鄭倩茹 王鐵云

得氣是指針刺過(guò)程中毫針與經(jīng)氣相得,又稱氣至,現(xiàn)代又稱針感或針刺感應(yīng)。得氣是針灸取效的關(guān)鍵,因此判斷是否得氣至關(guān)重要。得氣的指征一是患者主觀的感覺(jué)和反應(yīng),一是醫(yī)者手下的感覺(jué),患者的主觀感受包括酸、麻、脹、重、涼、熱、觸電感、跳躍感、蟻?zhàn)吒小饬鞲?、水波感和不自主的肢體活動(dòng)等,醫(yī)者手下的感覺(jué)包括如魚(yú)吞鉤的手感,可感到肌肉由松弛變緊張,有的還會(huì)感到肌肉的跳躍或蠕動(dòng)[1]?，F(xiàn)代臨床有研究者將這種針刺后肢體不自主的活動(dòng)或肌肉的跳躍蠕動(dòng)作為得氣的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),認(rèn)為相較于酸、麻、脹、重等主觀描述性針感,這一類跳動(dòng)性針感更具客觀性,有利于臨床研究的量化與評(píng)價(jià)。筆者將引發(fā)跳動(dòng)性針感的針?lè)ńy(tǒng)稱為扎跳類針?lè)?本文將從針?lè)ㄌ攸c(diǎn)、機(jī)制及運(yùn)用現(xiàn)狀等幾個(gè)方面對(duì)目前國(guó)內(nèi)臨床常見(jiàn)的扎跳類針?lè)ㄟM(jìn)行概述。

1 扎跳類針?lè)ǜ攀?/h2>

1.1 王岱——跳動(dòng)穴王岱教授是最早提出并在文獻(xiàn)記載“跳動(dòng)穴”概念的針灸大師[2]。王氏“跳動(dòng)穴”[3]是指針刺得氣后在一定手法的配合下,能使肢體跳動(dòng)或肌肉抽動(dòng)的穴位,對(duì)治療急性痛癥,以及神經(jīng)、肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙類疾病具有較好的療效?！疤鴦?dòng)穴”的針刺手法可概括為“按、找、中”三步,“按”用左手固定穴位,做下針準(zhǔn)備;“找”由左右手配合,用提插手法,在穴位所在的經(jīng)脈垂直面做扇形尋找,直至肌肉跳動(dòng)或抽動(dòng)為止;“中”是在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)之后將針固定在一定深度,保持針感不丟失。每一步都強(qiáng)調(diào)左手與右手的緊密配合。王岱教授認(rèn)為提高“跳動(dòng)穴”的刺中率,關(guān)鍵在于所刺穴位下有沒(méi)有軀體傳出神經(jīng)纖維這個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·刺節(jié)真邪》[4]云:“用針之類,在于調(diào)氣”,王岱教授認(rèn)為調(diào)氣的前提是得氣,針下運(yùn)動(dòng)引發(fā)的肌肉跳動(dòng)或抽動(dòng)也是一種得氣的表現(xiàn),應(yīng)該受到重視。王岱教授的“跳動(dòng)穴”是從腧穴的角度總結(jié)了容易被扎跳的穴位,并認(rèn)為此類腧穴扎跳的原因是針刺部位位于軀體傳出神經(jīng)纖維附近,主要用于治療急性痛癥及神經(jīng)、肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙類疾病。王曉紅[5]認(rèn)為“跳動(dòng)穴”是通過(guò)刺激或影響穴區(qū)特定的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維,通過(guò)以“動(dòng)”治“靜”而達(dá)到治療肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的目的。應(yīng)有技[6]認(rèn)為“跳動(dòng)穴”位于肢體重要的神經(jīng)干上,中風(fēng)是因?yàn)樯线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損,而支配肌肉的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是正常的,所以針刺“跳動(dòng)穴”產(chǎn)生強(qiáng)烈的肌肉跳動(dòng)或肢體抽動(dòng),使癱瘓的肌肉產(chǎn)生自主性收縮,起到防止肌肉萎縮的作用,反復(fù)刺激,可將針刺信息輸入中樞神經(jīng),興奮腦細(xì)胞,幫助恢復(fù)和重建反射弧。鄭萍[7]發(fā)現(xiàn)電針“跳動(dòng)穴”可顯著地提高中風(fēng)患者患側(cè)肢體的肌力,從而改善患側(cè)肢體功能。

