李陳晨 王振博 黃國書 何賢英 蔣 帥 趙 杰

1 鄭州大學第一附屬醫(yī)院遠程醫(yī)學中心,450052 河南 鄭州;2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)與應(yīng)用國家工程實驗室,450052 河南 鄭州;3 鄭州大學第一附屬醫(yī)院,450052 河南 鄭州

遠程醫(yī)療服務(wù)作為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、建立分級診療制度和解決群眾看病就醫(yī)問題的重要手段,得到了國家各部委及各級各類醫(yī)療機構(gòu)的高度重視和大力發(fā)展[1]。截至2020年底,全國29個省份建立省級遠程醫(yī)療平臺,全國遠程醫(yī)療服務(wù)縣(區(qū)、市)覆蓋率達到88.46%[2]。在各地的具體實踐中,有不同的遠程醫(yī)療運營管理模式[3]。本研究通過問卷調(diào)查,了解我國醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療的部門設(shè)置、制度建設(shè)、運營模式、基礎(chǔ)建設(shè)資金配置情況,發(fā)現(xiàn)并探討遠程醫(yī)療運營管理中存在的問題,為優(yōu)化我國醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療運營管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來自“2019年中國醫(yī)院遠程醫(yī)療服務(wù)效果調(diào)查”。調(diào)查對象為中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)遠程醫(yī)療信息化專業(yè)委員會成員單位及其協(xié)作醫(yī)院。被調(diào)查醫(yī)院分布于全國26個省(自治區(qū)、直轄市)。項目組設(shè)計電子調(diào)查問卷并將問卷鏈接發(fā)送給被調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)負責人,由其在線填寫;共收到247份醫(yī)院版問卷反饋,其中有效問卷242份,問卷有效率98.0%。本文選取其中二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果,有效問卷223份。

1.2 研究內(nèi)容

通過2019年中國醫(yī)院遠程醫(yī)療服務(wù)效果調(diào)查問卷,收集遠程醫(yī)療運營管理模式相關(guān)信息,主要內(nèi)容有:(1)醫(yī)院基本情況,包括醫(yī)院級別、所處地區(qū)、經(jīng)濟類型、醫(yī)院類別等;(2)遠程醫(yī)療組織管理與運營模式,包括遠程醫(yī)療管理部門設(shè)置情況、遠程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)配套規(guī)章制度制定情況(多選題)、遠程醫(yī)療服務(wù)運營管理模式類型;(3)遠程醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)資金配置,包括遠程醫(yī)療硬件設(shè)備采購投入資金情況、資金來源,網(wǎng)絡(luò)連接投入資金情況、資金來源等;(4)遠程會診開展情況,包括是否開展遠程會診、每年開展遠程會診例數(shù)等。

我國醫(yī)院實行分級管理,同時,我國在東、中、西部地區(qū)之間存在經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、自然環(huán)境和地理分布等差異,因此在結(jié)果分析與展示時主要按醫(yī)院級別以及東、中、西部地區(qū)予以分組。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)導入Excel進行數(shù)據(jù)清洗,利用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料采用例數(shù)(n)和構(gòu)成比(%)描述,不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述;組間差異分析采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入223家醫(yī)院。三級醫(yī)院和二級醫(yī)院分別占比49.8%(111家)、50.2%(112家);東部、中部、西部醫(yī)院分別占比28.3%、30.9%、40.8%。醫(yī)院經(jīng)濟類型以公立醫(yī)院為主(217家,占97.3%),醫(yī)院類別以綜合醫(yī)院為主(198家,占88.8%)。在參與調(diào)查的223家醫(yī)院中,185家醫(yī)院開展了遠程會診;其中,178家醫(yī)院填寫了遠程會診年例數(shù),最大值為13 988例,最小值為1例,中位數(shù)為81.5例。

2.2 遠程醫(yī)療組織管理與運營模式

2.2.1 遠程醫(yī)療管理部門設(shè)置

61.9%醫(yī)院已經(jīng)設(shè)置遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)專門管理部門,13.9%醫(yī)院正在組建,24.2%的醫(yī)院尚未設(shè)置。三級醫(yī)院和二級醫(yī)院在遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)專門管理部門設(shè)置方面差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.272,P=0.321)。已經(jīng)設(shè)置、正在設(shè)置和未設(shè)置遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)專門管理部門的醫(yī)院,分別有119家、22家、37家醫(yī)院報告了每年開展遠程會診例數(shù),中位數(shù)分別為128.0例、17.5例、28.0例。見表1。

