于晨虹，李英英，王 昕，劉俊杰，胡丹丹，婁小平

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚科，河南 鄭州，450052；2.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院社區(qū)護(hù)理教研室，河南 鄭州，450052；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州，450052）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）以皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢[1-3]為基本特征，是非致命性疾病中疾病負(fù)擔(dān)排行第一的皮膚病，發(fā)病率呈上升趨勢[4]。AD目前尚無根治辦法，長期有效控制疾病、減少復(fù)發(fā)、改善患者生活質(zhì)量是主要任務(wù)。AD患者自我管理現(xiàn)狀存在諸多問題，患者對疾病的認(rèn)知缺乏、依從性差[5-6]。劇烈反復(fù)的瘙癢導(dǎo)致精神痛苦和睡眠障礙使得AD患者生活質(zhì)量較低[7-9]。5A護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，包括評估、建議、共識(shí)、協(xié)助、隨訪5大環(huán)節(jié)[10]，近年來在國內(nèi)外戒煙管理、肥胖、疾病術(shù)后、癌癥、心肌梗死[11-15]、COPD[16]等領(lǐng)域逐步推廣，提高了患者自我管理能力和生活質(zhì)量，取得良好的護(hù)理效果。但有關(guān)成人AD研究較少，少見該模式在AD患者中應(yīng)用，因此本研究將5A護(hù)理模式應(yīng)用于成人AD患者，評價(jià)其對患者自我管理和生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年9月-2022年9月在鄭州某三甲醫(yī)院皮膚科病區(qū)住院治療的88例成人AD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②進(jìn)行系統(tǒng)治療的中重度成人AD患者；③智力正常，能正確理解和回答問卷；④心、肝、腎等功能基本正常，既往無其他嚴(yán)重皮膚病、惡性患病史及特殊用藥；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生活不能自理及不能在指導(dǎo)下自我管理疾病；②正參與其他臨床試驗(yàn)。抽簽確定將收住皮膚科A病區(qū)的患者分為干預(yù)組、收住皮膚科B病區(qū)的患者分為對照組，兩病區(qū)診療護(hù)理方案一致。

1.2 干預(yù)方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、疾病護(hù)理常規(guī)、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育及出院指導(dǎo)，囑患者定期來院復(fù)查。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施5A護(hù)理模式干預(yù)。

成立AD患者管理小組。小組包括1名臨床醫(yī)生、1名護(hù)理學(xué)碩士（國家三級心理咨詢師）、研究者本人、2名主管護(hù)師。醫(yī)生負(fù)責(zé)把控疾病評估、授課及健康教育等內(nèi)容的科學(xué)性；護(hù)理學(xué)碩士主要負(fù)責(zé)情緒管理干預(yù)的質(zhì)量控制、指導(dǎo)、答疑；研究者全程參與方案設(shè)計(jì)、實(shí)施、資料收集及數(shù)據(jù)分析；主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)協(xié)助團(tuán)體活動(dòng)，必要時(shí)協(xié)助授課及資料收集。實(shí)施5A護(hù)理模式。

（1）評估。根據(jù)個(gè)體情況與需求對患者進(jìn)行全面評估，了解患者管理疾病的信心、動(dòng)機(jī)，目前存在的不健康行為及改變的信念，入院24h內(nèi)床旁完成，收集基線資料，發(fā)放自制的《成人AD自我管理手冊》。

（2）建議。根據(jù)評估情況，提供有益可行的建議，實(shí)施團(tuán)體授課+個(gè)體干預(yù)的方法。自入院第二天每天進(jìn)行一次授課，共3次，每次時(shí)間30～40分鐘，團(tuán)體干預(yù)小組人數(shù)3～6人，開始時(shí)間下午三點(diǎn)半，地點(diǎn)在皮膚科會(huì)議室，人數(shù)少時(shí)床旁一對一個(gè)體干預(yù)。第一次授課主要由醫(yī)生指導(dǎo)研究者進(jìn)行，講解AD基礎(chǔ)知識(shí)（病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、誘因、病程、相關(guān)檢查等）；第二次授課主要由研究者進(jìn)行，護(hù)理學(xué)碩士指導(dǎo)、答疑，講解AD疾病管理，包括皮膚管理、瘙癢管理、環(huán)境管理、飲食管理、藥物管理、情緒管理（認(rèn)識(shí)不良情緒、情緒對疾病的影響、不良情緒處理方法、良好情緒培養(yǎng)）等，演示濕敷護(hù)理、FTU等?？谱o(hù)理技術(shù)；第三次授課主要由研究者進(jìn)行，講解AD日常生活管理（日常生活衣食住行注意事項(xiàng)、疾病監(jiān)管與預(yù)防、社交重建等）。讓患者樹立對AD正確認(rèn)識(shí)，掌握疾病管理方法，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，提高自我管理信心。

