管靜文，馬晶茹，蘇勐然

（沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110034）

草烏、附子因具有回陽救逆、驅寒止痛的功效，廣泛被用于風濕麻痹的治療，但由于炮制方法及用量不當?shù)仍?，烏頭堿中毒的案例屢見不鮮。本文報道了1例烏頭堿中毒后發(fā)生室性心動過速電風暴（electrical storm，ES） 的病例，具體如下：

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn)

患者，男，50歲，因“突發(fā)意識喪失、抽搐、嘔吐2 h”收入院。現(xiàn)病史：患者于2 h前飲用自行煎服的中藥 （生南星 0.25 g，生白附子 0.25 g，生草烏0.15 g，地龍10 g，烏丁10 g，申筋燈15 g，石膏25 g，芒硝15 g，地豐10 g，午見10 g） 后，出現(xiàn)全身麻木、惡心、嘔吐大量胃內(nèi)容物，伴大汗、四肢抽搐，口唇紫紺，之后意識喪失，就診于我院急診。心電圖提示：室性心動過速 （心室率256次/min）。給予靜脈推注胺碘酮 （5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮注射液150 mg）、電復律后收入重癥監(jiān)護室。既往史：既往有腰痛病史，在家自行煎服中藥 （藥方同前） 已3個月，2次/d。1個月前，曾在服用中藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身麻木、意識喪失，于我院急診科就診，予以對癥處理，好轉后離院，未再隨訪診治。體格檢查：入院時意識模糊、躁動狀態(tài)，雙側瞳孔等大正圓，對光反射遲鈍。心電監(jiān)護：室性心動過速，心率206次/min，血壓85/65 mmHg，血氧飽和度80%。

1.2 輔助檢查

急診心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律（圖1）。入院時心電圖：室性心動過速 （心室率265次/min） （圖2）。急檢血谷草轉氨酶195 IU/L，谷丙轉氨酶255 IU/L，血清肌酐119 μmol/L，肌酸激酶同工酶47 U/L，肌酸激酶364 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ 0.14 ng/mL，血常規(guī)、心鈉素、電解質(zhì)等基本正常。1周后復查肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白Ⅰ均正常。當日搶救床旁心臟彩色超聲示：各心房、心室腔無擴大，室間隔及左心室壁運動幅度普遍減低、欠協(xié)調(diào)，室間隔增厚 （1.4 cm），左心室收縮功能減低，左心室射血分數(shù)41%。1周后復查心臟彩色超聲示：各心房、心室腔無擴大，各瓣膜回聲活動正常，室間隔增厚（1.3/1.6 cm），左心室舒張功能減退，左心室收縮功能正常，左心室射血分數(shù)58%。腹部彩色超聲示：脂肪肝，肝囊腫。入院第8天行冠狀動脈造影提示：冠狀動脈硬化，慢血流（右冠優(yōu)勢型，左主干及左回旋支未見異常；左前降支中段斑塊，狹窄20%；右冠狀動脈中段斑塊，狹窄20%，血流緩慢TIMI血流2級）。

圖2 入院時心電圖

1.3 診療經(jīng)過

患者于00：16入科后，緊急行氣管插管，經(jīng)有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、中心靜脈置管及股動脈置管，立即腎上腺素1 mg靜脈推注后，應用胺碘酮 （先給予胺碘酮負荷量，即5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮注射液150 mg，10 min內(nèi)緩慢靜脈推注，后5%葡萄糖注射液50 mL+胺碘酮300 mg以1 000 μg/min靜脈泵入）。其后，行2次200 J同步電復律后仍為室性心動過速，血壓不能維持。給予去甲腎上腺素 （生理鹽水50 mL+去甲腎上腺素2 mg，以0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵入） 及多巴胺 （生理鹽水30 mL+多巴胺200 mg，以5 μg·kg-1·min-1靜脈泵入） 升壓，艾司洛爾 （生理鹽水48 mL+艾司洛爾200 mg，以0.05 mg·kg-1·min-1靜脈泵入） 抑制交感活性，仍為室性心動過速，血壓不能維持，停用多巴胺。再用去甲腎上腺素 （生理鹽水20 mL+去甲腎上腺素2 mg，緩慢靜脈推注），同時再次予200 J同步電復律，血壓明顯升高，心率呈下降趨勢 （血壓159/95 mmHg，心率降至140～160次/min）。又給予艾司洛爾0.1 mg靜脈推注后，血壓降至87/69 mmHg，心率160次/min。

考慮應用去甲腎上腺素后患者血壓升高顯著，遂于01：18改用大劑量去甲腎上腺素 （生理鹽水50 mL+去甲腎上腺素20 mg，以2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入），后血壓穩(wěn)定在110～150/75～100 mmHg，心率130～140次/min。于02：18應用普羅帕酮 （70 mg，10 min內(nèi)緩慢靜脈推注） 及地爾硫卓 （生理鹽水50 mL+地爾硫卓50 mg，以10 mg/h靜脈泵入） 糾正心律失常，血壓降至95/54 mmHg，心率174～195次/min，遂將去甲腎上腺素上調(diào)至7.5 μg·kg-1·min-1泵入，后血壓升至143～174/96～110 mmHg，心率降至160～170次/min，在血壓升高基礎上，將艾司洛爾上調(diào)至0.1 mg·kg-1·min-1泵入，后心室率呈進行性下降趨勢，血壓穩(wěn)定在143/65 mmHg。約02：50將地爾硫卓下調(diào)至6 mg/h，艾司洛爾下調(diào)至0.03 mg·kg-1·min-1，去甲腎上腺素下調(diào)至4.5 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，約03：00轉復為竇性心律 （圖3），心率86次/min，血壓102/70 mmHg，血氧飽和度100%。于06：00將去甲腎上腺素下調(diào)至2 μg·kg-1·min-1泵入，后逐步減停血管活性藥及抗心律失常藥物，次日順利拔除氣管插管，轉入普通病房。

