何旭昶，安文慧，陳洋偉，羅恩

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130，1.肝膽胰外科，2.重癥醫(yī)學(xué)科

自上個(gè)世紀(jì)8 0 年代腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）開展以來(lái)，隨著微創(chuàng)外科、快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念的建立與發(fā)展，LC取代開腹手術(shù)成為了膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但隨著LC的廣泛開展、手術(shù)量的增加，外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的膽管損傷（iatrogenic bile duct injuries，IBDI）幾率要高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。如何降低IBDI的發(fā)生率是肝膽外科領(lǐng)域長(zhǎng)久的研究議題，而LC更高的IBDI發(fā)生率使解決該問(wèn)題變得更為迫切。關(guān)鍵安全術(shù)野（critical view of safety，CVS）作為目前國(guó)際上公認(rèn)的LC技術(shù)理念，可以為外科醫(yī)師提供手術(shù)指導(dǎo)及決策，有效降低IBDI的發(fā)生[2]。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)CVS的論述較少，也缺乏大規(guī)模臨床實(shí)踐，本文對(duì)CVS技術(shù)的歷史沿革和手術(shù)理念發(fā)展進(jìn)行綜述，分析該技術(shù)對(duì)預(yù)防IBDI研究的意義，以期給國(guó)內(nèi)膽道外科實(shí)踐和理論提供思路。

1 CVS技術(shù)到理念的發(fā)展

1.1 CVS技術(shù)的提出

傳統(tǒng)的壺腹部手術(shù)（漏斗技術(shù)）方式需要解剖Calot三角，并暴露膽囊管與膽總管的“Y”型匯入部，同時(shí)確認(rèn)膽總管、肝總管走行。對(duì)于三角區(qū)結(jié)締組織較厚、膽囊匯入位較低或萎縮性膽囊炎的患者。由于顯露困難，要確認(rèn)三管關(guān)系可能會(huì)讓手術(shù)術(shù)區(qū)更加靠近膽總管及肝總管，電刀等能量器械導(dǎo)致膽管損傷的可能性將明顯升高。此外，三角分離不足便離斷管道結(jié)構(gòu)則容易出現(xiàn)因解剖變異導(dǎo)致的右肝管或右肝動(dòng)脈損傷。國(guó)內(nèi)外的研究均指出，LC手術(shù)IBDI幾率較開腹手術(shù)高與能量器械導(dǎo)致的熱傳導(dǎo)損傷有明顯聯(lián)系[3-4]。Strasberg等[5]對(duì)IBDI病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)為明確三管關(guān)系而過(guò)度暴露膽囊管是手術(shù)后膽管損傷的主要原因，由此于1995年第一次針對(duì)LC提出CVS技術(shù)。CVS的核心理念為充分解剖膽囊三角內(nèi)的纖維結(jié)締組織、脂肪的同時(shí)，在未完全確認(rèn)管道結(jié)構(gòu)進(jìn)入膽囊前均不進(jìn)行離斷操作。進(jìn)行離斷操作需達(dá)到三個(gè)條件：（1）完全解剖Calot三角；（2）膽囊下1/3 與肝臟分離；（3）僅可見兩根管道結(jié)構(gòu)進(jìn)入膽囊。在同時(shí)滿足上述三個(gè)條件的情況下，即可不需要強(qiáng)行暴露膽管走行進(jìn)行離斷管道結(jié)構(gòu)的操作，因此減少了由于電刀等能量器械導(dǎo)致的膽管熱損傷的可能[6]。此外，對(duì)于解剖變異，如右肝管低位匯入時(shí)，CVS不以單一解剖關(guān)系進(jìn)行斷管操作，也能有效避免因誤判導(dǎo)致的右肝管損傷[7]。由于CVS提出時(shí)腔鏡技術(shù)并未大范圍普及，且試驗(yàn)論證的成本較高，缺乏客觀試驗(yàn)證據(jù)支持，起初并未得到廣泛認(rèn)可[8]。

1.2 CVS理念的發(fā)展

隨著腔鏡技術(shù)的不斷普及和發(fā)展，CVS技術(shù)已隨著腔技術(shù)在全世界范圍內(nèi)開展而逐漸受到重視，相關(guān)研究也陸續(xù)開展。日本、意大利的醫(yī)學(xué)組織均開展了全國(guó)性的大范圍研究，期間CVS技術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可[9-11]。2010年Strasberg等[12]對(duì)CVS技術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行了補(bǔ)充，主要概括為以下三點(diǎn)：（1）對(duì)膽囊下1/3與肝臟分離的操作進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明，強(qiáng)調(diào)將膽囊的最低處與膽囊板（為膽囊頸部的肝臟面附著于肝臟的纖維間隙，為腹膜外位結(jié)構(gòu)）分離；（2）對(duì)CVS技術(shù)在普通和輕度炎癥、嚴(yán)重炎癥的手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了分類討論，建議在無(wú)法順利完成CVS的情況下應(yīng)及時(shí)停止嘗試，并選擇膽道造影、開腹等其他方式繼續(xù)推進(jìn)手術(shù)；（3）推薦拍攝前后三角的照片的方法作為CVS技術(shù)的記錄方式。

