夏啟水，支 樂，陸桂珍，程 毅，江共濤，李 強

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330100）

研究表明，手部外傷在骨科就診中較常見，約占骨科急診的40%［1］，其中手指離斷需進行斷指再植，借助顯微技術后手術成功率可達90%以上，但在修復重建過程中受到許多因素影響［2］?；颊呤种鸽x斷大多因外部暴力性損傷，再加上傷口劇烈疼痛感，會使患者焦慮恐懼情緒滋長，從而刺激機體引發(fā)應激反應，影響血管吻合，減緩恢復［3］，并且術后機體為了應對斷指損傷與手術創(chuàng)傷會自然提高凝血因子生成，導致全身血液易凝固，促進血管危象發(fā)生，嚴重影響斷指存活［4］，故需重視術后護理以減少疼痛，降低低血管危象發(fā)生率，促進血液循環(huán)重建，加速傷口愈合。和營止痛湯源自《傷科補要》，具有活血祛瘀、通絡止痛功效，與血管危象病機相符，本研究考察該方對斷指再植術后患者的臨床療效及對鎮(zhèn)痛效果、骨折愈合、血管危象發(fā)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021 年1 月至2022 年6 月收治于南昌市洪都中醫(yī)院的82 例行斷指再植術患者，隨機數(shù)字表法分為對照組（40 例，63 指） 和觀察組（42 例，67 指）。其中，對照組男性23 例，女性17 例； 年齡18 ～43 歲，平均年齡（33.90±4.38）歲； 斷指位置拇指9 指，食指18 指，中指16 指，無名指13 指，小指7 指； 斷指數(shù)量單指24 例，雙指12 例，3 指及3 指以上4 例； 受傷至再植時間＜6 h 36 例，6 ～12 h 4 例； 每指平均手術時間（1.68±0.33） h，而觀察組男性26 例，女性16例； 年齡19～42 歲，平均年齡（33.62±5.19） 歲；斷指位置拇指10 指，食指21 指，中指18 指，無名指15 指，小指3 指； 斷指數(shù)量單指23 例，雙指14 例，3 指及3 指以上5 例； 受傷至再植時間＜6 h 37 例，6～12 h 5 例； 每指平均手術時間（1.72±0.36） h，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫(yī)院倫理委員會批準（編號KY202119）。

1.2 診斷標準 ①符合《中西醫(yī)結合外科學》［5］中斷指再植標準； ②符合斷指再植術手術適應證。

1.3 納入標準 ①斷指面整齊，斷端指體完整，無嚴重挫傷； ②年齡15 ～45 歲； ③受傷至再植時間不超過12 h； ④患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①斷指大多平面離斷或嚴重挫傷；②合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常； ③合并心腦血管或其他臟器嚴重疾??； ④孕婦或哺乳期婦女；⑤精神異常。

1.5 治療手段 2 組均做好術前準備，臂叢麻醉后清創(chuàng)進行斷肢再植術，術后對照組采用抗痙攣、抗凝、抗感染、鎮(zhèn)痛等常規(guī)對癥支持治療，密切觀察術后血運情況； 觀察組在對照組基礎上采用和營止痛湯，組方藥材赤芍10 g、當歸10 g、川芎12 g、蘇木10 g、陳皮10 g、桃仁15 g、烏藥10 g、制乳香10 g、制沒藥10 g、土鱉蟲10 g、甘草5 g，加水煎煮2 次，濃縮至400 mL，每天1 劑，分早晚2 次溫服。2 組療程均為14 d。

1.6 指標檢測 ①疼痛程度，采用視覺模擬評分（VAS），分值越高，疼痛程度越高； ②骨相關因子、疼痛相關因子水平，采集患者空腹靜脈血，離心取血清，采用ELISA 法檢測成纖維細胞生長因子-2 （FGF-2）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2）、堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子-1 （IGF-1）、轉化生長因子-β1 （TGF-β1）、血管內皮細胞生長因子（VEGF）、前列腺素E2 （PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、P 物質（SP） 水平； ③凝血指標，采集患者空腹靜脈血，在全自動凝血儀上采用光學凝結測定法檢測凝血酶原時間 （PT）、凝血酶時間（TT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值 （INR） 及纖維蛋白原 （Fbg） 水平；④血液流變學指標，采用自動血流變儀檢測全血比黏度 （WBV）、血漿黏度 （PV）、紅細胞比容（HCT）； ⑤腫脹程度［6］，分為Ⅰ度（稍腫脹，但皮紋存在）、Ⅱ度（腫脹較明顯，并伴皮紋消失，無水皰）、Ⅲ度（明顯腫脹，并出現(xiàn)水皰）； ⑥甲襞微循環(huán)評分，采用微循環(huán)檢測儀觀察患處末端微循環(huán)，對形態(tài)、流態(tài)、周圍狀態(tài)進行分析，以加權法［7］評分，＜2 分為正常，≥2 分但＜4 分為輕度異常，≥4 分但＜8 分為中度異常，≥8 分為重度異常； ⑦安全性指標，檢測肝腎功能指標，記錄藥物過敏、腹瀉等不良反應發(fā)生情況。

