甄慶飛,胡曉茜

(青島大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院,山東 青島 266071)

城市群是城市化發(fā)展的高級階段,是實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)公共服務(wù)共建共享的主要形式,是區(qū)域經(jīng)濟和社會發(fā)展的戰(zhàn)略支撐點和重要空間載體。2020年,山東省政府印發(fā)《關(guān)于加快膠東經(jīng)濟圈一體化發(fā)展的指導(dǎo)意見》,提出加快推動青島、煙臺、威海、濰坊、日照一體化協(xié)同發(fā)展,構(gòu)建合作機制完善、要素流動高效、發(fā)展活力強勁、輻射作用顯著的區(qū)域發(fā)展共同體。20世紀70年代,德國理論物理學(xué)家哈肯首先提出協(xié)同理論,主要用于揭示開放系統(tǒng)由混沌變有序的運動機理與發(fā)展規(guī)律。[1]城市之間的協(xié)同,即多個城市突破原有的行政區(qū)劃制約,使發(fā)展要素在彼此之間自由流動和優(yōu)化配置,形成優(yōu)勢互補的整體效應(yīng)。[2]醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為政府公共服務(wù)的重要一環(huán),其協(xié)同發(fā)展既是區(qū)域協(xié)同發(fā)展的重點領(lǐng)域,又是區(qū)域一體化發(fā)展的重要保障。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的研究,方法層面集聚度法尤具代表性,維度涵蓋經(jīng)濟、人口、地理等[3];對策方面?zhèn)戎赜诩訌娽t(yī)療衛(wèi)生資源共享,構(gòu)建財政轉(zhuǎn)移支付體系[4],從“被動輸出”轉(zhuǎn)向“主動疏解”,加強優(yōu)勢醫(yī)療資源從先進地區(qū)向相對落后地區(qū)的輸送[5]。鑒于此,本研究旨在通過構(gòu)建復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度模型,對膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展水平及趨勢進行測度,分析醫(yī)療一體化進程中存在的問題,探索推進醫(yī)療衛(wèi)生一體化高質(zhì)量發(fā)展的可為路徑。

一、資料來源與方法

(一)資料來源與指標選取

指標數(shù)據(jù)來源于《山東統(tǒng)計年鑒》?；诳茖W(xué)性、數(shù)據(jù)可得性和模型適用性,從人力、物力、財力等方面選取了每千人口注冊護士數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、每千人口床位數(shù)、衛(wèi)生健康支出占GDP的比重等指標來測度膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的協(xié)同度。

(二)研究方法

本研究通過構(gòu)建復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度模型,利用熵值法確定各測量指標權(quán)重,對膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同度進行評價。復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度模型以協(xié)同學(xué)為基礎(chǔ),以序參量原理和役使原理為出發(fā)點,對系統(tǒng)內(nèi)部的子系統(tǒng)有序度和復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度進行實證測量。[6]

1.子系統(tǒng)有序度計算。定義膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)為復(fù)合系統(tǒng)S,包含k個子系統(tǒng),則復(fù)合系統(tǒng)S=(S1,S2,S3,…,Sk),Si為第i個子系統(tǒng),i∈[1,k]。每個子系統(tǒng)由多種指標元素構(gòu)成,稱為序參量,子系統(tǒng)的序參量為Xi=(Xi1,Xi2,Xi3,…,Xin),n為影響該系統(tǒng)運行的序參量個數(shù),n≥1。序參量分為正向指標和負向指標,如果Xin為正向指標,即其取值越大,子系統(tǒng)的有序程度越高;如果Xin為負向指標,即其取值越大,子系統(tǒng)的有序程度越低。

序參量有序度的計算公式為：

(1)

上式中,yij∈[0,1],αij和βij分別為子系統(tǒng)穩(wěn)定臨界點上序參量分量的上限和下限,αij≤xij≤βij,(j=1,2,3,4,…,n)。為避免序參量計算結(jié)果出現(xiàn)0或1的情況,βij取最大值的110%作為上限值,αij取最小值的90%作為下限值。

通過線性加權(quán)法對指標有序度集成,從而得到子系統(tǒng)有序度,具體公式如下：

(2)

式(2)中的Yi∈[0,1],代表子系統(tǒng)i的有序度,其值越大,子系統(tǒng)的有序程度越高。λj為指標的權(quán)重系數(shù),表示序參量yij在系統(tǒng)有序運行與系統(tǒng)發(fā)展中的地位與作用,由熵值法計算所得。

熵值法計算公式：

表1 膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生復(fù)合系統(tǒng)各指標權(quán)重