除了針對(duì)困難膽囊手術(shù)的CVS實(shí)施提出建議外，Strasberg在2010年發(fā)表的文章中還強(qiáng)調(diào)了CVS的定位是“識(shí)別技術(shù)”而并非手術(shù)技巧。這重新定義了CVS作為技術(shù)的應(yīng)用手段和方向。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，由于困難膽囊手術(shù)的復(fù)雜性，強(qiáng)行進(jìn)行Calot三角的解剖完成CVS的風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至?xí)黾覫BDI的風(fēng)險(xiǎn)。最為突出的一點(diǎn)是在不離斷管道的情況下，對(duì)膽囊床下1/3 進(jìn)行解剖時(shí)膽囊動(dòng)脈分支及肝臟出血風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)區(qū)高位難以控制的出血會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)野的清晰度。但如果把CVS作為一個(gè)離斷管道結(jié)構(gòu)的“標(biāo)志”，即使無(wú)法直接解剖達(dá)到CVS的離斷要求，也可以結(jié)合其他輔助技術(shù)，如術(shù)中膽道造影、熒光顯影或逆行切除的方式達(dá)到CVS要求的“僅有兩根管道與膽囊直接連接”的條件，也能降低IBDI的發(fā)生率。2017年Strasberg針對(duì)上述手術(shù)理念進(jìn)行了延伸和提煉，提出不應(yīng)將CVS作為孤立的技術(shù)手段，而是作為“膽囊切除安全理念（culture of safety in cholecystectomy）”整體架構(gòu)的一部分，建議術(shù)者根據(jù)病情綜合考慮，結(jié)合現(xiàn)有的多種多樣的輔助技術(shù)和解剖入路減少IBDI的發(fā)生[8]。

從CVS技術(shù)的提出至理念形成的發(fā)展過(guò)程不難看出，提出者Strasberg等對(duì)CVS的持續(xù)研究中并未對(duì)CVS的技術(shù)細(xì)節(jié)過(guò)多進(jìn)行修改，而是對(duì)長(zhǎng)期的實(shí)際臨床應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)合膽囊板的解剖進(jìn)行重新定義，進(jìn)一步明確了手術(shù)范圍；在實(shí)踐發(fā)現(xiàn)CVS在困難膽囊中難以實(shí)施時(shí)，主張及時(shí)停止并靈活采取不同的手術(shù)方式繼續(xù)推進(jìn)手術(shù)等等，都體現(xiàn)了研究者積極開放的、自我批判的學(xué)術(shù)態(tài)度，長(zhǎng)期理論與實(shí)踐的結(jié)合使得CVS擺脫了單一、孤立的技術(shù)定位，而逐漸演變?yōu)橐环N易接受、可操作性強(qiáng)的手術(shù)理念。

2 CVS的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

CVS 已被《東京指南2018》推薦為L(zhǎng)C 的首選方式[13]。此外，美國(guó)胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）于2018 年于在波士頓發(fā)布的預(yù)防膽管損傷的多協(xié)會(huì)共識(shí)雖然建議綜合評(píng)估選擇合適的方式進(jìn)行手術(shù)，但CVS作為基礎(chǔ)的手術(shù)理念仍是指南推薦中的首選[2]。截止目前，已有數(shù)個(gè)國(guó)家和地區(qū)使用數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了應(yīng)用統(tǒng)計(jì)并得出了較好的研究結(jié)果。日本內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)的研究報(bào)告指出，自2004 年將CVS納入內(nèi)鏡醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)后，IBDI發(fā)生率呈逐年下降的趨勢(shì)（見表1），3年后（2007年）第一次降至0.6%以下，且近期日本內(nèi)視鏡外科協(xié)會(huì)第14 次及第15 次的全國(guó)腔鏡手術(shù)調(diào)查顯示，2017—2019年IBDI平均發(fā)生率為0.4%，全國(guó)范圍內(nèi)的IBDI呈明顯的下降趨勢(shì)[11，14-15]。意大利基于國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)針對(duì)30個(gè)外科手術(shù)中心的調(diào)查中顯示，CVS技術(shù)的執(zhí)行與降低IBDI及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[9]。荷蘭外科學(xué)會(huì)對(duì)CVS的記錄方式進(jìn)行研究，證實(shí)腹腔錄像和手術(shù)截圖記錄可以規(guī)范CVS技術(shù)的實(shí)施，最終認(rèn)定CVS為最佳的手術(shù)推薦方式，并在近期對(duì)荷蘭37%的外科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)研，其中98%的醫(yī)師表示在手術(shù)中使用CVS[10，16]。上述研究借助國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)或問(wèn)卷調(diào)查等方法的大范圍實(shí)踐研究顯示CVS技術(shù)在國(guó)際上較高的接受度以及在IBDI預(yù)防上的優(yōu)勢(shì)。但需要指出的是，上述研究受限于客觀條件，僅能證實(shí)CVS與IBDI相關(guān)性或者顯示CVS的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，且研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)，無(wú)法回避腔鏡技術(shù)本身的發(fā)展帶來(lái)的干擾，目前仍舊缺乏大型前瞻性研究闡述其降低IBDI的直接作用。

