孫娟 李明霞 杜天華 王懷立

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU，河南鄭州 450000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。兒童胰腺炎的發(fā)病率為3.6/10萬～13.2/10萬，其中重度占15%～20%［1-2］。重度胰腺炎發(fā)病急，進(jìn)展快，合并臟器衰竭的發(fā)生率接近40%，病死率為15%～30%［1］。兒童AP的臨床表現(xiàn)與年齡和病因有關(guān)，以腹痛、惡心和嘔吐為重要的臨床癥狀，但缺乏特異性，同時(shí)兒童AP缺乏公認(rèn)的病情評估標(biāo)準(zhǔn)，易漏診或誤診，因此深入了解兒童AP的臨床特征對病情及預(yù)后評估具有重大臨床價(jià)值。本研究回顧性收集我院2020年1月—2022年6月住院治療的AP患兒，分析總結(jié)臨床特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)師對兒童AP的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2020年1月—2022年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的AP患兒為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童胰腺炎國際研究組織標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，即符合下列3項(xiàng)中至少2項(xiàng)：（1）有胰腺炎相關(guān)癥狀，如急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射等；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶升高超過正常值上限3倍；（3）有胰腺損害影像學(xué)（超聲、MRI或CT等）變化。AP分型參照2012年修訂的Atlanta標(biāo)準(zhǔn)［5］，分為輕度、中度重癥和重度。輕度：無相關(guān)器官功能衰竭，無局部或全身并發(fā)癥，通常在1周內(nèi)可恢復(fù)；中度重癥：出現(xiàn)短暫性器官衰竭（持續(xù)不超過48 h），或出現(xiàn)局部并發(fā)癥（如胰周積液、胰腺或胰周壞死或假性囊腫）或全身并發(fā)癥；重度：器官功能衰竭持續(xù)超過48 h，可表現(xiàn)為單個或多個器官功能衰竭。

1.2 觀察指標(biāo)

（1）基本資料：發(fā)病年齡、性別；（2）臨床特征：病因、嚴(yán)重程度分型、起病癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥；（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入住兒童重癥病房24 h內(nèi)或AP最嚴(yán)重時(shí)血脂肪酶、血淀粉酶、白細(xì)胞（white blood cell, WBC）計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積（hematocrit, HCT）、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、D-二聚體、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、肌酐（creatinine, Cr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、甘油三酯、乳酸脫氫酶、血鈣、血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni校正檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究期間共收治92例AP患兒，男女比例1∶1；平均發(fā)病年齡為（9±4）歲，其中青春期（34%，31/92）和學(xué)齡前期（33%，30/92）兒童多見，嬰幼兒少見（7%，6/92）；引起兒童AP病因從多至少依次是藥物性（40%，37/92）、膽源性（18%，17/92）、飲食性（14%，13/92；飲食誘發(fā)指高脂飲食或暴飲暴食后發(fā)?。⑻匕l(fā)性（13%，12/92）、外傷（9%，8/92；均為腹部外后直接引起）和感染性（5%，5/92）。37例藥物性AP患兒中，36例（97%）為化療藥物門冬酰胺酶引起，1例（3%）為糖皮質(zhì)激素引起。5例感染性AP患兒均為膿毒癥累及胰腺引起。嚴(yán)重程度分型中，輕度占68%（63/92），中度重癥占21%（19/92），重度占11%（10/92）。不同病因患兒的嚴(yán)重程度分布具體情況見表1。

表1 不同病因AP患兒的嚴(yán)重程度分型情況 ［例（%）］

2.2 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)

92例AP患兒的臨床表現(xiàn)中，腹痛占85%（78/92），嘔吐占50%（46/92），發(fā)熱占22%（20/92）。影像學(xué)表現(xiàn)中，66例（72%）有胰腺腫大，17例（18%）出現(xiàn)胰周積液，4例（4%）出現(xiàn)胰腺假性囊腫，4例（4%）出現(xiàn)胰腺壞死。62例（67%）完成腹部B超，陽性率為66%（41/62）；67例（73%）完成腹部CT，陽性率為90%（60/67）；20例（22%）完成磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP），陽性率為95%（19/20）。不同嚴(yán)重程度和病因AP患兒的胰腺影像學(xué)表現(xiàn)見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度和病因AP患兒的胰腺影像學(xué)表現(xiàn)（例）

