王占國 李文婷

腦卒中又稱中風,是在世界范圍內屬于高發(fā)生、高病死、高致殘的疾病,其遺留癥狀更會嚴重影響患者生存質量。卒中相關睡眠障礙(Stroke-related sleep disorders,SSD)作為中風的常見遺留癥狀之一,主要表現(xiàn)為睡眠深度或睡眠時間不足、入睡困難、疲乏困倦、多夢易醒等[1]。有研究顯示,56%～68%的中風患者伴有睡眠障礙[2],其機制主要與睡眠-覺醒相關神經結構損傷有關,此外還與內分泌失調、焦慮抑郁狀態(tài)、藥物因素等有關[3-5]。既往研究表明,中風后失眠不僅會影響神經功能的恢復,還會使患者處于應激狀態(tài),造成內環(huán)境紊亂,增加腦卒中再發(fā)的風險[6]。目前西醫(yī)對于中風后失眠的治療多以鎮(zhèn)靜安眠、抗焦慮、抗抑郁藥物為主,但不良反應較多,長期服用易產生耐藥性和成癮性,且易致戒斷癥狀、反跳性失眠等[7]。

中風后失眠在中醫(yī)學屬于“不寐、目不瞑、不得眠”等范疇。該病病機復雜,與陰陽營衛(wèi)失和、臟腑氣血功能失常及內生實邪均有密切關系。中醫(yī)治療中風后失眠方法眾多,具有療效顯著、不良作用少等優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來有關于中醫(yī)藥治療中風后失眠的相關論述進行總結,以期為后續(xù)臨床提供一定的參考。

1 病因病機

中風主要因七情過極、飲食不節(jié)、體態(tài)肥盛、內傷積損等,引起臟腑氣血虧虛、邪氣停留,或肝陽暴亢,或氣虛痰凝,或痰熱內生,引動內風,導致氣血逆亂,直沖犯腦,終成血溢腦內,或腦脈痹阻,最終發(fā)為中風。其病位在腦,同時與肝、心、脾、腎關系密切。中風的病機有風、火、痰、虛、瘀五端,且在一定條件下可相互轉化,互相影響。其病情演變常在本虛、標實之間。

1.1 營衛(wèi)不和 陰陽失交中風會導致體內陰陽失和,而二者失交是該病重要病機[8]?！吨T病源候論》云:“陰氣虛,衛(wèi)氣獨行于陽……故不得眠”?！鹅`樞·大惑論》云:“衛(wèi)氣不得入于陰……故不得眠也”。睡眠的產生有賴于營衛(wèi)運行和陰陽交合。衛(wèi)陽晝行于外而衛(wèi)護肌表,夜則“陽入于陰”而產生睡眠。若陰陽失和,或陰不斂陽,或陽不入陰,均會導致失眠。此外,亦有學者指出,若陽虛,虛陽浮越,不能下與陰交,亦可致不寐[9]。

1.2 臟腑虛損 氣血失和中風導致的臟腑氣血不足,神失所養(yǎng)是導致失眠的又一病機?！端貑枴げ∧苷摗吩?“人有臥而有所不安者……倚則不安”。《諸病源候論》云:“大病之后……故生于冷熱”。營衛(wèi)的運行有賴于五臟所化生的氣血津液作為物質基礎,若臟腑虛損,氣血無以化生,心神失養(yǎng),則致不寐[10]。其中又與肝、心兩臟最為密切[11]。肝主疏泄,若肝郁而氣血運行失常,臟腑失養(yǎng)則會影響五神而不寐;心主神明,為君主之官,是一切神志活動的總主宰,又主血脈而能生血,故心氣心血虧虛均會使心神失養(yǎng),亦會導致不寐。此外,脾胃受損氣血生化乏源、腎水虧虛,水火失濟等亦會引起此病。

1.3 痰 瘀 火等邪實內生中風患者臟腑氣血陰陽失和會導致實邪的產生而變生諸證。《醫(yī)林改錯》云:“夜寐多夢是血瘀”。戴元禮云:“痰在膽經……神不歸舍而不寐”。痰、瘀均為有形實邪,郁結于體內,會影響營衛(wèi)、氣血運行而致不寐。徐東皋曰:“痰火擾亂……而致不眠者多矣”。痰郁日久易化火,痰火擾心則不眠[11],可見痰、瘀、火等實邪內生,亦是中風后失眠產生的重要病機。