1.2 石學(xué)敏——醒腦開(kāi)竅針?lè)ā靶涯X開(kāi)竅”針?lè)ㄊ鞘瘜W(xué)敏院士針對(duì)中風(fēng)的基本病機(jī)“瘀血、肝風(fēng)、痰濁”提出“以醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎為主,疏通經(jīng)絡(luò)為輔”的治療大法,該針?lè)ň哂刑囟蜓ǖ挠行蚪M合、特定的手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及處方的規(guī)范化加減3個(gè)基本操作規(guī)范,分為“主方I”“主方II”2種臨床方法,其中涉及到扎跳類針?lè)ǖ牟僮饔?刺三陰交,沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺,進(jìn)針1～1.5寸,用提插補(bǔ)法,使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度;刺極泉,原穴沿經(jīng)下移1寸,避開(kāi)腋毛,直刺1～1.5寸,用提插瀉法,以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度;尺澤,屈肘120°,針刺1寸,用提插瀉法,使患者前臂、手指抽動(dòng)3次為度;委中,直腿抬高取穴,直刺0.5～1寸,提插瀉法,使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度;合谷,針向三間,進(jìn)針1～1.5寸,采用提插瀉法,使患者抽動(dòng)或五指自然伸展為度[8]。石學(xué)敏院士的“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄊ蔷哂型晟频牟僮饕?guī)范、量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及腧穴組合的針灸治療方案,而采用特定的針刺角度、進(jìn)針深度、提插手法引發(fā)肢體抽動(dòng)的操作只是“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ǖ囊徊糠?主要用于改善中風(fēng)患者肢體功能障礙。如張旭龍等[9]總結(jié)“醒腦開(kāi)竅”針?lè)▽?duì)腦卒中后睡眠障礙、抑郁、血管性癡呆、吞咽障礙、便秘、呃逆等癥狀有確切療效。許軍峰等[10]總結(jié)“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)的機(jī)制,認(rèn)為“醒腦開(kāi)竅”針?lè)▽?duì)血流變學(xué)、血脂、微循環(huán)、腦電生理、心功能具有正向的改善作用。左曜瑋[11]通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)“醒腦開(kāi)竅”針?lè)?lián)合新Bobath療法在改善腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者的痙攣程度、患肢運(yùn)動(dòng)功能的靈活性、日常生活能力方面優(yōu)于對(duì)照組。

1.3 陸飚——扎跳法陸飚教授的“扎跳法”是指在針刺過(guò)程中,從外部可以觀察到的針刺部位的肌肉跳動(dòng)、產(chǎn)生局部收縮的現(xiàn)象。陸飚教授認(rèn)為扎跳時(shí),醫(yī)患雙方均可直接感受到肌肉的跳動(dòng)變化,故將這種扎跳現(xiàn)象視為肉眼可見(jiàn)的針刺得氣的客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),提出按照局部解剖位置的肌肉走向進(jìn)行尋氣的手法和守氣手法,總結(jié)為“按、找、守”三步:“按”是指用左手固定穴位并向下按壓,起到定位、減少進(jìn)針疼痛、激發(fā)經(jīng)氣的作用;“找”需要左右手相互配合,通過(guò)快速提插,順著肌肉紋理尋著肌肉間隙做扇形尋找,直到出現(xiàn)相應(yīng)肌肉的跳動(dòng)或抽動(dòng),一旦扎跳立即停止進(jìn)針;“守”即守氣,是指得氣后固定針的角度、深度及方向,左右手配合,行小幅度捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法維持針感[12]。陸飚教授的“扎跳法”從操作手法上看與王岱教授的“跳動(dòng)穴”類似,通過(guò)提插類手法誘發(fā)目標(biāo)肌肉的跳動(dòng)為目的。劉征等[13]對(duì)比了“扎跳”血海、足三里配合電針治療原發(fā)性不安腿綜合征與常規(guī)頭針、體針的臨床療效,發(fā)現(xiàn)“扎跳”加電針組總療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組;孫云霞等[14]對(duì)比肩井“扎跳”與傳統(tǒng)針刺法治療肝郁痰凝型乳腺增生發(fā)現(xiàn)“扎跳”組可進(jìn)一步改善臨床療效,改善臨床癥狀及影像學(xué)結(jié)果,且有助于調(diào)節(jié)性激素水平,下調(diào)血清生長(zhǎng)因子的表達(dá);詹天宇等[15]治療頸椎病采用頭后大直肌及頭下斜肌、胸鎖乳突肌及頭夾肌2組肌肉以壓痛點(diǎn)為穴位采用“扎跳”的手法,“扎跳”后不留針,在縮短治療時(shí)間的同時(shí)取得了較好的臨床療效;熊建平等[16]對(duì)比了對(duì)側(cè)三角肌“扎跳”與傳統(tǒng)針灸方案治療腰椎間盤突出癥,發(fā)現(xiàn)“扎跳組”的療效顯著高于對(duì)照組,且具有取穴少、減輕患者痛苦、節(jié)省耗材的優(yōu)勢(shì),值得進(jìn)一步推廣。

