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（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

將異物插入泌尿道的常見(jiàn)原因有性自慰、性好奇和精神疾病［1］。膀胱及尿道異物種類繁多，如鐵釘、鐵絲、溫度計(jì)、發(fā)夾，甚至是發(fā)泡膠、蟲子、蛇、鼠尾等［1-2］。磁力珠，又稱磁力球或巴克球，是一種精細(xì)加工的球狀強(qiáng)磁石，利用磁極間的相互引力可以組合成多種幾何形狀。 磁力珠作為膀胱異物自2011年被首次報(bào)道后，近10余年來(lái)中英文文獻(xiàn)［1-20］中報(bào)道30余例。但在不同情況下，取出方式不同。現(xiàn)報(bào)道我院于2018年1月至2019年4月收治的2例膀胱磁力珠異物患者的診治經(jīng)過(guò)，為臨床醫(yī)師診治相關(guān)疾病提供參考。

1 臨床資料

病例1，男，17歲，以“膀胱自行置入異物后尿頻、尿急14 d，加重伴尿痛1 d ”為主訴于我院急診就醫(yī)?；颊哂?4 d前將約60顆直徑為0.5 cm的磁力珠放入尿道，后磁力珠消失。13 d前因尿頻、尿急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿路平片 （plain film of kidney-ureter-bladder，KUB） （圖1） 檢查示膀胱區(qū)多枚高密度金屬影，但患者覺(jué)尿頻、尿急癥狀不重，嘗試自己排出異物，拒絕進(jìn)一步治療。1 d前患者尿頻、尿急癥狀加重，伴排尿末期疼痛，遂就診于我院急診。病來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)肉眼血尿，無(wú)排尿困難。陰莖查體未觸及異常，下腹部無(wú)壓痛。尿常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞7.38/高倍視野，紅細(xì)胞0.47/高倍視野，細(xì)菌161.64/高倍視野。血常規(guī)及肝、腎功能、血清離子檢測(cè)均正常。復(fù)查KUB（圖2）提示膀胱區(qū)見(jiàn)淺分葉狀高密度影，與14 d前KUB相比聚合更緊密?；颊哂诩痹\入院手術(shù)治療。全身麻醉后取截石位，經(jīng)尿道置入18F腎鏡，見(jiàn)膀胱內(nèi)多顆磁力珠，聚合成團(tuán)，磁力珠在尿液作用下顏色變?yōu)榻瘘S，膀胱黏膜略紅。首先試行用腎鏡抓鉗抓取并分離磁力珠后將其取出，但由于磁力珠的直徑較大、表面光滑和磁力吸附，抓取和分離磁力珠失敗。后用膀胱鏡和碎石鉗試行取出異物，取出過(guò)程選取合適角度，配合膀胱鏡鞘的進(jìn)退，利用碎石鉗，每次鉗取分離1～2顆磁力珠，共取出直徑為0.5 cm的磁力珠61顆 （圖3），膀胱內(nèi)無(wú)異物殘留，手術(shù)時(shí)間1 h。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1 d，拔除導(dǎo)尿管后患者排尿無(wú)困難，無(wú)肉眼血尿，順利出院。術(shù)后隨訪40個(gè)月，無(wú)尿頻、尿急、尿流變細(xì)等不適癥狀。

圖1 膀胱區(qū)多個(gè)高密度金屬影

圖2 膀胱區(qū)淺分葉狀高密度影

圖3 病例1取出的磁力珠

病例2，男，45歲，以“膀胱內(nèi)自行置入異物后尿頻、尿急、下腹痛3 d”為主訴于我院急診就醫(yī)。患者述3 d前將50顆磁力珠置入尿道，但僅取出約30顆磁力珠，剩余磁力珠無(wú)法取出，后出現(xiàn)尿頻、尿急、下腹痛，排尿末期費(fèi)力、下腹痛加重，遂就診于我院急診。病來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)肉眼血尿。查體下腹部輕壓痛。急診行KUB （圖4） 檢查，提示恥骨聯(lián)合上方橫行條形高密度影。尿常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.65/高倍視野，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.58/高倍視野，細(xì)菌38/高倍視野。血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.34×109/L，粒細(xì)胞比率89.7%。肝、腎功能、血清離子檢測(cè)均正常。患者于急診全身麻醉下行經(jīng)尿道膀胱異物取出術(shù)，根據(jù)第1例患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用膀胱鏡和碎石鉗取出異物。術(shù)中見(jiàn)膀胱內(nèi)景渾濁，多顆彩色磁力珠聚合成團(tuán) （圖5）。應(yīng)用碎石鉗，逐一將異物分離取出，共取出直徑0.5 cm的彩色磁力珠22顆 （圖6），膀胱內(nèi)無(wú)異物殘留，手術(shù)時(shí)間0.5 h?；颊吡糁脤?dǎo)尿管3 d。術(shù)后第3天血常規(guī)恢復(fù)正常，拔除導(dǎo)尿管后排尿順暢，無(wú)肉眼血尿，順利出院。術(shù)后隨訪30個(gè)月，無(wú)尿頻、尿急、尿流變細(xì)等不適癥狀。

