周尊奎 張文娟

（山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東菏澤 274000）

缺血性腦卒中俗稱腦梗死，在中醫(yī)研究范疇內(nèi)稱之為中風(fēng)，屬腦血管系統(tǒng)疾病中發(fā)展較為緊急的一種類型［1］。缺血性中風(fēng)患者疾病的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，會(huì)受基礎(chǔ)病、情緒狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠質(zhì)量等多種因素影響，其發(fā)病后的治療難度較大，需要同時(shí)進(jìn)行抗凝、抗血小板、擴(kuò)容以及神經(jīng)保護(hù)治療［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生與多種病變集結(jié)有直接關(guān)系，臟腑循環(huán)異常，導(dǎo)致氣血迷亂，陰陽(yáng)失衡，致使本虛標(biāo)實(shí)，“外風(fēng)”誘發(fā)“內(nèi)風(fēng)”，內(nèi)外相沖，傷氣瘀腑。王永炎院士提出痰熱腑實(shí)、腑氣不通是急性中風(fēng)的核心病機(jī)，瘀血、痰濁、風(fēng)火為其主要病因，此類型患者在治療中應(yīng)重視醒腦化濁、通降胃腑［3］。本研究通過中醫(yī)序貫療法的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)清熱滌痰、通腑化濁的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017、2018 中醫(yī)以及西醫(yī)相關(guān)診治指南［4-6］中關(guān)于急性缺血性中風(fēng)（痰熱腑實(shí)證）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至入組治療時(shí)間不超14 d；年齡40～80 歲；意識(shí)清醒、配合度佳；知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：已實(shí)施血管介入或者靜脈溶栓治療者；處于孕期或者哺乳期者；藥物或者食物過敏者；參與其他研究者。

1.2 臨床資料 選取2021 年1 月至2021 年12 月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)中醫(yī)辨證為痰熱腑實(shí)證的急性缺血性中風(fēng)患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各40 例。對(duì)照組男性25 例，女性15 例；平均年齡（65.33±6.96）歲。研究組男性23 例，女性17 例；平均年齡（64.99±6.25）歲。兩組年齡、性別等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組根據(jù)病情發(fā)展實(shí)施常規(guī)對(duì)癥治療，血壓、血糖異?；颊吒鶕?jù)其以往用藥情況進(jìn)行選擇。2）研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)序貫治療。第1 階段為72 h 之內(nèi)，所用方劑為羚角鉤藤湯：羚羊角、菊花各10～15 g，竹茹、白芍藥各10 g，鉤藤12 g，茯苓、生地黃各15 g，夏枯草、決明子各30 g。每日1 劑，煎煮分午晚服用。第2 階段為治療第4 日至第7 日，所用方劑為加味星蔞承氣湯，方劑包含生大黃6～9 g，膽南星10 g，全瓜簍10～15g，芒硝9～12g，天竺黃、遠(yuǎn)志、石菖蒲各10 g。每日1 劑，煎煮分午晚服用。第3 階段為治療第8 日至第14 日，所用方劑為天麻鉤藤飲合化痰通絡(luò)湯加減：丹參、石決明各30 g，桑寄生、杜仲、懷牛膝各15 g，鉤藤、茯神各12 g，香附、桃仁、天麻、法半夏、生大黃、梔子各10 g，每日1 劑，煎煮分午晚服用。

1.4 觀察指標(biāo) 1）腦卒中評(píng)分：應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者治療前后的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。2）生活能力比較：分別使用生活能力（mRS）評(píng)分及Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表對(duì)患者治療前以及治療1、2、3 個(gè)月生活能力進(jìn)行評(píng)定，分組計(jì)算評(píng)分均值后比較。3）抑郁情緒比較：應(yīng)用漢密爾頓量表（HAMD）評(píng)估患者治療前、治療后1、2、3 個(gè)月的抑郁情緒。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后NIHSS 評(píng)分差＞90%，且未見明顯病殘表示顯效；治療前后NIHSS評(píng)分差為46%～90%，病殘程度在1～3 級(jí)表示有效；治療前后NIHSS 評(píng)分差＜45%表示無效。總有效率=［（顯效數(shù)+有效數(shù)）÷40］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)性檢驗(yàn)，以（）表示，采用參數(shù)檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見表1。兩組治療14 d后NIHSS 評(píng)分均較治療前下降（均P＜0.05），且研究組治療后評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。

治療14 d后1.48±1.91*△2.71±1.82*組 別研究組對(duì)照組n 40 40治療前5.52±1.97 5.11±1.51

2.2 兩組治療前后生活能力比較 見表2。兩組治療后1、2、3 個(gè)月生活能力相較治療前均得到一定程度提升（均P＜0.05）；且治療后研究組各時(shí)間段mRS 評(píng)分、BI評(píng)分均較對(duì)照組改善更佳（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后生活能力比較（分，±s）

表2 兩組治療前后生活能力比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，△P ＜0.05。下同。

組 別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療1個(gè)月治療2個(gè)月治療3個(gè)月治療前治療1個(gè)月治療2個(gè)月治療3個(gè)月mRS評(píng)分2.34±0.89 1.15±0.92*△0.72±0.58*△0.33±0.63*△2.20±1.03 1.74±0.84*1.04±0.54*0.89±0.65*BI積分71.85±18.95 88.70±8.31*△93.80±5.02*△97.28±6.03*△71.22±20.51 85.00±8.01*90.67±5.83*93.00±7.10*