（3）共識(shí)。每次授課后根據(jù)患者的興趣意愿、改變自己行為的能力和信心與患者共同制定目標(biāo)。授課完成后制定疾病管理2周內(nèi)近期目標(biāo)（通過努力短期可實(shí)現(xiàn)，如學(xué)會(huì)自我護(hù)理皮膚、能正確遵醫(yī)囑用藥等）和3月至半年的遠(yuǎn)期目標(biāo)（如長期有效控制疾病、堅(jiān)持自我管理等）。隨訪過程中根據(jù)目標(biāo)達(dá)成情況不斷調(diào)整，拆分細(xì)化，層層遞進(jìn)。

（4）協(xié)助。根據(jù)授課內(nèi)容的掌握、實(shí)施情況，評估未正確實(shí)施的原因，提出個(gè)體化解決方案。醫(yī)護(hù)幫助預(yù)測近、遠(yuǎn)期目標(biāo)實(shí)施中的難點(diǎn)，強(qiáng)化應(yīng)對方法，給予協(xié)助。

（5）隨訪。出院后指導(dǎo)患者門診隨訪，每兩周按照5A護(hù)理模式實(shí)施一次隨訪，主要圍繞三個(gè)主題問題，“講解的自我管理知識(shí)/方法您掌握了么？”“您有沒有按照醫(yī)護(hù)講解的知識(shí)/方法來管理疾?。俊薄澳鷣碇v一下/做一下您具體是怎么做的？”。研究者一對一交談/電話溝通，根據(jù)患者實(shí)施情況開展個(gè)性化管理，實(shí)施一對一指導(dǎo)。掌握患者自我管理實(shí)施動(dòng)態(tài)，解決存在的問題，完善干預(yù)方案，鼓勵(lì)患者長期自我管理，保持動(dòng)態(tài)評估與監(jiān)管。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）患者一般資料調(diào)查表

用于調(diào)查患者的人口學(xué)特征和疾病特征資料，包括社會(huì)人口學(xué)資料（患者姓名、年齡、性別、文化程度等）和疾病特征資料（疾病病程、其他特應(yīng)性疾病病史、患病時(shí)間、疾病復(fù)發(fā)情況等）。

（2）慢性病自我管理研究測量表(CDSMS)

CDSMS由Lorig等[17]創(chuàng)建,包括自我管理行為和自我效能2個(gè)分量表，共21個(gè)條目。自我管理行為量表包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通3個(gè)維度(15個(gè)條目)，采用0-5級評分法，分值范圍為0～75分；自我效能6個(gè)條目，采用0-10級評分法，分值范圍為0～60分。分值越高表明自我管理行為與自我效能越好，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.72～0.75，重測相關(guān)系數(shù)為0.56～0.89，被全世界廣泛應(yīng)用。

（3）皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology life quality index,DLQI)

DLQI由10個(gè)選擇題組成，涉及癥狀感受、日?；顒?dòng)、休閑娛樂、工作學(xué)習(xí)、人際關(guān)系、治療6個(gè)方面，采用Likert4級評分法：0～3分分別代表沒有、輕微、嚴(yán)重、極其嚴(yán)重，滿分30分。得分越高，生活受到皮膚問題的影響越大，得分越低，受到的影響越小，生活質(zhì)量就越高。該問卷對皮膚病生活質(zhì)量具有良好的信度、效度[18]。

1.4 資料收集方法

干預(yù)前即入院24h內(nèi)（T0）、出院第2周（T1）和第12周（T2）收集資料，包括患者的一般資料調(diào)查問卷（T0），CDSMS，DLQI。院內(nèi)床旁評估收集資料，出院后患者門診隨訪時(shí)收集資料，無法按時(shí)隨訪者電話溝通收集資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2（校正χ2）檢驗(yàn)，采用重復(fù)測量方差分析探討各指標(biāo)變化趨勢。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本流失情況