1.4 干針療法干針療法是不注射任何藥液,使用實(shí)心或空心針具,刺入身體的肌肉筋膜組織,達(dá)到緩解疼痛的物理療法,主要流行于西方國(guó)家。干針療法操作的關(guān)鍵是要引發(fā)肌肉的收縮反應(yīng),并在肌肉收縮或抽動(dòng)后立即出針,一般不留針或僅停留短時(shí)間后拔除,如未起到緩解疼痛的作用,則重復(fù)2～3次操作。干針的治療靶點(diǎn)是激痛點(diǎn),激痛點(diǎn)多位于肌腹中央、肌肉附著骨骼處或肌肉與肌腱交界處,所以干針主要治療肌肉骨骼和肌筋膜疾病,近年來(lái)逐漸擴(kuò)展到神經(jīng)系統(tǒng)疾病[17]。干針療法在理論依據(jù)、治療靶點(diǎn)、操作手法等方面與傳統(tǒng)針灸仍存在爭(zhēng)議,其誘發(fā)的肌肉抽動(dòng)就與傳統(tǒng)針刺得氣中的跳躍感十分類似,如彭增福等[18]認(rèn)為干針療法是傳統(tǒng)針灸現(xiàn)代發(fā)展的一種表現(xiàn),屬于針灸學(xué)的一部分。干針與傳統(tǒng)針灸的關(guān)系不在本文討論的范圍,但是筆者認(rèn)為爭(zhēng)議的存在推動(dòng)了國(guó)內(nèi)研究者聚焦中醫(yī)學(xué)的研究,激發(fā)了國(guó)人挖掘針灸經(jīng)典內(nèi)涵的使命感與決心,具有正面的價(jià)值和意義。近年來(lái),干針療法在國(guó)內(nèi)也被廣泛使用,羅登攀等[19]發(fā)現(xiàn)干針療法相較于常規(guī)電針療法對(duì)頸肩肌筋膜疼痛綜合征患者的療效較好,可有效減輕疼痛、腫脹程度,提高頸椎活動(dòng)度;肖毅等[20]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上予以干針療法,可增加患者血清睪酮水平及陰莖血流速度,提高總有效率,且安全可靠,有利于患者生活質(zhì)量的提高。

1.5 其他扎跳類針?lè)?/p>

1.5.1 筋膜瘢痕針刺松解療法該療法是劉寶庫(kù)老師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。劉氏以中醫(yī)經(jīng)筋為生理基礎(chǔ),認(rèn)為經(jīng)筋勞傷虛損,氣滯血瘀,日久會(huì)形成瘢痕組織,可存在于全身各部,故以這些瘢痕組織作為腧穴,采用多針刺法,通過(guò)扎跳、松解手法,起到松解肌筋膜、緩解疼痛的目的。如臀中肌筋膜損傷運(yùn)用“雙針平行針刺法”,梨狀肌損傷運(yùn)用“三針平行針刺法”,斜方肌筋膜瘢痕組織采用“四針平行針刺法”,臀大肌肌痙攣或勞損采用“五針平行針刺法”[21]。