2 中醫(yī)內治法

2.1 中藥湯劑中藥湯劑作為中醫(yī)學重要的組成部分,具有良好的臨床效果,通過四診合參,辨證施治,可以全面緩解患者的病情。調和營衛(wèi),平衡陰陽是治療SSD的重要方法。董致郅等[12]用桂枝加龍骨牡蠣湯治療SSD,結果顯示治療組在日間功能的改善和對睡眠效率和質量的提高等方面,明顯優(yōu)于服用艾司唑侖的對照組,表明營衛(wèi)不和,陰不斂陽是其主要病機之一,因而采用“調陰陽、和營衛(wèi)”法可有效改善癥狀。葉穩(wěn)田等[13]用黃連阿膠湯治療中風后失眠陰虛火旺證患者,發(fā)現(xiàn)治療后相較于對照組口服西藥阿普唑侖片,試驗組總有效率更高,且匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分更低。黃連阿膠湯可滋陰降火、寧心安神,其藥理作用或與改善神經功能,修復神經損傷等有關。調補氣血,恢復臟腑功能亦是治療SSD的重要目的,主要以疏肝、寧心為主,兼顧脾腎。李夢華等[14]用酸棗仁湯加減治療SSD,患者肝氣郁結,引起臟腑失和,氣血運行不暢致心神失養(yǎng)是其重要病機,故可用本方柔肝養(yǎng)血、寧心安神,結果顯示相較于服用西藥,該方更能提升睡眠質量,延長睡眠時間,且分析其治療效果與升高腫瘤壞死因子-α水平有關。趙冬芝等[15]用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁而來的柴芍龍牡湯加減治療SSD患者,經過治療,中藥治療組較艾司唑侖組PSQI評分降低和對腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)評分的提高均更明顯。其認為卒中后患者可因情志不調,肝郁化火,火熱擾動心神而導致不寐,故用柴芍龍牡湯疏肝解郁、熄風通絡。尤峰[16]用育陰寧神湯治療老年SSD患者,發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合心理治療能更好地改善患者的睡眠情況,促進血液循環(huán),有助于患者病情恢復,且分析其作用機制與下調P物質水平、上調血清5-羥色胺(5-HT)水平從而降低神經系統(tǒng)興奮性有關。清熱化痰、活血化瘀等治法清除實邪,亦有助于改善睡眠狀態(tài)。周銳鈞等[17]采用血府逐瘀湯治療血瘀型中風后不寐患者,發(fā)現(xiàn)相較于單用針灸,聯(lián)用血府逐瘀湯對患者睡眠質量的提高更加明顯,表明瘀血阻滯亦是SSD的關鍵病機。焦雪蕾等[18]對氣滯血瘀型卒中后失眠患者加用驗方“通督益腦安神方”,結果顯示聯(lián)合中藥治療有效率更高,考慮卒中后患者常伴有痰凝血瘀,氣血運行不暢而擾亂心神,導致夜臥不寧,故主張用通督活血化瘀之法。

2.2 中成藥相較于中藥湯劑,中成藥的使用更加方便,亦是臨床常用的治療中風后失眠的常用治療措施。劉立斌等[19]使用烏靈膠囊輔助治療SSD,結果顯示加用烏靈膠囊總有效率、PSQI評分均優(yōu)于口服右佐匹克隆組,且2組血清5-HT和腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)水平均升高,說明聯(lián)合使用烏靈膠囊可進一步提高療效。王曉娟等[20]用百樂眠膠囊聯(lián)合失眠認知行為療法治療SSD,發(fā)現(xiàn)加用百樂眠膠囊相較于單純行為療法PSQI評分和中醫(yī)證候積分均降低更顯著,百樂眠膠囊可調和肝、脾功能,促進氣血運行,從而有效地改善睡眠。張清奇等[21]認為養(yǎng)血清腦顆?？梢酝ㄟ^補血行血、養(yǎng)心安神之法而促進睡眠,故在口服安眠藥基礎上聯(lián)用養(yǎng)血清腦顆粒治療SSD,結果顯示加用該藥PSQI評分降低幅度更大,且有效率更高。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針刺針刺治療是臨床上常用的治療方法,其高效便捷、安全性強,故廣泛應用于中風后失眠的治療。彭艷霞等[22]采用三焦調氣針法治療卒中后失眠心脾兩虛證患者,取肺俞、脾俞、心俞、腎俞等穴,發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)針刺治療,三焦調氣針法對Barthel指數(shù)的提高作用及中醫(yī)證候積分和PSQI評分的降低作用均明顯更優(yōu),其認為本法可通過調暢氣機、平衡氣血,使臟腑調和而改善失眠。詹冬梅等[23]在口服佐匹克隆片基礎上給予化瘀通竅安神針法治療瘀血內阻型腦卒中后失眠,取安眠、百會、血海、太沖等穴,結果顯示加用針刺治療能提高總有效率,本法可通過多途徑調節(jié)心、肝、腦等臟器功能,祛瘀通竅、養(yǎng)心安神,其治療失眠的機制可能與改變腦血流動力學相關。吳政等[24]采用補腎助陽針法治療SSD,取神庭、安眠、三陰交、內關等穴,結果發(fā)現(xiàn)相較于口服艾司唑侖片,采用補腎助陽針法有效率更高,且PSQI評分和SRSS評分降低幅度亦更優(yōu),表明髓?？仗摗⒛X神失養(yǎng)是SSD的關鍵病機,而腎之精髓與腦的功能關系密切,故補腎是治療中風后失眠的重要療法。羅麗紅等[25]用四神針配合手智針治療SSD,取四神針、手智針,配手三針、足三針及口三針,相較于口服西藥,觀察組更有效,其作用機制或與該針法降低患者NE、提高5-HT水平有關。