1.7 療效評價 采用血管危象［8］判斷，其中動脈危象為再植體色白溫低，毛細血管不充盈； 靜脈危象為再植體色紫暗，出現(xiàn)水皰，毛細血管反應迅速消失，張力上升。（1） 優(yōu)，未出現(xiàn)血管危象，傷口一期愈合，無不良反應； （2） 良，術后輕度血液循環(huán)障礙，皮膚各狀態(tài)接近正常，傷口一期愈合，無明顯不良反應； （3） 中，術后需使用抗凝藥物糾正血液循環(huán)不暢，或發(fā)生并發(fā)癥； （4） 差，出現(xiàn)血管危象、壞死或全身性并發(fā)癥。總有效率＝［（總指數(shù)-差指數(shù)） /總指數(shù)］ ×100%。

1.8 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用Bonferroni 法； 計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗； 等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS 評分 治療2 d 后，觀察組VAS 評分低于治療1 d 后（P＜0.05）； 治療3、7 d 后，2 組VAS 評分低于治療1、2 d 后 （P＜0.05）； 治療7 d后，2 組VAS 評分低于治療3 d 后 （P＜0.05）； 治療2 d 及2 d 以上后，觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組VAS 評分比較（分，±s）Tab.1 Comparison of VAS scores between the two groups （score，±s）

注： 與同組治療1 d 后比較，*P＜0.05； 與同組治療2 d 后比較，＃P＜0.05； 與同組治療3 d 后比較，△P＜0.05； 與對照組治療同一時間點后比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù)/例時間治療1 d 后治療2 d 后 治療3 d 后 治療7 d 后觀察組425.26±0.774.36±0.76*▲3.45±0.74*?！?.45±1.13*?！鳌鴮φ战M405.38±0.875.03±0.833.95±0.85*＃3.23±0.77*?！?/p>

2.2 骨相關因子、疼痛相關因子水平 治療后，2組FGF-2、BMP-2、ALP、IGF-1、TGF-β1、VEGF水平升高（P＜0.05），PGE2、5-HT、SP 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2～3。

表2 2 組骨相關因子水平比較（±s）Tab.2 Comparison of bone-related factor levels between the two groups （±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別例數(shù)/例FGF-2/（ng·L-1）BMP-2/（ng·L-1）ALP/（IU·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4215.62±2.4526.72±3.54*＃98.26±9.63129.43±17.19*＃50.63±6.1463.79±7.28*＃對照組4015.73±2.6120.14±3.22*100.67±10.34 116.17±16.48*51.52±5.9758.41±6.47*組別例數(shù)/例IGF-1/（μg·L-1）TGF-β1/（ng·L-1）VEGF/（ng·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組42201.23±19.74 274.89±29.30*＃12.83±1.6218.75±2.01*＃19.26±2.7827.91±3.26*＃對照組40205.67±21.36 236.51±25.49*12.91±1.5715.43±1.96*19.04±2.8323.12±3.15*

表3 2 組疼痛相關因子水平比較（±s）Tab.3 Comparison of pain-related factor levels between the two groups （±s）

表3 2 組疼痛相關因子水平比較（±s）Tab.3 Comparison of pain-related factor levels between the two groups （±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別例數(shù)/例PGE2/（ng·L-1）5-HT/（μg·L-1）SP/（μg·mL-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組42231.25±29.31172.61±20.17*＃659.48±91.24398.24±74.65*＃3.45±0.411.71±0.26*＃對照組40227.41±30.57197.82±25.91*632.32±88.36525.41±66.59*3.33±0.422.42±0.31*

2.3 凝血指標 治療14 d 后，2 組PT、TT、APTT 延長（P＜0.05），INR 升高（P＜0.05），F(xiàn)bg水平降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05），見表4。

表4 2 組凝血指標比較（±s）Tab.4 Comparison of coagulation indices between the two groups （±s）

表4 2 組凝血指標比較（±s）Tab.4 Comparison of coagulation indices between the two groups （±s）

注： 與同組治療1 d 后比較，*P＜0.05； 與對照組治療14 d 后比較，＃P＜0.05。

組別例數(shù)/例PT/s TT/s APTT/s治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后觀察組4211.42±2.1315.36±2.07*＃17.65±2.5421.62±2.36*＃30.64±4.1837.19±4.46*＃對照組4011.58±2.2414.25±2.36*17.39±2.6119.25±2.74*31.09±4.3534.28±4.72*組別例數(shù)/例INR Fbg/（g·L-1）治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后觀察組421.06±0.121.27±0.23*＃5.14±1.682.53±1.32*＃對照組401.03±0.191.14±0.21*5.09±1.723.26±1.34*

2.4 血液流變學指標 治療14 d 后，2 組WBV、PV、HCT 降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組血液流變指標（±s）Tab.5 Comparison of hemorheological indices between the two groups （±s）

表5 2 組血液流變指標（±s）Tab.5 Comparison of hemorheological indices between the two groups （±s）

