周玙嬌，翟曉靜

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州，450003）

黑色素瘤是由皮膚和其他器官黏膜細(xì)胞黑色素產(chǎn)生的一種腫瘤[1]，多發(fā)生于皮膚或黏膜，目前醫(yī)學(xué)界對黑色素瘤的發(fā)生病因尚不十分清楚，多傾向于基因和環(huán)境改變所導(dǎo)致的色素沉積和變異[2]，具有一定黑色素瘤家族史，較多受到日間強(qiáng)光照射等人群容易患病，基礎(chǔ)研究表明，多與p53通路、PI3K/AKT通路等細(xì)胞通路有關(guān)[3]。頭面部由于長期暴露在外界，受強(qiáng)日光照射較多，可導(dǎo)致黑色素瘤發(fā)病。黑色素瘤早期臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)黑色素不規(guī)則塊狀聚集，局部瘙癢、壓痛、易破損潰瘍等，甚至有較大部分患者除了黑色素聚集之外無任何不適癥狀，不容易引起患者重視，一旦黑色素瘤邊界擴(kuò)大明顯，出現(xiàn)破潰不易愈合，往往提示惡性程度較高[4]，臨床應(yīng)引起重視。目前臨床治療早期黑色素瘤仍首選手術(shù)切除，但由于頭面部是容貌的重要表現(xiàn)部位，而該部位手術(shù)切除腫瘤往往造成較大面積的組織缺損，因此需要運(yùn)用整形修復(fù)技術(shù)進(jìn)行皮瓣修復(fù)；隨著整形修復(fù)技術(shù)的提升，完善和規(guī)范的手術(shù)技術(shù)已在臨床形成[5]，但針對腫瘤和整形同時存在的該類護(hù)理技術(shù)尚不完善，沒有規(guī)范的護(hù)理措施和相關(guān)報道，為了提升該類患者護(hù)理質(zhì)量和療效，我院將現(xiàn)有相關(guān)報道與臨床實際相結(jié)合，制定出一套圍手術(shù)期護(hù)理措施，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本研究共收集41例在本院接受頭面部黑色素瘤手術(shù)切除并皮瓣修復(fù)的患者臨床資料，收集時間為2020年6月至2023年1月。其中男性24例，女性17例；年齡22～70歲，平均年齡（53.20±7.86）歲；病程3個月至4年，平均病程（17.75±9.13）個月；病變部位：鼻部7例，上唇6例，下唇4例，額區(qū)6例，下頜區(qū)6例，耳部7例，眶下區(qū)2例，頭皮3例；病變范圍0.6cm×0.5cm～14.7cm×1.1cm。所有患者均簽訂手術(shù)知情同意書，術(shù)中行冰凍檢查，決定切除范圍是否擴(kuò)大。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 圍手術(shù)期護(hù)理措施的制定

抽取科室責(zé)任護(hù)士5人組成圍手術(shù)期護(hù)理小組，由護(hù)士長任組長，在數(shù)據(jù)庫以“黑色素瘤”“頭面部修復(fù)”“腫瘤切除”“皮瓣修復(fù)”“護(hù)理”等為關(guān)鍵詞，檢索現(xiàn)有相關(guān)報道研究，召開小組會議，討論頭面部黑色素瘤手術(shù)切除并皮瓣修復(fù)患者的臨床特點、護(hù)理需求及護(hù)理問題，確定急需解決和特別關(guān)注的護(hù)理問題，運(yùn)用?？谱o(hù)理技術(shù)，并借鑒相關(guān)文獻(xiàn)報道資料，制定出頭面部黑色素瘤手術(shù)切除并皮瓣修復(fù)患者圍手術(shù)期護(hù)理措施。然后邀請?？谱o(hù)理專家對護(hù)理措施進(jìn)行評價，最終護(hù)理小組根據(jù)專家意見對護(hù)理措施進(jìn)行修訂，形成最終版圍手術(shù)期護(hù)理措施。對全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求每位護(hù)理人員均要熟練掌握頭面部黑色素瘤手術(shù)切除并皮瓣修復(fù)圍手術(shù)期護(hù)理措施和護(hù)理理念，明白每個措施的護(hù)理目標(biāo)和注意事項，保證護(hù)理措施實施過程中的質(zhì)量。