2.3 主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

92例AP患兒中，不同嚴(yán)重程度患兒的PCT、D-二聚體、淀粉酶水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)組間兩兩比較，中度重癥組患兒D-二聚體水平高于輕度組，而重度組患兒淀粉酶和PCT水平高于輕度組（P＜0.05）。見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度AP患兒的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ［M（P25，P75）］

不同病因AP患兒的WBC計(jì)數(shù)、HCT、BUN、Cr、白蛋白、血鈣水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)組間兩兩比較，藥物性組患兒血鈣、白蛋白水平和WBC計(jì)數(shù)低于膽源性組、飲食性組和特發(fā)性組，HCT水平低于特發(fā)性組、飲食性組（P＜0.05）。與外傷組比較，藥物性組患兒BUN水平升高，WBC計(jì)數(shù)減低；膽源性組患兒白蛋白水平高于感染性組（P＜0.05）。而經(jīng)組間兩兩比較，不同病因患兒間Cr水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同病因AP患兒的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ［M（P25，P75）］

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

89例（97%）AP患兒經(jīng)過正規(guī)及系統(tǒng)化治療，治愈或好轉(zhuǎn)出院。1例（1%）因膽總管囊腫和膽囊結(jié)石誘發(fā)AP行手術(shù)治療后遺留術(shù)后譫妄，胰腺炎本身癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)改變?nèi)?例（3%）重度患兒因治療效果差，家屬要求放棄治療。其中2例為急性白血病化療后骨髓抑制期患兒，因同時(shí)合并膿毒癥休克、多器官衰竭，治療效果極差，家屬放棄治療；1例患兒因重癥肺炎，合并全身多臟器受累（包括胰腺），治療效果差，家屬放棄治療。

3 討論

近年來，AP的發(fā)生率呈上升趨勢，臨床需高度重視［6］。兒童處于生長發(fā)育期，胰腺炎的發(fā)生和進(jìn)展與成人不同，其治療策略應(yīng)針對兒童群體單獨(dú)制定，但目前兒童AP相關(guān)研究少，絕大部分診療策略都來源于成人標(biāo)準(zhǔn)，深入了解兒童AP的特點(diǎn)將有利于制定個體化的治療方案，改善預(yù)后。

AP病因眾多，不同病因的AP患者年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。兒童AP的病因與成人有較大區(qū)別，主要包括感染、藥物、胰膽管疾病、外傷、系統(tǒng)性疾病等，約30%病因不明［7-8］。本研究對近5年我院AP患兒的病因分析發(fā)現(xiàn)，主要病因是藥物性，占40%，該數(shù)據(jù)與國內(nèi)其他研究［9］基本一致。而且相關(guān)藥物主要是化療藥物門冬酰胺酶，這警示我們在急性白血病患兒中應(yīng)用門冬酰胺酶時(shí)應(yīng)警惕AP的發(fā)生。第二位病因是胰膽管疾病引起，主要包括解剖結(jié)構(gòu)異常、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石或膽汁淤積等。也有報(bào)道稱胰腺分裂、膽結(jié)石、胰膽管合流異常、Oddi括約肌功能障礙、環(huán)形胰腺等胰膽管疾病引起的梗阻是兒童AP的較常見病因［10］。本研究中特發(fā)性AP患兒占13%，低于之前報(bào)道的30%［8］，可能原因是檢測手段的改進(jìn)和臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識的增加，原本病因不明的部分患兒通過相應(yīng)手段明確了病因。