圖4 恥骨聯(lián)合上方橫行條形高密度影

圖5 膀胱內(nèi)景渾濁，多顆彩色磁力珠聚合成團(tuán)

圖6 病例2取出的磁力珠

2 討論

磁力珠作為膀胱異物在成人與兒童中均有發(fā)生，目前報(bào)道的膀胱磁力珠異物病例性別均為男性［1-20］。在成人與青少年中，最常見(jiàn)插入尿道和膀胱異物的原因?yàn)楂@得性滿足［2，8］，其他原因還包括精神疾病和智力發(fā)育遲緩［16，19］，某些患者可能為了緩解尿潴留或尿道不適感而向膀胱或尿道插入異物，好奇心和求知欲可能是造成幼童膀胱異物的主要原因［17］。

膀胱異物的臨床表現(xiàn)多樣，可無(wú)明顯癥狀，也可出現(xiàn)急性膀胱刺激征，尿頻、尿急、尿痛，排尿不暢、中斷或急性尿潴留，下腹部疼痛不適，往往伴有肉眼或鏡下血尿，也可出現(xiàn)發(fā)熱甚至膿毒血癥［1-2］。由于羞恥感或精神疾病，患者常常隱瞞膀胱異物的病史，導(dǎo)致膀胱異物未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)［16，19-20］。膀胱異物的長(zhǎng)期存在，可能導(dǎo)致反復(fù)的尿路感染、膀胱刺激征、尿潴留、膀胱穿孔、膀胱周圍膿腫、腸瘺、陰道瘺、異物的鈣化或結(jié)石形成、腎盂腎炎、腎積水、膀胱鱗狀細(xì)胞癌等［12］。因磁力珠表面光滑，對(duì)膀胱黏膜的損傷相對(duì)較小，本文2例患者均未出現(xiàn)肉眼血尿。但其作為異物，也會(huì)刺激膀胱黏膜，導(dǎo)致患者出現(xiàn)類似膀胱刺激征的表現(xiàn)，如尿頻、尿急或尿痛。

膀胱異物的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查［8］。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)該將膀胱異物作為有下尿路癥狀患者的一個(gè)鑒別診斷，特別是詢問(wèn)性史時(shí)焦慮的患者、回避或拒絕外生殖器檢查和出現(xiàn)排尿困難或尿路感染概率低的人群，如兒童和青少年患者［14，16］。本文報(bào)道的2例膀胱磁力珠患者均行KUB檢查明確診斷。尿常規(guī)有助于提示是否存在膀胱、尿道損傷或膀胱炎［17］。尿道膀胱鏡檢查是診斷下尿路異物最準(zhǔn)確的方法，也是治療下尿路異物最合適的方法［3］。

對(duì)膀胱異物患者的理想治療策略是在對(duì)膀胱和尿道損傷最小的情況下，將異物完全取出。最佳治療方案的選擇取決于膀胱異物的材質(zhì)、大小、形狀、置入部位、數(shù)量、移動(dòng)性、患者的年齡和身體條件、外科醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)以及可用的手術(shù)器械［1，9，13］。對(duì)于磁力珠異物而言，重點(diǎn)需要考慮患者的年齡及尿道情況、不同材質(zhì)磁珠的磁力大小、磁力珠的直徑、數(shù)量、留置的位置，以及所在醫(yī)院擁有的器械種類。文獻(xiàn)［8，10，13］報(bào)道的膀胱磁力珠取出方式有經(jīng)尿道、經(jīng)皮膀胱通道、腹腔鏡和開(kāi)放膀胱切開(kāi)方式。應(yīng)用經(jīng)皮穿刺膀胱建立通道，經(jīng)腎鏡用異物鉗取出膀胱磁力珠對(duì)于兒童患者是一種微創(chuàng)的治療方式［11，17］，可以避免經(jīng)尿道途徑反復(fù)進(jìn)鏡可能導(dǎo)致的尿道損傷。當(dāng)微創(chuàng)取出失敗、沒(méi)有合適器械、臨床思維和專業(yè)技能受限時(shí)，開(kāi)放手術(shù)成為必要的選擇［15-16，18，20］。

近10年來(lái)，膀胱磁力珠異物的報(bào)道逐漸增多，泌尿外科醫(yī)師需要關(guān)注此類急診患者，同時(shí)做好宣傳，減少此類疾病發(fā)生。膀胱磁力珠異物的治療方式以內(nèi)鏡微創(chuàng)治療為首選，盡量避免開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后應(yīng)做好心理評(píng)估及輔導(dǎo)，如有必要，可以請(qǐng)精神心理科協(xié)助評(píng)估患者的精神狀態(tài)、給予進(jìn)一步治療，從而避免此類情況再次發(fā)生。