(3)

二、結(jié)果

(一)2011—2020年膠東經(jīng)濟圈衛(wèi)生資源配置情況

結(jié)合膠東經(jīng)濟圈常住人口數(shù)量和地理面積,計算2011—2020年膠東經(jīng)濟圈整體以及各城市每千人口衛(wèi)生資源擁有量及其變化情況,結(jié)果見表2。十年間,膠東經(jīng)濟圈衛(wèi)生資源配置整體呈現(xiàn)增長趨勢。衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、每千人口注冊護士數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口床位數(shù)和衛(wèi)生健康支出占GDP的比重分別增長17.31%、71.08%、51.87%、33.40%、74.06%,其中衛(wèi)生健康支出占GDP的比重增幅最大,衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)增幅最小。

表2 2011—2020年膠東經(jīng)濟圈衛(wèi)生資源配置情況及變化情況

五市五項指標均呈增長趨勢。濰坊衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和每千人口床位數(shù)增幅最大,分別達到23.82%、56.25%。青島每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)生健康支出占GDP的比重增幅最大,分別達到82.52%、76.82%。日照每千人口注冊護士數(shù)增幅最大,為117.90%。煙臺和威海的五項指標增幅處于五市中中等水平或最低水平。

(二)膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展情況

1.膠東經(jīng)濟圈子系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生有序度分析。子系統(tǒng)有序度衡量的是子系統(tǒng)內(nèi)各要素有機結(jié)合、互相協(xié)調(diào)、共同促進系統(tǒng)協(xié)同有序發(fā)展的水平。據(jù)表3和圖1所示,膠東五市的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有序度呈現(xiàn)出動態(tài)上升的趨勢,2011年處于輕度協(xié)同水平,2020年達到了高度協(xié)同水平。各子系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生有序度雖有波動,但整體呈現(xiàn)出大幅的上升態(tài)勢。其中,青島和日照持續(xù)提升。日照提升幅度最大,成為五市中醫(yī)療衛(wèi)生有序度水平最高的城市。煙臺、濰坊和威海的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有序度有小幅度震蕩,呈現(xiàn)波動式上升。煙臺有序度基礎(chǔ)最好,提升幅度較小,但也達到0.5168。此外,各子系統(tǒng)有序度的差距整體呈縮小的發(fā)展態(tài)勢,至2020年差距不足0.1,且沒有任何一個城市一直處于領(lǐng)先位置或落后位置。

圖1 2011—2020年膠東經(jīng)濟圈各子系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生有序度演變趨勢

表3 2011—2020年膠東經(jīng)濟圈各子系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生有序度

五市醫(yī)療衛(wèi)生有序度平均水平呈持續(xù)上升趨勢,從0.1655提升到0.7538,提升了3.55倍。從圖1中可以直觀地看到,2015年以前,有序度增長主要靠煙臺、濰坊、威海帶動,青島、日照基本處于平均水平以下,且五市之間的差距較大。2015年以后,青島、日照醫(yī)療衛(wèi)生有序度提升至平均水平以上,五市的醫(yī)療衛(wèi)生有序度差距逐步縮小,基本集中于平均水平。

2.膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度分析。從協(xié)同度演化趨勢的角度分析,以2011年為基期,計算2012—2020年膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度,考察其協(xié)同發(fā)展情況,結(jié)果見表4。協(xié)同度從0.0819提升至0.5847,增長了6.14倍,經(jīng)歷了2012—2017年的輕度協(xié)同水平、2018—2020年的中度協(xié)同水平兩個發(fā)展階段,一體化發(fā)展程度較好。

表4 2012—2020年膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度

三、討論

(一)衛(wèi)生資源整體配置增加

2011—2020年,膠東經(jīng)濟圈及各城市衛(wèi)生資源配置總體呈增長趨勢,衛(wèi)生資源整體配置不斷優(yōu)化。膠東經(jīng)濟圈衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)增長了17.31%,不斷滿足隨人口增加的就醫(yī)需求。衛(wèi)生健康支出占GDP的比重不斷增長,達到1.03%,平均增幅74.06%,政府更加重視公共衛(wèi)生和人民健康。每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)從2.25人增長到3.41人,超過全國同期水平的2.90人和山東省同期水平的3.24人;每千人口注冊護士數(shù)從2.13人增長到3.65人,同樣超過全國同期水平的3.34人和山東省同期水平的3.50人,但與國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021—2025年)》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)中規(guī)定的3.80人仍有一定差距;每千人口擁有床位數(shù)從4.83張增長到6.44張,高于山東省同期水平的6.37張,但低于全國同期水平的6.46張,與《指導(dǎo)原則》中7.40—7.50張的預(yù)期差距更大。[7]