本研究發(fā)現(xiàn)青春期和學(xué)齡前期兒童占比最高，嬰幼兒少見，與之前報(bào)道的結(jié)果［11］類似。AP患兒的嚴(yán)重程度以輕度為主，重癥占11%，較之前報(bào)道［8］的15%～20%稍低。

血清淀粉酶和脂肪酶是AP的經(jīng)典篩查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但其升高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)不同嚴(yán)重程度患兒之間的PCT、淀粉酶、D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中度重癥AP患兒的D-二聚體水平高于輕度患兒，而重度患兒淀粉酶和PCT水平高于輕度患兒。但由于淀粉酶和PCT易受多種因素干擾，影響其應(yīng)用價(jià)值，因此D-二聚體有望成為評估兒童AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)。既往研究顯示血脂肪酶、白蛋白水平和WBC計(jì)數(shù)是預(yù)測AP患兒預(yù)后和發(fā)展為重癥胰腺炎的關(guān)鍵因素［12］，脂肪酶也是兒童AP嚴(yán)重程度判斷的重要指標(biāo)［13］，但本研究中上述指標(biāo)的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兒童AP嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)可能需要更多樣本和臨床證據(jù)來證實(shí)。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)不同病因AP患兒的WBC計(jì)數(shù)、HCT、BUN、Cr、白蛋白、血鈣水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些指標(biāo)可能在幫助特發(fā)性AP患兒尋找病因過程中有一定的提示作用。而既往成人相關(guān)研究證實(shí)上述指標(biāo)可用于評估AP嚴(yán)重程度和預(yù)測AP器官衰竭的發(fā)生率和病死率［14］。本研究中，經(jīng)組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)校正后不同病因AP患兒間Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外傷和藥物性AP患兒間BUN水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥物性AP患兒HCT水平低于特發(fā)性和飲食性AP患兒。而藥物性AP患兒的血鈣和白蛋白水平低于飲食性、特發(fā)性和膽源性AP患兒。膽源性AP患兒白蛋白水平高于感染性AP患兒，可能與感染患兒容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良或肝功能不全有關(guān)。就WBC計(jì)數(shù)而言，藥物性AP患兒低于膽源性、外傷、飲食性和特發(fā)性AP患兒，這種差異可能與胰腺炎本身關(guān)系不大，而與原發(fā)疾病種類關(guān)系大。

影像學(xué)檢查不僅有助于明確診斷，還有助于查找病因，不同影像學(xué)檢查其靈敏度各異。目前國內(nèi)外胰腺炎指南中腹部CT，尤其增強(qiáng)CT作為胰腺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。本研究也證實(shí)CT的檢查率較B超和MRI/MRCP高，陽性率也較高。B超具有便宜、無輻射且不需鎮(zhèn)靜等優(yōu)勢，在兒科患者中被廣泛使用，是篩查可疑胰腺炎和評估兒科患者膽道異常的最佳初始影像學(xué)選擇［17］，但其結(jié)果受操作者主觀判斷影響較大，6%～14%的兒童在超聲上看不到胰腺［18］。本研究證實(shí)B超的檢查率較高，但其陽性率較CT和MRCP低。MRCP在檢測膽道疾病及胰腺先天性發(fā)育異常方面效果較好，靈敏度高，但對患兒的配合度要求高，且不適合急危重癥。本研究發(fā)現(xiàn)MRCP陽性率最高，但檢查率不高。

本研究中藥物相關(guān)的AP患兒均為白血病或?qū)嶓w腫瘤化療應(yīng)用門冬酰胺酶誘發(fā)，予以及時(shí)停止藥物應(yīng)用，進(jìn)行支持治療。有1例因膿毒癥合并多器官衰竭，治療效果差，放棄治療，其余均好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，兒童AP首要病因是藥物性，以輕度為主；腹部CT在兒童AP診斷中的檢查率和陽性率均較高，MRCP的特異性最強(qiáng)；D-二聚體水平可能對兒童AP嚴(yán)重程度有提示作用；兒童AP預(yù)后較好。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無利益沖突。