2.3 兩組治療前后抑郁情緒比較 見表3。兩組治療后抑郁情況相較治療前均得到改善（P＜0.05）；治療后研究組各時(shí)間段HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組同期（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（分，±s）

組 別研究組對(duì)照組n 40 40治療前25.51±3.26 25.14±3.11治療1個(gè)月22.03±3.50*△24.68±3.40*治療2個(gè)月17.02±2.54*△21.03±2.41*治療3個(gè)月12.42±4.12*△18.42±4.03*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表5。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差別不大（P＞0.05）。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n）

3 討 論

缺血性腦卒中患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損，發(fā)生原因與局部血管受阻有直接關(guān)系，血氧供應(yīng)首先會(huì)導(dǎo)致部分腦組織壞死［7］。隨著有關(guān)治療研究的不斷推進(jìn)，治療技術(shù)越發(fā)成熟，治療有效率在逐步提升，治療取得了初步成效，但《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》顯示，中風(fēng)仍然是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)中占比較大的一種疾病類型［8］。中醫(yī)學(xué)中有關(guān)缺血性腦卒中的描述與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“偏枯”“薄厥”“卒中”等類似［9］。

中風(fēng)的病機(jī)主要是由于本虛標(biāo)實(shí)所致，患者因內(nèi)在肝腎陰虛，造成氣血循環(huán)受阻或者循環(huán)紊亂異常，變生瘀血、痰濁、風(fēng)火等，加之氣候習(xí)慣變化，極易導(dǎo)致外部風(fēng)邪入侵和刺激，加速疾病的發(fā)生和發(fā)展［10］。滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和氣血、通腑化濁可從根本上解決瘀血、痰濁、風(fēng)火對(duì)臟腑造成的損傷，實(shí)現(xiàn)除痹通絡(luò)。之后逐步強(qiáng)化通腑瀉下功效，醒腦開竅，盡可能恢復(fù)肢體功能［11］。中醫(yī)序貫療法近年來在有關(guān)心腦血管系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用也越來越常見，在治療中的優(yōu)勢(shì)尤為顯著，其充分考慮了患者在治療過程中的疾病發(fā)展以及變化，通過循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行治療力度的調(diào)節(jié)，與傳統(tǒng)治療方法相比，作用效果以及安全性均有增強(qiáng)，能夠避免藥物應(yīng)用不當(dāng)所致的神經(jīng)損傷［12］。本研究將中醫(yī)序貫療法應(yīng)用在急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證患者的治療之中，通過羚角鉤藤湯、加味星蔞承氣湯以及天麻鉤藤飲合化痰通絡(luò)湯加減的配合應(yīng)用逐步促使患者病癥得到緩解。

羚羊鉤藤湯出自《通俗傷寒論》（卷二），該方劑的治療病癥為肝熱生風(fēng)。方中羚羊角鎮(zhèn)靜清熱，平息肝火；鉤藤清熱平肝息風(fēng)；菊花清熱解毒，明目護(hù)肝；茯苓平肝安神。諸藥合用，共奏涼肝息風(fēng)、增液舒筋之功，對(duì)急性缺血性中風(fēng)風(fēng)痰熱腑患者早期治療具有較好療效，為后續(xù)的序貫治療提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［13］。星蔞承氣湯作為序貫治療的中間環(huán)節(jié)應(yīng)用藥物，具有化痰通腑、泄熱息風(fēng)之功。星蔞承氣湯方劑中起到主要作用的藥物分別是全瓜蔞以及膽南星，二者在多年臨床治療中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在清熱化痰方面，單獨(dú)用藥便有顯著效果，合并應(yīng)用之后能夠進(jìn)一步強(qiáng)化去除濁邪功效。另外，生大黃能夠加速熱瘀下行，消除胃腸道的淤堵狀況，實(shí)現(xiàn)化濁通腑的作用，方劑藥物精煉但勢(shì)宏力專，可快速起效［14］。天麻鉤藤湯在急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證患者后期治療中可發(fā)揮進(jìn)一步疏通經(jīng)絡(luò)、平息臟腑的效果，方劑中天麻可平肝息風(fēng)、疏通經(jīng)絡(luò)，鉤藤可活血化痰，二者合用，可解風(fēng)痰上擾；白術(shù)、茯苓則可燥濕利水，強(qiáng)健脾胃；方劑補(bǔ)腎功效顯著，且有益肝脾，對(duì)急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證患者后續(xù)頭暈?zāi)垦５劝Y狀均有幫助［15］。

在本研究中，治療14 d 后研究組的NIHSS 評(píng)分明顯下降，且臨床總有效率均優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)在兩組治療1、2、3 個(gè)月的生活及抑郁評(píng)分中，研究組各指標(biāo)也更佳；且兩組在用藥期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。上述研究提示，中醫(yī)序貫療法的實(shí)施能夠跟進(jìn)患者病癥發(fā)展逐步實(shí)現(xiàn)藥物作用發(fā)揮，縮短治療時(shí)間，提升治療效果，可逐步促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，提升患者的日常生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，安全有效。

綜上所述，痰熱腑實(shí)證作為急性缺血性中風(fēng)患者中較為常見的一種病癥類型，采用中醫(yī)序貫療法循序漸進(jìn)治療，可促使患者盡快緩解癥狀，控制癥候發(fā)展，安全有效，值得深入研究。