樣本流失6例，共完成82名患者的資料收集，干預(yù)組41例，對照組41例。

2.2 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組自我管理行為總分及各維度、自我效能得分比較

出院后第2周及第12周，兩組分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組自我管理行為及自我效能得分比較（±s）

表2 兩組自我管理行為及自我效能得分比較（±s）

注：*為P＜0.05，**為P＜0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量得分比較

出院后第2周及第12周，兩組生活質(zhì)量得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量得分比較（±s）

表3 兩組生活質(zhì)量得分比較（±s）

注：*為P＜0.05，**為P＜0.001

3 討論

3.1 5A 護(hù)理模式可提高成人AD 患者自我管理行為和自我效能

兩組分別在入院24h內(nèi)、出院第2周、第12周比較自我管理行為和自我效能，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組上升趨勢明顯優(yōu)于對照組，表明5A護(hù)理模式能更大程度改善患者自我管理行為，提高其自我效能，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13，16]。分析原因可能是5A護(hù)理模式干預(yù)過程中，對患者全面評估后提出可行建議并與患者共同制定個(gè)性化目標(biāo)，體現(xiàn)了患者參與的重要性和醫(yī)護(hù)指導(dǎo)的必要性，提高了患者主動(dòng)參與疾病管理的積極性，也保障了管理方案的科學(xué)性；方案實(shí)施過程針對患者實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)了患者的行為，提高了信心；疾病知識(shí)的增加及管理行為的提升進(jìn)一步提高了患者自我效能。研究中發(fā)現(xiàn)，5A護(hù)理模式在隨訪過程中能發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢，既實(shí)現(xiàn)了對患者的監(jiān)管與指導(dǎo)，患者也找到了與醫(yī)護(hù)溝通疾病知識(shí)的途徑，免去了往返奔波就醫(yī)的疲乏，又化整為零幫助患者逐步實(shí)現(xiàn)自我管理目標(biāo)。

3.2 5A 護(hù)理模式可提高患者生活質(zhì)量

AD目前雖然無法根治，但長期有效的管理及正規(guī)良好的治療可使AD癥狀完全消退或顯著改善，減少或避免急性發(fā)作，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。研究中干預(yù)組通過開展疾病相關(guān)知識(shí)專題講座教授患者皮膚管理、瘙癢管理、環(huán)境管理、飲食管理、藥物管理、情緒管理的方法，應(yīng)用5A護(hù)理模式開展工作，確保落實(shí)患者完全掌握并正確運(yùn)用于自我護(hù)理中。在出院后2周及12周時(shí)，干預(yù)組DLQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。依據(jù)兩組重復(fù)測量方差分析結(jié)果，干預(yù)組生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組，說明5A護(hù)理模式干預(yù)方案能提高成人AD患者生活質(zhì)量，與相關(guān)研究[20-21]結(jié)果一致。原因可能是應(yīng)用5A護(hù)理模式的干預(yù)方案，根據(jù)個(gè)體差異指導(dǎo)患者避免各種誘發(fā)瘙癢內(nèi)外源性因素，包括精神心理因素、汗液刺激、接觸過敏原等，尤其是阻斷瘙癢-搔抓惡性循環(huán)，監(jiān)管、督促患者遵醫(yī)囑規(guī)范用藥及治療、堅(jiān)持使用保濕劑[19]等措施改善疾病嚴(yán)重程度、減輕瘙癢程度，由瘙癢引發(fā)的情緒壓力隨之降低，精神壓力反過來作用于瘙癢時(shí)程度減輕，“瘙癢-搔抓-瘙癢”惡性循環(huán)逐漸打破，由不斷搔抓引起的皮損隨之逐漸減輕，皮膚屏障日漸恢復(fù)(見圖1)，最終逐漸提高了生活質(zhì)量。

圖1 干預(yù)前及干預(yù)12 周皮損變化對比

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果表明，將5A護(hù)理模式應(yīng)用于成人AD患者，可以有效改善成人AD患者自我管理行為，提高其自我效能及生活質(zhì)量?？梢詾槌扇薃D患者自我管理提供參考。但本研究樣本量少，干預(yù)時(shí)間短。今后需擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時(shí)間，選取便捷有效的隨訪途徑，綜合運(yùn)用觀察法、訪談法、問卷法等多種方法深入了解AD管理小組在疾病管理中的作用，為采取更為有效的措施提供依據(jù)，并進(jìn)一步探討5A護(hù)理模式對成人AD患者自我管理的遠(yuǎn)期影響。