2.2 心理護(hù)理

黑色素瘤雖然發(fā)病率較低，但惡性程度較高，特別后期進(jìn)展較快，對患者心理產(chǎn)生較大沖擊，住院后，患者對自身疾病現(xiàn)狀和預(yù)后了解不足，一方面擔(dān)心疾病快速進(jìn)展，威脅生命，一方面內(nèi)心不能接受自己患病現(xiàn)實；另外，醫(yī)院陌生的環(huán)境和病友，社交減少，加重心理負(fù)擔(dān)；其次，病變部位位于頭面部，手術(shù)將對頭面部造成較大損傷，擔(dān)心影響容貌，怕被社會孤立，進(jìn)而產(chǎn)生病恥感；再者，術(shù)后或者出院后患者會在不同疾病期和環(huán)境中出現(xiàn)新的影響心理的因素，不利于康復(fù)。為此，本研究實施動態(tài)心理護(hù)理，分別在術(shù)前、術(shù)后、出院隨訪中等不同時期適時對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，找出影響患者心理的相關(guān)因素，給予針對性心理護(hù)理。對于因陌生環(huán)境和病友導(dǎo)致的負(fù)性心理患者，向其介紹病區(qū)環(huán)境和病友，鼓勵患者間交流，緩解患者負(fù)性心理。對于因擔(dān)心疾病進(jìn)展和預(yù)后導(dǎo)致不良情緒的患者，通過圖文并茂的健康宣教手冊，配合護(hù)理人員的耐心解答和宣教，提升患者疾病相關(guān)知識認(rèn)知度，消除其對疾病的顧慮，從而改善負(fù)性情緒。對于擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)或?qū)ψ陨砣菝苍斐捎绊懰a(chǎn)生的負(fù)性情緒，向患者介紹成功病例，并介紹手術(shù)基本步驟，以緩解患者不良情緒等。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理

術(shù)前遵醫(yī)囑陪同患者做藥物過敏試驗、凝血功能、肝腎功能、血管檢查等術(shù)前相關(guān)檢查，完善術(shù)前檢查，為手術(shù)設(shè)計提供參考；同時向患者講解各項檢查的目的和意義，以及檢查結(jié)果，消除患者心理負(fù)擔(dān)，耐心解答患者疑問，教會患者手術(shù)配合及術(shù)后護(hù)理配合技巧，為術(shù)中和術(shù)后護(hù)理措施的順利開展創(chuàng)造有利條件。協(xié)助患者做好術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者用無刺激洗面液清洗術(shù)區(qū)及周圍皮膚，剔除該區(qū)域內(nèi)胡子、頭發(fā)等體毛，對于存在癤等局部炎癥反應(yīng)者，應(yīng)報告醫(yī)生，給予對應(yīng)處理，必要者需暫停手術(shù)，待術(shù)區(qū)皮膚完整、無炎性反應(yīng)，符合手術(shù)條件為止。術(shù)前一晚禁食水，手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，并觀察其用藥反應(yīng)。對于腫瘤部位位于口腔周圍者，應(yīng)在術(shù)前3日給予口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者嚴(yán)格刷牙，清潔口腔，但應(yīng)注意囑咐患者刷牙時動作要輕柔，以免導(dǎo)致病變部位過度拉扯或摩擦出現(xiàn)破損。

