張祥月,胡鳳俠,馬云霞,于世榮,康曉靜

1 臨床資料

患者男,24歲,全身反復(fù)紅疹伴脫屑1年余。1年前患者無誘因面頸部、背部出現(xiàn)毛囊性丘疹伴鱗屑、瘙癢,給予外用糖皮質(zhì)激素軟膏、卡泊三醇等治療未見好轉(zhuǎn),入院前1周皮疹泛發(fā)至面部、軀干、四肢,脫屑、瘙癢加重,同時出現(xiàn)明顯的掌跖角化過度,潮紅斑片彌漫分布于全身,脫屑加重,出現(xiàn)紅皮病傾向,行皮損組織病理檢查提示(右上肢)交替角化不全角化過度,棘層肥厚,局灶銀屑病樣增生,真皮淺層少量淋巴細(xì)胞血管浸潤(圖1),診斷毛發(fā)紅糠疹后收住本科。既往史、個人史、家族史無特殊。

皮膚科情況:全身皮膚彌漫潮紅,其上附有干性薄糠狀鱗屑,其間可見散在硬幣大小正常皮島,頸后部、背部、四肢伸側(cè)可見粟粒大小膚色毛囊性丘疹,皮溫高于正常,掌跖可見黃色角化過度伴片狀皮屑(圖2a～2c)。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功、血沉、HIV、甲乙丙肝全套、T-spot、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物未見異常,胸部CT平掃未見明顯異常。

圖2a～2c 治療前皮損照片:面頸、軀干及四肢彌漫性紅色斑塊,紅皮病傾向,伴糠疹樣鱗屑,掌跖黃色角化伴片狀皮屑

治療經(jīng)過:確診后給予阿維A膠囊(方希,重慶華邦制藥有限公司) 20 mg 1次/d口服,外用丙酸氯倍他索乳膏、硼酸乳膏,窄波紫外線照射及藥浴治療,癥狀改善不佳,同時出現(xiàn)明顯全身干燥、口角潰爛等不適。治療3個月后加用阿達(dá)木單抗80 mg(adalimumab,修美樂,艾伯維公司)皮下注射,治療4 d后出現(xiàn)急性扁桃體炎,經(jīng)抗炎等對癥治療,癥狀緩解后,繼續(xù)阿達(dá)木單抗40 mg每2周1次皮下注射治療近6個月,皮損僅有頸部、前臂散在緩解(圖3a～3c),因反復(fù)發(fā)作化膿性扁桃體炎停止阿達(dá)木單抗。6周后開始使用司庫奇尤單抗(secukinumab,可善挺,諾華公司)300 mg,1次/周皮下注射,連續(xù)5周,紅斑和鱗屑明顯減少,正常皮島較前增多,掌跖部位角化改善。之后患者維持司庫奇尤單抗 300 mg每4周1次皮下注射,到第12周,紅斑完全消退近50%,干燥、鱗屑明顯緩解(圖4a～4c),未發(fā)現(xiàn)任何不良事件。

圖3a～3c 阿維A膠囊、阿達(dá)木單抗治療6個月后臨床照片

2 討論

毛發(fā)紅糠疹是一種罕見的原因不明的丘疹鱗屑性炎癥性皮膚病。典型皮損是毛囊角化丘疹、黃色掌跖角化病和伴正常皮島的紅皮病?？梢娪诔扇撕蛢和?對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。其發(fā)病機制不清楚,可能與遺傳、生化代謝和內(nèi)分泌異常、免疫反應(yīng)、惡性腫瘤、藥物和感染有關(guān)。治療包括口服維A酸、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、外用糖皮質(zhì)激素和保濕劑、TNF-α拮抗劑等,療效不確切,常出現(xiàn)對常規(guī)藥物的耐藥性及不耐受可能,治療十分棘手,至今沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。 Napolitano等[1]納入86例毛發(fā)紅糠疹患者單獨或聯(lián)合應(yīng)用抗IL-17、抗IL-12/IL-23或抗腫瘤壞死因子生物制劑治療的系統(tǒng)回顧結(jié)果為50%～78%患者病情明顯或完全緩解,11%～25%患者無反應(yīng)或反應(yīng)不佳,提示生物制劑是治療難治性毛發(fā)紅糠疹單獨或聯(lián)合治療的有效方法。近年來,國外有應(yīng)用司庫奇尤單抗治療毛發(fā)紅糠疹的病例報道,且取得了較好的療效,但國內(nèi)相關(guān)報道較少。

本文報告1例對阿維A、 TNF-α抑制劑(阿達(dá)木單抗)不耐受的患者,最終改用具有不同作用機制的生物制劑 IL-17A抑制劑(司庫奇尤單抗)有良好療效,未見不良反應(yīng)。司庫奇尤單抗是一種結(jié)合并中和IL-17A 的單克隆抗體,被批準(zhǔn)用于治療中度至重度慢性斑塊狀銀屑病。多項研究表明IL-23/Th17軸在毛發(fā)紅糠疹發(fā)病中可能發(fā)揮了重要作用[2-3],并發(fā)現(xiàn)在毛發(fā)紅糠疹患者皮損中IL-23/Th17軸相關(guān)細(xì)胞因子IL-17A、IL-17F和 IL-22明顯上調(diào),基于此機制,IL-17A的單克隆抗體可用于治療毛發(fā)紅糠疹。迄今為止,已報告對常規(guī)藥物包括抗TNF-α治療均無反應(yīng)的7 例毛發(fā)紅糠疹患者[4],使用司庫奇尤單抗后2例患者幾周內(nèi)病情完全緩解,5例分別于3個月、6個月、9個月病情明顯改善。而本組患者中,5周起效,12周獲得較好緩解,未見藥物不良反應(yīng),證明靶向IL-17生物制劑對毛發(fā)紅糠疹起效快,安全性較好,值得臨床應(yīng)用,但目前仍需要大型隨機對照臨床試驗更好地評估生物制劑在毛發(fā)紅糠疹中的有效性和安全性[7]。