(二)區(qū)域內(nèi)部衛(wèi)生資源配置不均衡

各城市衛(wèi)生資源配置有大幅提升,但城市間衛(wèi)生資源配置差異較大,在一定程度上限制了膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進一步協(xié)同發(fā)展。人力資源配置方面,僅有青島的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊護士數(shù)超過山東省同期水平。醫(yī)療衛(wèi)生人員對于經(jīng)濟、政策、環(huán)境等外界因素更為敏感,具有更大的流動性和趨利性。[8]經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)通常有更有競爭力的薪酬福利、更便利的交通條件,對醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員更有吸引力。而青島在膠東經(jīng)濟圈乃至山東省相對更高的經(jīng)濟水平吸引了醫(yī)護人員尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的流入,對周邊城市產(chǎn)生了一定的虹吸效應(yīng)。物力資源配置方面,2020年,濰坊和威海的每千人口床位數(shù)均超過了全國同期水平,青島、煙臺和日照每千人口床位數(shù)低于全國同期水平。這一方面可能與地方政府衛(wèi)生資源配置規(guī)劃有關(guān),另一方面也與青島、煙臺等地經(jīng)濟高速發(fā)展,吸引了大量流動人口,從而導(dǎo)致床位需求大幅增長有關(guān)。優(yōu)化膠東經(jīng)濟圈的衛(wèi)生資源布局,需要進一步加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,統(tǒng)籌考慮區(qū)域人口、地理面積和健康需求等因素。財力投入方面,2020年,青島和煙臺衛(wèi)生健康支出占GDP的比重較低,均未達到1%。以往研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平并不是簡單的正相關(guān)關(guān)系。[9]2020年,青島和煙臺地區(qū)生產(chǎn)總值分列山東省的第一位和第三位,在經(jīng)濟高速發(fā)展的同時,醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的投入增速相對較慢,這與我國當前衛(wèi)生健康支出不足、區(qū)域支出差異大的國情類似。[10]因此,各地在發(fā)展經(jīng)濟的同時,要適時增加衛(wèi)生健康支出,重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,實現(xiàn)兩者的相互促進,共同發(fā)展。

(三)各子系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生有序度不斷提升,復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度持續(xù)提高

2011—2020年,膠東經(jīng)濟圈各子系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生有序度呈動態(tài)上升趨勢,均有較大幅度提升;醫(yī)療衛(wèi)生復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度呈持續(xù)上升趨勢,從0.0819提升至0.5847,由輕度協(xié)同邁入中度協(xié)同階段。各市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體協(xié)同程度以及城市間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有機整體性在不斷提升,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有序發(fā)展?！笆濉逼陂g,膠東五市在醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展方面開展了廣泛有效的合作。2020年,膠東五市簽署《膠東經(jīng)濟圈衛(wèi)生健康一體化發(fā)展合作框架協(xié)議》,提出在醫(yī)療服務(wù)、基層衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革、衛(wèi)生應(yīng)急管理等方面開展全方位、寬領(lǐng)域的合作。同年,膠東五市簽訂《膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療保障一體化發(fā)展行動方案》,標志著膠東醫(yī)療保障一體化協(xié)同發(fā)展機制的建立,經(jīng)濟圈內(nèi)居民看病實現(xiàn)“一卡通”,無需異地轉(zhuǎn)診、備案,出院自動聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。同時,積極探索通過組建醫(yī)學(xué)專科聯(lián)盟、建設(shè)醫(yī)聯(lián)體等形式推動醫(yī)療衛(wèi)生一體化協(xié)同發(fā)展。青島大學(xué)附屬醫(yī)院與9家基層醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)療聯(lián)合體,與煙臺毓璜頂醫(yī)院、日照市人民醫(yī)院、濰坊市人民醫(yī)院等簽訂《膠東經(jīng)濟圈醫(yī)院協(xié)同發(fā)展聯(lián)盟合作協(xié)議》,組建了膠東半島骨質(zhì)疏松防治聯(lián)盟、醫(yī)學(xué)檢驗聯(lián)盟、神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)盟等10余個醫(yī)學(xué)?？坡?lián)盟,進一步推動了醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的進程。相對于各子系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生有序度,復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度提升幅度較小,仍處于中度協(xié)同水平,說明醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有進一步協(xié)同發(fā)展的空間。