圖3 轉復為竇性心律時心電圖

2 討論

ES是指24 h內(nèi)發(fā)生≥3次需抗心動過速起搏或電除顫的室性心動過速或室顫［1］。心室ES、難治性室性心動過速或室顫是臨床工作中的極大挑戰(zhàn)。本例患者發(fā)生室性心動過速ES，結合2次心臟彩色超聲對比及冠狀動脈造影結果，可基本排除器質(zhì)性心臟病，且患者既往有服用該中藥后發(fā)作類似此次心律失常的癥狀，考慮室性心動過速為服用未正規(guī)炮制且用量過大的中藥后發(fā)生慢性烏頭堿中毒所致。

草烏、附子均有致心律失常的作用。草烏浸酒外用或煎服用于治療寒濕痹痛、跌打損傷［2］。附子可祛風濕、回陽補火、散寒止痛，用于治療吐瀉厥逆、風寒濕痹、心腹冷痛等［3］。草烏為毛莨科多年生草本植物烏頭的母根，附子是烏頭的子根，主要有毒成分均為烏頭堿，毒性極強，人類中毒劑量為0.2 mg，致死劑量為2～5 mg［4］。烏頭堿類藥物附子的不良反應主要發(fā)生于未經(jīng)炮制、煎煮不當、用量過大、生品用藥、蓄積中毒等情況［5］。烏頭堿類藥物中毒表現(xiàn)為惡心、嘔吐、口舌四肢麻木、共濟失調(diào)、心律失常等。絕大部分中毒患者會發(fā)生心律失常，且多種類型心律失常合并出現(xiàn)，以室性心律失常最常見，難以糾正的ES和心臟停博為其主要死因［6-7］。

烏頭堿致心律失常機制如下：（1） 提高異位節(jié)律點興奮性，促發(fā)室上性及室性心律失常；（2） 心肌毒性作用影響心肌細胞能量代謝，細胞膜受損后自律性異常，整體電活動不同步，發(fā)生惡性心律失常、休克甚至死亡；（3） 中毒患者劇烈惡心嘔吐、腹瀉時，易出現(xiàn)低鉀、低鎂，使心肌興奮性及異位起搏點自律性進一步增高［8］。中醫(yī)的解毒方法為服用綠豆、蜂蜜、甘草、黑大豆、大黃等其中任一種［9］。西醫(yī)的治療原則為盡快催吐、洗胃、導瀉等以清除毒物，糾正心律失常，補液擴容，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。因烏頭堿親脂性較強，還可通過血液灌流快速清除。有文獻報道了4例急性烏頭堿中毒的重癥患者在中毒后3 h內(nèi)，聯(lián)合應用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和血液灌流后，癥狀顯著改善，難治性室性心律失常得以迅速終止，故有條件者建議在服藥后6 h內(nèi)盡早行血液凈化。抗心律失常的藥物包括胺碘酮、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、利多卡因、鎂劑、中藥制劑（如雙黃連粉針、生脈注射液等）、脂肪乳劑等。也有報道將植入臨時起搏器和體外膜肺氧合技術應用于急性烏頭堿中毒的治療，提供了新的治療方向且療效肯定。

本例患者入科后發(fā)生惡性心律失常，持續(xù)低血壓、意識模糊，不宜洗胃和服用解毒藥物。除給予呼吸循環(huán)支持、補液擴容、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境外，本例治療方案主要針對糾正心律失常。在治療過程中，行多次電復律，應用多種不同作用機制的抗心律失常藥物后，ES仍難以終止，循環(huán)不穩(wěn)定，而轉機則發(fā)生在大劑量去甲腎上腺素應用后，血壓有明顯升高，心率較前下降，血壓升高可為抗心律失常藥物的應用提供空間，兩者共同作用下ES得以終止。去甲腎上腺素具有強大的α受體激動劑作用，主要收縮小動脈和小靜脈，還具有較弱的激動β1受體作用，可使心肌收縮性增強，進而增加心排量，以上綜合作用下，血壓升高從而引起心率反射性減慢。而多巴胺雖然是去甲腎上腺素生物合成的前體，但實際上去甲腎上腺素升壓幅度及效果均優(yōu)于多巴胺，在更快速提升血壓的同時，還可快速改善血流動力學，增強乳酸代謝功能，改善組織缺氧，保障重要臟器灌注，以減少早期病死率［10-11］。而多巴胺大劑量應用時縮血管作用明顯，同時也更易誘發(fā)心律失常［12］，這也提示對于心源性休克患者，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺，尤其對于ES合并心源性休克患者，可考慮將去甲腎上腺素列為首選的升壓藥物。低血壓休克狀態(tài)越早糾正，越有利于提供后續(xù)搶救機會，預防多臟器功能衰竭，提高復蘇效果，改善預后轉歸。