表1 日本內(nèi)視鏡外科協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)的IBDI數(shù)據(jù)[11，14-15]

CVS也有一定爭(zhēng)議，由于要求完全清除Calot三角內(nèi)的結(jié)締組織，因此對(duì)于炎癥較重的患者來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重的充血水腫或纖維化會(huì)顯著增加CVS的難度，在視野不佳的情況下進(jìn)行甚至?xí)黾覫BDI的風(fēng)險(xiǎn)。SAGES指南建議對(duì)無(wú)法完成CVS的病例中轉(zhuǎn)開腹或借助膽道造影等輔助手段進(jìn)行。但也有研究指出，即使在解剖結(jié)構(gòu)不清晰的情況下，仍可以通過(guò)放緩手術(shù)速度、精細(xì)解剖來(lái)完成CVS，減少對(duì)膽管和動(dòng)脈的損傷[17]。也有研究報(bào)道，在無(wú)法完成CVS的情況下，部分手段（如逆行膽囊切除）可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的膽管損傷，這種情況下選擇中轉(zhuǎn)開腹或者采用常規(guī)的漏斗技術(shù)（識(shí)別膽囊管與膽總管的匯合部）可以減少IBDI的發(fā)生，但由于上述研究中樣本數(shù)量較少，目前缺乏統(tǒng)一的針對(duì)CVS實(shí)行失敗時(shí)的備選方案。

2.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)CVS的研究起步較晚，2015年董家鴻院士提出術(shù)中遵循CVS技術(shù)的理念是預(yù)防IBDI發(fā)生的關(guān)鍵之一[18]。上海交通大學(xué)發(fā)布的《國(guó)際〈膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽管損傷多協(xié)會(huì)共識(shí)和實(shí)踐共識(shí)指南（2020）〉解讀》對(duì)指南進(jìn)行了講解，文中除了對(duì)解剖辨識(shí)技巧、影像學(xué)手段、手術(shù)操作技巧等方面進(jìn)行講解外，同時(shí)也指出目前國(guó)內(nèi)外科醫(yī)師對(duì)CVS技術(shù)的認(rèn)知和應(yīng)用的缺乏[19]。雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)也針對(duì)CVS的具體應(yīng)用進(jìn)行了臨床研究，如針對(duì)AI技術(shù)聯(lián)合CVS，以及聯(lián)合ICG導(dǎo)航的CVS應(yīng)用[20-21]，研究展現(xiàn)了CVS與其他手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。但上述部分研究較為前沿，我國(guó)目前針對(duì)IBDI發(fā)生率的大數(shù)據(jù)研究較少，缺乏基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查，難以明確CVS技術(shù)對(duì)我國(guó)IBDI發(fā)生率的影響，也影響了該技術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣。因此，CVS技術(shù)對(duì)國(guó)內(nèi)IBDI研究的意義仍需進(jìn)一步明確。

3 小結(jié)與展望

目前，CVS技術(shù)已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，由于以減少IBDI發(fā)生率作為研究切入點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致研究成本明顯上升，目前針對(duì)技術(shù)論證的研究較少。SAGES多協(xié)會(huì)共識(shí)中所探討的議題中，也主要集中在CVS技術(shù)的應(yīng)用，其中針對(duì)CVS完成度的評(píng)價(jià)研究、LC難度分級(jí)對(duì)CVS的指導(dǎo)價(jià)值、CVS視頻培訓(xùn)的作用等指南做出了推薦，但相對(duì)于其他議題這些證據(jù)質(zhì)量較低，需要進(jìn)一步研究證實(shí)，可能會(huì)成為后續(xù)研究的熱門方向[2]。尤其是在腔鏡技術(shù)培訓(xùn)方面，美國(guó)外科委員會(huì)、日本內(nèi)視鏡外科協(xié)會(huì)要求外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師需通過(guò)考核才能有資格實(shí)施腹腔鏡相關(guān)手術(shù)，借此手段提高手術(shù)質(zhì)量減少因腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。這充分體現(xiàn)了手術(shù)培訓(xùn)的重要性[22-23]。而目前國(guó)內(nèi)在手術(shù)培訓(xùn)方面尚無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)意見，CVS適合作為該領(lǐng)域研究的突破口。

隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展、新的腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，如何在發(fā)展的過(guò)程中避免IBDI是一個(gè)長(zhǎng)久的議題，雖然并發(fā)癥幾率低，但由于我國(guó)人口基數(shù)大，所帶來(lái)的糾紛風(fēng)險(xiǎn)會(huì)給醫(yī)療系統(tǒng)增加不必要的負(fù)擔(dān)。規(guī)范手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并制定嚴(yán)格的培訓(xùn)考核制度是十分有效的辦法。CVS作為無(wú)需增加患者額外支出、無(wú)需增加專業(yè)設(shè)備且研究完善、易于推廣的國(guó)際公認(rèn)的技術(shù)手段，適合作為預(yù)防IBDI領(lǐng)域研究的切入點(diǎn)。