2.2.2 遠程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)配套規(guī)章制度制定

76.0%(184家)的醫(yī)院制定了遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范,66.5%(161家)的醫(yī)院制定了網(wǎng)絡(luò)和信息安全制度,9.0%(22家)的醫(yī)院未制定相關(guān)配套規(guī)章制度,還有1.2%(3家)的醫(yī)院制定了激勵制度、績效分配等其他方面的規(guī)章制度。在是否制定相關(guān)規(guī)章制度方面,二級醫(yī)院不同地區(qū)之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.519,P=0.001)。未制定遠程醫(yī)療相關(guān)配套規(guī)章制度的醫(yī)院每年開展遠程會診例數(shù)中位數(shù)為11.0例,低于制定了遠程醫(yī)療相關(guān)配套規(guī)章制度的醫(yī)院。見表1。

2.2.3 遠程醫(yī)療服務(wù)運營管理模式

53.4%(119家)的醫(yī)院采用完全自行管理,占比最高,1.8%(4家)的醫(yī)院完全委托第三方公司管理,占比最低。其中,三級醫(yī)院更傾向于完全自行管理(62.2%),二級醫(yī)院更傾向于自行管理(44.6%)或與上級醫(yī)院共同管理(37.5%)。不同級別醫(yī)院的遠程醫(yī)療服務(wù)運營模式差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.123,P<0.001)。在這幾種運營管理模式中,與上級衛(wèi)生行政部門共同管理的醫(yī)院,每年開展遠程會診例數(shù)中位數(shù)最高,為133.0例。見表1。

2.3 遠程醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)資金配置

2.3.1 硬件設(shè)備采購投入資金

37.2%、21.5%醫(yī)院投入<2萬元、10～<50萬元,占比居前2位,8.1%的醫(yī)院投入≥100萬元,占比最低。15.3%的三級醫(yī)院投入≥100萬,東部、西部地區(qū)集中在<2萬元,中部地區(qū)集中在50～<100萬元。二級醫(yī)院以<2萬元為主,東部地區(qū)集中在10～<50萬元和<2萬元。不同級別醫(yī)院之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.029,P<0.001)。硬件設(shè)備采購投入資金為10～<50萬元的醫(yī)院,每年開展遠程會診例數(shù)中位數(shù)最大,為120.0例。見表2。

表2 各級醫(yī)院遠程醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)資金配置情況

2.3.2 網(wǎng)絡(luò)連接投入資金

主要集中在<1萬元和1～<5萬元,分別占比39.9%、26.0%,≥50萬元的占比最低,為3.6%。三級醫(yī)院投入集中在<1萬元、10～<50萬元,分別占比30.6%和27.9%,東部、西部地區(qū)集中在<1萬元,中部地區(qū)集中在10～<50萬元。二級醫(yī)院投入集中在<1萬元、1～<5萬元,分別占比49.1%、33.9%。不同級別醫(yī)院之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.100,P<0.001)。網(wǎng)絡(luò)連接投入資金<1萬元的醫(yī)院和≥1萬的醫(yī)院,每年開展遠程會診例數(shù)中位數(shù)分別為38.0例、100.0例。見表2。

2.3.3 硬件設(shè)備采購投入資金來源

以自行采購為主(75.3%),其次是政府支持(28.7%)和上級醫(yī)院支持(17.9%)。三級醫(yī)院也表現(xiàn)出同樣的排序特征。二級醫(yī)院以自行采購為主,同時上級醫(yī)院支持占比(32.1%)高于政府支持占比(26.6%),其中,西部地區(qū)上級醫(yī)院支持占比(26.1%)略低于政府支持占比(32.6%)。硬件設(shè)備采購投入資金來源,自行采購方式占比最多,對應(yīng)醫(yī)院每年開展遠程會診例數(shù)中位數(shù)為99.5例,其他資金來源對應(yīng)醫(yī)院每年開展遠程會診例數(shù)中位數(shù)為50.0例。見表2。

2.3.4 網(wǎng)絡(luò)連接投入資金來源

以自行支付為主(88.3%),企業(yè)贊助占比最低(2.7%)。三級醫(yī)院和二級醫(yī)院均以自行支付為主,分別占比90.0%、88.3%。18.2%的三級醫(yī)院來源于政府支持,21.6%的二級醫(yī)院來源于上級醫(yī)院支持。二級醫(yī)院無企業(yè)贊助來源。網(wǎng)絡(luò)連接投入資金,自行支付方式占比最多,對應(yīng)醫(yī)院每年開展遠程會診例數(shù)中位數(shù)為89.5例,其他資金來源對應(yīng)醫(yī)院每年開展遠程會診例數(shù)中位數(shù)為50.0例。見表2。