2.4 術(shù)后疼痛護(hù)理

頭面部神經(jīng)和血管分布密集，神經(jīng)敏感性強(qiáng)，術(shù)中病變組織切除，周圍組織和淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃等，均可導(dǎo)致頭面部神經(jīng)末梢損傷，物理切割和術(shù)中組織牽拉、皮瓣游離、旋轉(zhuǎn)、縫合等刺激局部神經(jīng)，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成術(shù)后疼痛[6]。術(shù)后麻醉蘇醒后密切觀察患者生命體征，協(xié)助患者取去枕平臥位，對于麻醉藥物導(dǎo)致頭痛者可用被單或柔軟毛巾折疊放于枕后，促進(jìn)頭部血液循環(huán)，以減輕術(shù)后疼痛。對于切口和皮瓣神經(jīng)損傷造成的疼痛，可及時運(yùn)用數(shù)字疼痛評分表評估患者疼痛程度，對于疼痛難忍者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，或給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)、小劑量鎮(zhèn)痛；對于疼痛可忍受者，可采取與患者溝通、聽音樂、腹式呼吸運(yùn)動等手段轉(zhuǎn)移患者注意力，以緩解術(shù)后疼痛程度；同時還應(yīng)向患者宣教造成術(shù)后疼痛的原因，告知患者疼痛是術(shù)后正常生理反應(yīng)，應(yīng)及時準(zhǔn)確地向護(hù)理人員反映自身疼痛情況，不必強(qiáng)制忍耐，可通過藥物或其他護(hù)理技巧緩解疼痛，提升患者術(shù)后舒適度。

2.5 皮瓣及傷口護(hù)理

術(shù)中根據(jù)病變性質(zhì)和范圍實施擴(kuò)大切除，因此不同患者術(shù)后皮瓣大小和皮瓣蒂扭轉(zhuǎn)、縫合等方式也不相同，因此術(shù)后對于皮瓣護(hù)理應(yīng)突出個體化，在嚴(yán)密遵循皮瓣移植相關(guān)護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，針對不同患者情況實施個體化皮瓣護(hù)理，保持切口無菌、干燥，傷口敷料應(yīng)適當(dāng)加壓，但不宜壓力過大影響血運(yùn)，密切觀察敷料顏色，以間接判斷切口是否存在活動性出血點或滲出[7]，對于皮瓣較大，存在引流管者，應(yīng)加強(qiáng)引流管護(hù)理，定時擠壓引流管，使其保持通暢，避免滲出液凝固堵塞引流管，影響皮下滲出液的引出，從而造成皮下積液、積血、感染、壞死等并發(fā)癥。加強(qiáng)切口換藥護(hù)理，嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)，換藥時徹底消毒切口，并觀察皮瓣是否存在紅腫、積液、脂肪液化等，對于有感染征象者，應(yīng)及時報告醫(yī)生，給予對應(yīng)抗感染治療，換藥時應(yīng)動作輕柔，不可過早清掉血痂，以免造成出血。密切觀察皮瓣顏色和皮膚溫度，對于溫度過低、皮膚蒼白者，則提示存在血運(yùn)不佳，應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取積極措施，促進(jìn)皮瓣血運(yùn)，避免皮瓣壞死，保證皮瓣存活，提升整形修復(fù)美容效果。

2.6 出院指導(dǎo)護(hù)理

出院前充分評估患者出院準(zhǔn)備度，對于出院準(zhǔn)備度較差的患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)溝通，確定其影響因素，及時給予針對性護(hù)理干預(yù)，以提升患者出院準(zhǔn)備度。出院前向患者講解出院后自我護(hù)理要點和注意事項，指導(dǎo)患者做好術(shù)區(qū)皮膚保護(hù)和護(hù)理，清洗時動作應(yīng)輕柔，避免使用刺激性洗面液和化妝品，出門戴口罩，大檐帽或打太陽傘，避免強(qiáng)烈陽光照射；指導(dǎo)患者觀察和自我評估移植皮膚癥狀，包括是否有瘢痕增生、是否有色素沉著或皮膚顏色差異較大，是否出現(xiàn)新發(fā)皮疹、黑色素沉著等腫瘤復(fù)發(fā)情況，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)，出院后早期不可進(jìn)行劇烈運(yùn)動，防止增加皮瓣張力，導(dǎo)致切口裂開等，術(shù)后切口完全愈合后，可適當(dāng)進(jìn)行切口按摩或除疤藥物應(yīng)用，以預(yù)防瘢痕增生形成，影響修復(fù)美容效果。囑患者術(shù)后6個月到院復(fù)查。