四、對策建議

(一)構(gòu)建多層次治理格局,強化協(xié)同發(fā)展觀念

首先,要樹立全局觀念,發(fā)揮政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、規(guī)劃引導(dǎo)的重要作用,強化籌資引資、交流合作、執(zhí)法監(jiān)督等方面的職責擔當,兼顧長期目標與短期利益,有計劃、有步驟、分階段推進膠東經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生一體化協(xié)同發(fā)展進程。其次,要注重協(xié)調(diào)各地關(guān)系,保障各地權(quán)益,建立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),制定常態(tài)化聯(lián)席會議制度,統(tǒng)一協(xié)調(diào)協(xié)同發(fā)展事務(wù),穩(wěn)定合作關(guān)系,增強凝聚力,提高積極性。[11]此外,青島作為膠東經(jīng)濟圈的龍頭城市,應(yīng)依托其經(jīng)濟優(yōu)勢,發(fā)揮龍頭帶動作用,通過人才聯(lián)合培養(yǎng)與交流、增建分院、合作辦醫(yī)、對口支援等方式,向經(jīng)濟圈內(nèi)其他城市輻射優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源,提高衛(wèi)生資源的流動性和共享性。同時,各地應(yīng)發(fā)揮自身特色和優(yōu)勢,推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的互補與共進。

(二)加大衛(wèi)生資源投入,奠定協(xié)同發(fā)展基礎(chǔ)

依托濰坊醫(yī)學(xué)院、青島大學(xué)青島醫(yī)學(xué)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育和科研資源,深化醫(yī)教協(xié)同、醫(yī)校合作,開展醫(yī)療衛(wèi)生人才聯(lián)合培養(yǎng)。優(yōu)化醫(yī)護人員薪資結(jié)構(gòu),提升福利待遇,提高就業(yè)吸引力。建立和完善人才交流機制,組織專家定期坐診、遠程會診,實施技術(shù)幫扶,探索建立重點崗位人員交流掛職制度,實現(xiàn)醫(yī)療資源共享,提升區(qū)域整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。探索建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,統(tǒng)籌設(shè)置區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生機構(gòu)和大型醫(yī)療設(shè)備。增建或引進更多醫(yī)院、基層衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)衛(wèi)生機構(gòu),滿足隨人口增長的床位數(shù)等基本需求。地方財政投入直接影響醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平。[12]完善籌資機制,拓展資金來源,鼓勵和吸引社會資本參與,在合理的范圍內(nèi)最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化水平,建立醫(yī)用耗材聯(lián)合采購制度,降低采購成本,提高采購效率,是緩解財政壓力的有效方式。

(三)優(yōu)化衛(wèi)生資源規(guī)劃,提升協(xié)同發(fā)展能力

整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源,優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源布局,實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同共進。加強衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)建設(shè),完善頂層設(shè)計。建立健全定性指標和定量指標相結(jié)合的規(guī)劃和評估體系,提升衛(wèi)生資源規(guī)劃和評估的科學(xué)性,開展全過程動態(tài)監(jiān)督,形成常態(tài)化反饋機制。根據(jù)不同城市的經(jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模、地理面積以及資源稟賦等因素合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源,加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的政策扶持和資源傾斜,在財政資金、醫(yī)療人才等方面給予優(yōu)惠和支持,切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和水平,實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源合理配置,縮小經(jīng)濟圈內(nèi)不同城市間的差距。

(四)強化科技賦能,提高協(xié)同發(fā)展質(zhì)量

發(fā)展衛(wèi)生科技,加強科技成果轉(zhuǎn)化,推動醫(yī)藥、醫(yī)療器械與設(shè)備創(chuàng)新,提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力。抓住“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”快速發(fā)展的新機遇,利用互聯(lián)網(wǎng)推進智慧醫(yī)療建設(shè),建立經(jīng)濟圈內(nèi)統(tǒng)一的患者就醫(yī)信息跟蹤系統(tǒng),實現(xiàn)五市間、不同醫(yī)療機構(gòu)間就醫(yī)信息無縫銜接,利用科技實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的高效與便利。利用大數(shù)據(jù)建設(shè)經(jīng)濟圈內(nèi)統(tǒng)一的公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享平臺,建立重大傳染病疫情預(yù)警、通報和溝通交流機制,實時檢測區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生動態(tài)[13],提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力。探索建設(shè)區(qū)域醫(yī)療平臺云服務(wù),打造互聯(lián)網(wǎng)“云醫(yī)院”,為居民提供遠程醫(yī)療服務(wù),實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共建共享。