(jiàn)習(xí)講課中提供一些完整、全程的中醫(yī)醫(yī)案，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行分析思考，采用病證結(jié)合教學(xué)方法，將中西醫(yī)雙重診斷治療結(jié)合起來(lái)。比如教師向?qū)W生提供這樣的一個(gè)完整、全程的醫(yī)案：一個(gè)患者起先惡寒流清涕，頭痛無(wú)汗，咽癢偶咳，這時(shí)候的中醫(yī)診斷是感冒，風(fēng)寒束表證?；颊卟⑽粗匾?，病情加重，表現(xiàn)為咳嗽，痰白稀薄，咽癢聲重，頭痛身痛，這時(shí)就要診斷為咳嗽，風(fēng)寒襲肺證[3]。如果此時(shí)患者還未就醫(yī)，疾病再進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)咳嗽聲音重且濁，痰多色白黏，胸悶脘痞，身重困倦，這時(shí)候就應(yīng)該診斷為咳嗽，痰濕蘊(yùn)肺證[3]了。若患者依然沒(méi)有就醫(yī)，或者用藥不當(dāng)，病情繼續(xù)進(jìn)展，表現(xiàn)出咳嗽氣促，痰多色黃黏稠，胸脅脹滿，身熱面赤等不適，這時(shí)應(yīng)診斷為咳嗽，痰熱壅肺證[3]。如果患者既未就醫(yī)，又不曾通過(guò)飲食攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，病情加重，出現(xiàn)高熱不退、呼吸短促，煩躁，面色潮紅，身熱，汗出如油，口干舌燥等表現(xiàn)，此時(shí)中醫(yī)診斷應(yīng)為亡陰證[3]。家屬將患者送入醫(yī)院搶救，醫(yī)護(hù)立即給予患者吸氧、補(bǔ)液、消炎等對(duì)癥處理，但患者已經(jīng)性命垂危，奄奄一息，面色蒼白，精神淡漠，大汗淋漓，手足發(fā)冷，舌淡，脈微欲絕，此時(shí)中醫(yī)診斷應(yīng)為亡陽(yáng)證[3]。學(xué)生們可能曾經(jīng)在臨床見(jiàn)習(xí)中見(jiàn)聞過(guò)患者從上呼吸道感染逐步發(fā)展到支氣管炎、肺炎、休克甚至死亡這樣的西醫(yī)疾病不斷加重的過(guò)程。通過(guò)這樣的對(duì)應(yīng)學(xué)習(xí)，學(xué)生既能夠理解，也方便記憶，還能區(qū)分一些相似的中醫(yī)概念，可以提高他們的興趣和學(xué)習(xí)效率。

6 結(jié)語(yǔ)

我院中醫(yī)課程的教學(xué)對(duì)象有臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，還有護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，均屬于西醫(yī)專(zhuān)業(yè)，不少學(xué)生畢業(yè)之后基本就要進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，所以他們對(duì)課程實(shí)用性、教學(xué)內(nèi)容能否對(duì)其將來(lái)的工作有所幫助比較關(guān)注，教師在授課中也應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

在中醫(yī)學(xué)課程中，辨證、中醫(yī)諸病是教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，而且與臨床密切相關(guān)。西醫(yī)學(xué)生對(duì)辨證、中醫(yī)諸病課程內(nèi)容熟練掌握，有助于將來(lái)從事臨床工作。尤其是很多西醫(yī)醫(yī)生在臨床工作中作為全科或者專(zhuān)科工作者，需要使用中成藥、開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療，如果這些醫(yī)生對(duì)于患者的寒熱虛實(shí)辨證、疾病判斷等基本的診斷都不甚清楚，就做不到合理使用中成藥，影響臨床療效[6-7]。

筆者曾與2019、2020、2021級(jí)學(xué)生進(jìn)行交流，向?qū)W生們調(diào)研其在學(xué)習(xí)中醫(yī)課程時(shí)存在的問(wèn)題和困難，學(xué)生的反饋基本上可以總結(jié)為以下四個(gè)方面：①有的學(xué)生存在思維定式，不易理解中醫(yī)思維邏輯，比如“同病異證，異病同證”；②有一些中醫(yī)詞匯較為古奧陌生，難以理解記憶，比如“癥瘕”、“積聚”、“瘰疬”、“癭瘤”等概念；③有一些西醫(yī)概念和中醫(yī)概念會(huì)被混淆，比如西醫(yī)器官之“肝”與中醫(yī)藏象之“肝”；④有一些相似的中醫(yī)概念會(huì)容易混淆，比如“風(fēng)寒束表證”與“風(fēng)寒襲肺證”等。這些問(wèn)題和困難導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率受到不良影響。

為解決這些教學(xué)中的問(wèn)題和困難，在大綱內(nèi)容的范圍內(nèi)，為了提高授課效果、加強(qiáng)西醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)學(xué)課程的興趣和理解力，教師可以適當(dāng)?shù)夭捎貌∽C結(jié)合教學(xué)方法，將中醫(yī)?。嗅t(yī)證－西醫(yī)病關(guān)聯(lián)起來(lái)教學(xué)。筆者在長(zhǎng)期對(duì)西醫(yī)學(xué)生的授課和師生交流中摸索出了以上病證結(jié)合教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，并靈活應(yīng)用于教學(xué)之中，從而提高教學(xué)效率，方便學(xué)生進(jìn)行臨床運(yùn)用，獲得了學(xué)生的認(rèn)可，謹(jǐn)與各位同道探討交流。