1.5.2 調(diào)橫針灸張文勇老師的調(diào)橫針灸,近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)針灸從業(yè)者的追捧,調(diào)橫針灸是通過(guò)望診了解人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的失衡,確定目標(biāo)肌肉,要求將目標(biāo)肌肉扎跳,從而緩解肌肉痙攣,調(diào)節(jié)肌肉張力,改善體態(tài),達(dá)到治療目的。此外,還有一些針?lè)ú豢桃庾非筇鴦?dòng)性針感,但是在臨床實(shí)踐過(guò)程中常常會(huì)出現(xiàn)此類針感。如原山西中醫(yī)學(xué)院李濟(jì)春教授的“乾坤針?lè)ā盵22],關(guān)玲老師在《結(jié)構(gòu)針灸刺法經(jīng)驗(yàn)》[23]中提到李濟(jì)春教授施針,用2根針“對(duì)氣”,“氣對(duì)上”后中間的大肌肉開(kāi)始像波浪一樣起伏,節(jié)律和緩,此處大肌肉的起伏就是跳動(dòng)性針感;國(guó)醫(yī)大師程莘農(nóng)教授的“三才針?lè)ā敝械恼痤澊邭夥╗24],將高頻的提插與捻轉(zhuǎn)相結(jié)合,做小幅度快速的提插捻轉(zhuǎn)略加震顫,可使一次得氣率達(dá)到80%以上[25],筆者在臨床使用 “震顫催氣法”時(shí)就常常會(huì)引發(fā)針刺局部肌肉的跳動(dòng);鄭魁山教授的“溫通針?lè)ā?是通過(guò)一定的針刺手法使所刺穴位產(chǎn)生溫?zé)岣胁鲗?dǎo)至病處,起到扶正祛邪的作用[26],該針?lè)ㄖ匾曌笫?強(qiáng)調(diào)“氣至沖動(dòng)”,在行針過(guò)程中要求左手隨時(shí)感應(yīng)針下的經(jīng)氣活動(dòng)[27],在臨床研究中,有一些研究者認(rèn)為鄭氏強(qiáng)調(diào)的 “氣至沖動(dòng)”就是跳動(dòng)類針感的一種描述[15,16]。

2 理論探討

2.1 古代文獻(xiàn)研究扎跳在古代文獻(xiàn)中并無(wú)明確記載,現(xiàn)代研究多從論述針刺得氣相關(guān)古籍入手。古代關(guān)于得氣的相關(guān)描述浩如煙海,《針灸大成》[28]中明言:“寧失其時(shí),勿失其氣”,從古至今,針刺調(diào)氣是根本,而調(diào)氣的前提是氣至,關(guān)于“氣至”的論述,《靈樞·九針十二原》[4]記載:“刺之而氣不至,無(wú)問(wèn)其數(shù);刺之而氣至,乃去之,勿復(fù)針……刺之要,氣至而有效”,《標(biāo)幽賦》云:“氣速至而速效,氣遲至而不治”,可見(jiàn)得氣是取得療效的關(guān)鍵。對(duì)“得氣”的記載,從醫(yī)者的角度,《靈樞·九針十二原》[4]有:“孔中之機(jī),清靜而微,其來(lái)不可逢,其往不可追”,指出醫(yī)者手下的感覺(jué)難以把握;《靈樞·終始》[4]云:“邪氣來(lái)也緊而疾,谷氣來(lái)也徐而和”,描述邪氣和正氣來(lái)時(shí)醫(yī)者手下針感的不同;《素問(wèn)·寶命全形論》[29]中記載:“見(jiàn)其烏烏,見(jiàn)其稷稷,徒見(jiàn)其飛,不知其誰(shuí)”,形容得氣的感覺(jué)如空中飛鳥(niǎo)的來(lái)往,忽聚忽散,難以捉摸?！稑?biāo)幽賦》中記載:“輕滑慢而未來(lái),沉澀緊而已至,氣之至也,如魚(yú)吞鉤餌之沉浮;氣未至也,如閑處幽堂之深邃”,此句《針灸大成》[28]注解:“氣既至,則針有緊澀,似魚(yú)吞鉤,或沉或浮而動(dòng);其氣不來(lái),針自輕滑,如閑居靜室之中,寂然無(wú)所聞也”。明確指出得氣與未得氣的差異。從患者角度,如《素問(wèn)·針解》[29]云:“刺虛則實(shí)之者,針下熱也……滿而瀉之者,針下寒也”。其實(shí)古人在判斷得氣與否時(shí)也注重客觀指標(biāo)的變化,如《靈樞·終始》[4]中記載:“所謂氣至而有效,瀉則益虛,虛者脈大如其故而不堅(jiān)也,大如故而益堅(jiān)者,適雖言快,病未去也。補(bǔ)則益實(shí),實(shí)者脈大如其故而益堅(jiān)也,大如其故而不堅(jiān)者,是雖言快,病未去也”,古人在針刺前后通過(guò)脈的變化來(lái)判斷氣至與否,而不僅僅以患者的感受做為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。在針刺手法上,重視左右手的配合,如《靈樞·刺節(jié)真邪》[4]云:“用針者,必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛,切而循之,按而彈之,視其應(yīng)動(dòng)者,乃后取而下之”。指出針刺之前應(yīng)先揣穴;《難經(jīng)·七十八難》[30]云:“知為針者,信其左,不知為針者,信其右”,強(qiáng)調(diào)左右手的配合在針刺得氣過(guò)程中的重要性。