3 討論

3.1 設(shè)置獨立管理部門,保障遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)開展

醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的管理部門保障遠程醫(yī)療服務(wù)開展,設(shè)置獨立的遠程醫(yī)療管理部門,反應(yīng)了醫(yī)院對遠程醫(yī)療工作的重視程度,有助于更好地建設(shè)和開展遠程醫(yī)療[4]。調(diào)查顯示,3/4的醫(yī)院已經(jīng)設(shè)置或正在設(shè)置遠程醫(yī)療管理部門,其余約1/4的醫(yī)院尚未設(shè)置遠程醫(yī)療管理部門。在缺乏獨立遠程醫(yī)療管理機構(gòu)的醫(yī)院,通常由醫(yī)務(wù)處或信息中心等科室監(jiān)管遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)[5]。部門不獨立會帶來責權(quán)不明、交叉管理等,進而導致互相推諉、人浮于事,難以有效保障業(yè)務(wù)的持續(xù)穩(wěn)定開展[6]。我國《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》中,明確要求開展遠程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并落實管理規(guī)章制度。調(diào)查顯示,設(shè)置遠程醫(yī)療管理部門的醫(yī)院、制定遠程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)配套規(guī)章制度的醫(yī)院,每年開展的遠程會診例數(shù)更多,多數(shù)醫(yī)院制定了遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)和信息安全制度,說明制度建設(shè)已引起重視,但是在激勵制度、績效分配等其他規(guī)章制度建設(shè)方面有所欠缺。

3.2 發(fā)揮醫(yī)院在遠程醫(yī)療服務(wù)運營中的主觀能動性

在遠程醫(yī)療服務(wù)運營模式中,主要有政府機構(gòu)、大型醫(yī)院、其他第三方公司等利益相關(guān)者[3,7-8],其中主要是大型醫(yī)院承擔著遠程醫(yī)療運營服務(wù)的角色[3]。調(diào)查顯示醫(yī)院傾向于采用完全自行管理模式。從醫(yī)院級別來看,三級醫(yī)院更傾向于完全自行管理,二級醫(yī)院除自行管理外,與上級醫(yī)院共同管理也是其采用的重要形式,這與三級醫(yī)院更容易牽頭組建遠程醫(yī)療服務(wù)體系的實踐經(jīng)驗相契合。第三方公司參與遠程醫(yī)療服務(wù)運營管理所占比例較低,說明目前醫(yī)院仍然是遠程醫(yī)療服務(wù)運營管理的主體?；谶h程醫(yī)療的醫(yī)療屬性,遠程醫(yī)療服務(wù)運營需要考慮其公益屬性和社會效益,而醫(yī)院在遠程醫(yī)療建設(shè)與服務(wù)開展中,往往面臨著初期建設(shè)成本和后期設(shè)備網(wǎng)絡(luò)維護成本高昂、醫(yī)務(wù)人員力量投入大、遠程醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保結(jié)合不完善等諸多問題。政府應(yīng)該加強政策引導,建立完善的財政補償機制、激勵機制,充分發(fā)揮醫(yī)院的主觀能動性,實現(xiàn)遠程醫(yī)療服務(wù)高效、有序開展。

3.3 確保建設(shè)資金投入,保障遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

資金投入不足是制約遠程醫(yī)療發(fā)展的主要因素[9-10]。硬件設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)連接是開展遠程醫(yī)療服務(wù)的必要條件,國家要求推動專線網(wǎng)絡(luò)資源覆蓋二級及以上醫(yī)院[11],這都需要強有力的資金投入作為后盾。調(diào)查結(jié)果顯示,37.2%的醫(yī)院遠程醫(yī)療硬件設(shè)備采購投入不足2萬元,39.9%的醫(yī)院遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)連接投入不足1萬元。我國醫(yī)院平均信息化投入均值為637.59萬元[12],醫(yī)院遠程醫(yī)療硬件設(shè)備采購及網(wǎng)絡(luò)連接投入不足信息化總投入的0.47%。遠程醫(yī)療硬件設(shè)備采購及網(wǎng)絡(luò)連接資金來源主要是醫(yī)院自行擔負,這可能也是導致投入不足的重要原因。三級醫(yī)院的遠程醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)資金投入多于二級醫(yī)院,這與三級醫(yī)院規(guī)模大、資金實力更雄厚不無關(guān)系。建議從政府給予資金補貼、加強區(qū)域遠程醫(yī)療專網(wǎng)統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)、開展集中采購談判等著手,確保遠程醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)資金投入,保障遠程醫(yī)療服務(wù)順利開展。