3.2 艾灸艾灸亦是治療此病的常用方法,一方面因其可溫經通絡,調節(jié)臟腑功能,另一方面在于其艾煙中含有芳香物質,可干預腦內神經遞質表達,使之趨于正常而有助于恢復睡眠[26]。王潔等[27]在口服西藥的基礎上加用雷火灸神闕治療SSD,發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效明顯高于單用西藥的治療組,其作用機制可能與雷火灸神闕能提高患者5-HT、BDNF水平,降低食欲素-A(Orexin-A)水平,從而改善睡眠情況有關。陳赟等[28]采用上灸百會,下灸涌泉的方法治療卒中相關失眠,用清艾條溫和灸30 min,結果顯示相較于對照組,治療組在改善睡眠障礙、延長睡眠時間方面等均優(yōu)于對照組,此法可促進陰升陽降,使陰陽平衡。楊坤等[29]采用溫陽補腎灸治療SSD,隔龜板艾灸關元,結果顯示相較于口服安眠藥,治療組總有效率明顯更高,且PSQI評分顯著下降,說明溫陽補腎可通過調節(jié)營衛(wèi),交通陰陽,調治臟腑而改善失眠。

3.3 其他外治法除針刺、艾灸之外,還有諸多中醫(yī)外治法,如:穴位按摩、中藥足浴、耳穴壓豆等均對改善中風后失眠有良好療效。何錦玉[30]在中醫(yī)辨證護理干預的基礎上加用穴位按摩治療中風恢復期失眠心脾兩虛證患者,運用推坎宮、開天門、運太陽等手法,結果顯示觀察組Barthel指數(shù)提高較對照組更顯著,考慮穴位按摩可通過抑制大腦皮層興奮,促進血流而達到疏經行氣止痛的功效。杜婷等[31]使用中藥熏洗方足浴干預氣虛血瘀型中風后失眠,發(fā)現(xiàn)相較于對照組給予中醫(yī)常規(guī)護理,加用中藥熏洗方足浴治療,總有效率提升更高,且PSQI評分下降更明顯,中藥足浴可作用于局部皮膚,使藥物透皮吸收,循經絡傳于臟腑從而調節(jié)其功能,可有效改善失眠。王子豪等[32]采用耳穴壓豆治療SSD,結果顯示相較于口服地西泮片,觀察組不僅總有效率更高,其PSQI評分下降幅度和SS-QOL評分的提高幅度亦優(yōu)于對照組,考慮耳穴壓豆或可通過整體治療而改善中風后失眠,且此法操作便捷,不良作用小,值得推廣。

4 小結

中醫(yī)作為治療中風后失眠的常用手段,在四診合參的基礎上,辨證施治,無論是湯劑、中成藥等內治法,還是針刺、艾灸等外治法,均有顯著的療效,且經濟實惠,不良作用小,值得臨床推廣使用。然中醫(yī)藥治療亦有許多不足之處:中藥的效果依賴于辨證準確,對醫(yī)師辨證能力要求較高;針灸的取穴及針刺手法依賴醫(yī)師臨床經驗,往往達不到預期效果;在臨床研究中,多停留在簡單的經驗總結和療效觀察上,缺乏循證醫(yī)學的支持。這些不足制約了中醫(yī)藥的發(fā)展,故在未來的研究中,應結合現(xiàn)代藥理等知識,科學闡明中醫(yī)藥治療中風后失眠的機制,豐富循證醫(yī)學內容,以更好地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢,促進中醫(yī)藥發(fā)展。