2.2 機(jī)制研究針刺得氣研究至今,逐漸發(fā)展出顯性得氣和隱性得氣的概念。隱性得氣是指針刺后患者未產(chǎn)生主觀感受和客觀可見(jiàn)的變化,但是病痛能消除的反應(yīng)[31]。相對(duì)的,針刺后患者產(chǎn)生了主觀上酸麻脹重等感受或出現(xiàn)客觀可見(jiàn)的變化如局部皮膚紅暈、皮疹、肌肉跳動(dòng)顫抖等現(xiàn)象就叫顯性得氣。跳動(dòng)性針感就是一種顯性得氣的表現(xiàn)。有研究者認(rèn)為顯性得氣可刺激受試者小腦和邊緣系統(tǒng)的負(fù)激活、引發(fā)腦電圖特異性θ波和α波變化,增加微循環(huán)血流灌注[32]。針灸得氣的物質(zhì)基礎(chǔ)在于穴位區(qū)域豐富的感受器,包括游離神經(jīng)末梢、肌梭、腱梭、環(huán)層小體、克氏終球等,針感的性質(zhì)與刺激到的組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān),如刺激到神經(jīng)多引起麻感,針刺到血管多引起痛感,刺激到肌腱、骨膜多引起酸感,刺激到肌肉多引起酸脹感。有研究發(fā)現(xiàn)一些體表部位用最弱的電流刺激就能引發(fā)肌肉最大程度的收縮,故將這種刺激點(diǎn)稱為肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn),這些部位是體表神經(jīng)末梢密集區(qū),又稱神經(jīng)終板部位[33],這可能就是跳動(dòng)性針感出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。魏鵬緒[34]認(rèn)為跳動(dòng)性針感是針刺觸及了單個(gè)肌肉的“觸發(fā)點(diǎn)”引起的單個(gè)肌肉的收縮,這個(gè)“觸發(fā)點(diǎn)”就與肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)極為相似;肖文迅等[35]認(rèn)為針刺得氣在局部會(huì)引發(fā)肌張力升高、肌電信號(hào)增強(qiáng)、放電次數(shù)增多及肌肉收縮力增強(qiáng)等;張琦等[36]指出針刺引起局部產(chǎn)生抽搐反應(yīng),肌纖維得以伸展,進(jìn)而緩解毛細(xì)血管的受壓狀態(tài),增加局部肌肉的含氧量,進(jìn)而加速局部微循環(huán)的恢復(fù),從而使得僵硬的肌肉得到松弛,疼痛及炎癥反應(yīng)終止。總的來(lái)說(shuō),跳動(dòng)性針感的出現(xiàn)與針刺部位的解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)、肌肉的走形分部密切相關(guān)。

3 總結(jié)

扎跳類針?lè)ㄊ峭ㄟ^(guò)一定的針刺手法引發(fā)肌肉或肢體的跳動(dòng)達(dá)到疏通局部氣血、通絡(luò)止痛功效的一類針?lè)?。作為一名針灸臨床工作者,筆者認(rèn)為扎跳類針?lè)ㄒl(fā)的跳動(dòng)性針感是臨床常見(jiàn)的一種針刺現(xiàn)象,具有較強(qiáng)的可量化性和臨床實(shí)操性,可以作為得氣的客觀指標(biāo)進(jìn)一步研究,但是扎跳是否能作為針刺得氣的普遍適用指標(biāo),與療效之間是否存在必然的相關(guān)性,仍有待進(jìn)一步研究。