3 結(jié)果

本研究41例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為（87.07±18.79）min，術(shù)后1例發(fā)生切口裂開，及時給予美容縫合處理；1例發(fā)生血管危象，給予加強(qiáng)引流，注意皮瓣保暖，促進(jìn)皮瓣血運(yùn)等護(hù)理，血管危象消失；1例發(fā)生感染，給予抗感染藥物治療，配合局部消毒換藥護(hù)理，癥狀均得到改善和糾正，最終所有皮瓣均存活，隨訪6個月，無發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移病例；1例產(chǎn)生瘢痕增生，1例切口周圍皮膚存在輕度色素沉著；所有患者對護(hù)理服務(wù)滿意度和整形美容滿意度均表示滿意。

4 討論

頭面部黑色素瘤在臨床相對于其他部位較少見，是皮膚基底層的黑色素細(xì)胞病變所致[8]，由于頭面部在洗臉、化妝、刷牙、洗頭等眾多生活活動中易受到牽連摩擦等刺激，使其更易進(jìn)展，因此臨床應(yīng)盡早干預(yù)治療。目前臨床治療黑色素瘤的首選方法為手術(shù)切除，擴(kuò)大切除加周圍淋巴清掃十分必要，具體范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果適時調(diào)整，腫瘤切除可造成局部較大面積的組織缺損，因此需要皮瓣整形修復(fù)，以滿足局部皮瓣需求和整形美容效果[9]。頭面部與容貌關(guān)系密切，患者往往擔(dān)心手術(shù)對容貌的改變和損傷，同時心理還承受著腫瘤復(fù)發(fā)和擴(kuò)散的心理壓力，目前臨床多套用皮瓣護(hù)理、美容護(hù)理或腫瘤護(hù)理，尚沒有完善和規(guī)范的頭面部黑色素瘤切除并皮瓣修復(fù)手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施，因此，制定一套完整、規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理措施十分必要。

本研究制定的頭面部黑色素瘤切除并皮瓣修復(fù)手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施是在循證現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)報道的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床患者實際情況和護(hù)理需求制定的護(hù)理措施，具有較高的科學(xué)性和針對性；同時，在實施過程中還會適時根據(jù)患者需求和病情需要對護(hù)理措施進(jìn)行調(diào)整，始終保持良好的護(hù)理效果[10,11]。結(jié)果顯示，雖然術(shù)后有較少患者出現(xiàn)了切口裂開、感染、血管危象等并發(fā)癥，但經(jīng)過護(hù)理和治療，最終均未造成嚴(yán)重后果，所有皮瓣均存活，說明該類患者術(shù)后具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，需要臨床重視；同時也說明，科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理可及時發(fā)現(xiàn)臨床問題，盡早介入干預(yù)，將術(shù)后并發(fā)癥等可能威脅患者健康，影響康復(fù)的不良因素消除在早期萌芽狀態(tài)，大大提高了護(hù)理質(zhì)量。隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和人們對健康定義的改變，只關(guān)注臨床療效是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，患者心理狀態(tài)可影響其認(rèn)知水平、疾病應(yīng)對方式等，而不良情緒又可改變機(jī)體激素水平，對患者心身健康均造成影響[12]，因此本研究將心理護(hù)理作為重要圍手術(shù)期護(hù)理措施之一，并隨著患者不同病程階段和環(huán)境，隨時進(jìn)行心理評估，實施心理干預(yù)，有效提升了心理干預(yù)效果，充分調(diào)動了患者的主觀能動性，同時幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對未來充滿期待，對護(hù)理滿意度和美容效果滿意度均有一定促進(jìn)作用。術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理是保證手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)，術(shù)后疼痛護(hù)理在緩解患者疼痛程度的同時還拉近了護(hù)患間距離，皮瓣和切口護(hù)理有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升皮瓣存活率，同時對促進(jìn)愈合，避免瘢痕形成和色素沉著，提升美容效果具有積極作用。

綜上所述，早期對頭面部黑色素瘤患者實施腫瘤外科切除并皮瓣修復(fù)治療安全性高，預(yù)后良好，而科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)順利完成，提升皮瓣成活率的重要措施，不僅豐富了臨床護(hù)理內(nèi)容，而且為臨床提供了參考依據(jù)。