注： 與同組治療1 d 后比較，*P＜0.05； 與對照組治療14 d 后比較，＃P＜0.05。

組別例數(shù)/例WBV/（mPa·s）PV/（mPa·s）HCT/%治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后觀察組424.83±0.793.68±0.65*＃2.28±0.451.19±0.24*＃55.64±7.5941.38±6.94*＃對照組404.77±0.714.39±0.58*2.32±0.471.63±0.35*56.12±7.8647.26±7.15*

2.5 腫脹程度 觀察組腫脹程度輕于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 2 組腫脹程度比較［例（%）］Tab.6 Comparison of swelling degrees between the two groups ［case （%）］

2.6 甲襞微循環(huán)評分 治療后，2 組甲襞微循環(huán)評分降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05），見表7。

表7 2 組甲襞微循環(huán)評分比較（分，±s）Tab.7 Comparison of nailfold microcirculation scores between the two groups （score，±s）

表7 2 組甲襞微循環(huán)評分比較（分，±s）Tab.7 Comparison of nailfold microcirculation scores between the two groups （score，±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別例數(shù)/例形態(tài)流態(tài)周圍狀態(tài)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組424.17±0.201.58±0.19*＃4.26±0.181.13±0.21*＃3.91±0.251.64±0.23*＃對照組404.21±0.232.14±0.21*4.29±0.241.96±0.27*3.88±0.212.42±0.17*

2.7 骨折愈合情況 2 組斷指修復情況良好，關節(jié)處融合。

2.8 臨床療效 觀察組血管危象發(fā)生率低于對照組，斷指存活率更高（P＜0.05），見表8。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表9。

表8 2 組血管危象發(fā)生率比較Tab.8 Comparison of incidence of vascular crisis between the two groups

表9 2 組臨床療效比較Tab.9 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.9 安全性指標 治療期間，2 組肝腎功能指標均正常，未發(fā)現(xiàn)因藥物引起的不良反應； 觀察組有1 例輕度腹瀉，并且可自行恢復。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組疼痛程度低于對照組，表明和營止痛湯對斷指再植術后患者有一定程度的鎮(zhèn)痛作用； 2 組骨折愈合程度良好，疼痛相關因子水平降低，以觀察組更明顯，這是因為和營止痛湯中赤芍、當歸等均為經典的活血止痛藥材，可加快血液循環(huán)，改善缺血，并促進血管新生［9］。

前期報道，F(xiàn)GF-2 是一種重要的修復因子，可促進血管新生； BMP-2、ALP 水平變化可反映細胞分化和成骨活性； IGF-1、VEGF、TGF-β1 均可調控骨細胞的增殖，其中TGF-β1 可參與炎癥反應，抑制炎性反應。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組上述骨生長因子水平高于對照組，表明和營止痛湯可促進骨生長因子生成和表達，從而促進骨傷恢復［10-15］。何建成等［9］報道，川芎、赤芍可促進VEGF 生成；李貞等［16］發(fā)現(xiàn)，和營止痛湯可促進骨折患者多種骨生長因子水平升高，與本研究結果相符。

PGE2、5-HT、SP 均參與了疼痛傳導，可加強人體對疼痛的感受［17-19］。本研究發(fā)現(xiàn)，和營止痛湯可下調疼痛因子水平，這可能是觀察組鎮(zhèn)痛效果更好的原因，推測該方可能通過調控體內相關因子水平來改善臨床癥狀，提高恢復速度。

再植斷指能否存活的關鍵在于能否重建恢復血液循環(huán)，斷指、創(chuàng)傷性手術會損傷血管內膜，從而導致纖溶系統(tǒng)過度亢進，最終引起血管危象［20］，中醫(yī)認為其發(fā)生機理為血瘀脈阻，治療關鍵在于降低血液凝固性，提高血液循環(huán)能力［21］。和營止痛湯中諸藥配伍，可發(fā)揮活血、止痛、消腫功效，并且王強宗［22］報道，該方可降低血漿纖溶物水平，進而改善血液高凝狀態(tài)，促進血液流動。

血液流變學指標可反映機體血液循環(huán)能力，甲襞微循環(huán)可反映患者斷指末端血液微循環(huán)狀態(tài)，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩者均有所改善，這可能是因為和營止痛湯降低了血液凝固性，因此血流更通暢；觀察組腫脹改善程度優(yōu)于對照組，這可能是因為和營止痛湯改善了血液循環(huán)［23］； 觀察組血管危象發(fā)生率低于對照組，總有效率更高，表明和營止痛湯可降低血液凝固性，促進血液循環(huán)。

痛覺刺激可增加血管危象的風險，而5-HT 具有收縮血管能力，血管狹窄會致使血流不暢，故其水平升高時易增加血栓發(fā)生可能性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組鎮(zhèn)痛效果、5-HT 水平降低程度均較對照組明顯，表明和營止痛湯可降低血管危象發(fā)生率。

綜上所述，和營止痛湯可增加斷指再植術后患者鎮(zhèn)痛效果，提高骨傷恢復速度，降低血管危象發(fā)生率，提升療效。但本研究納入對象較少，也未進行長期隨訪和作用機制考察，故今后將對上述方面作更深入細致的探討。