張俊安，劉 翔，張德清，廖學(xué)清，歐陽石連

（粵北人民醫(yī)院影像診斷科 廣東 韶關(guān) 512026）

糖尿病眼病屬于嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者視功能不同程度受損，有較高的失明風(fēng)險(xiǎn)，早期確診糖尿病眼病能夠?yàn)榕R床早期采取有效的干預(yù)措施提供指導(dǎo)，有助于延緩疾病進(jìn)展[1]。視束解剖學(xué)特點(diǎn)較為特殊，常規(guī)CT、MRI 等影像學(xué)檢查及眼科檢查無法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）屬于特殊的磁共振成像（MRI）方法，可描述人類大腦中復(fù)雜的白質(zhì)纖維束結(jié)構(gòu)，還能夠?qū)M織微結(jié)構(gòu)的完整性進(jìn)行分析，近年來，被廣泛應(yīng)用于各種眼部疾病的診斷中[2]。動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）屬于新型灌注成像技術(shù)，是完全無創(chuàng)的MRI 方法，該檢測方法無需應(yīng)用血管內(nèi)造影劑，現(xiàn)已被臨床應(yīng)用于多種疾病的診斷中。ASL 內(nèi)源性標(biāo)記物為動(dòng)脈血液中的水分子，故而可為臨床提供腦部血流灌注圖像，同時(shí)還能夠?qū)δX組織多個(gè)部位的血流灌注參數(shù)值進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)也能夠進(jìn)行選擇性動(dòng)脈標(biāo)記，可應(yīng)用于特定區(qū)域的灌注成像，ASL 不易產(chǎn)生偽影，具有更高的穩(wěn)定性和重復(fù)性[3-4]。本文擬運(yùn)用DTI、ASL 技術(shù)對(duì)糖尿病眼病視束病變進(jìn)行定性分析評(píng)價(jià)，以57 例糖尿病眼病患者作為研究對(duì)象，探討DTI、ASL 在糖尿病眼病中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年4 月—2023 年5 月粵北人民醫(yī)院收治的57 例糖尿病眼病患者為病例組，另選取同期42 例接受眼部檢查的非糖尿病眼病患者為對(duì)照組。病例組患者114 束視束納入研究，其中男性31 例，女性26 例；年齡29 ～77 歲，平均（48.26±5.09）歲；糖尿病病程3 ～15 年，平均（7.58±1.47）年。對(duì)照組患者84 束視束設(shè)為正常對(duì)照，其中男性23 例，女性19 例；年齡25 ～74 歲，平均（49.02±5.01）歲。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究對(duì)象均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例組有糖尿病病史且經(jīng)臨床檢查確診為糖尿??；②病例組糖尿病眼病經(jīng)眼底熒光血管造影檢查，可見視盤部邊界模糊、毛細(xì)血管擴(kuò)張、靜脈迂曲、熒光滲漏染色等現(xiàn)象；③研究對(duì)象意識(shí)、精神均正常，能夠積極配合完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如青光眼、白內(nèi)障等患者；②眼部有藥物、激光和手術(shù)治療者；③嚴(yán)重肺、心、腦等器官功能異常者；④磁共振檢查禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 磁共振DTI 及ASL 檢查 應(yīng)用3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀（Siemens），32 通道腦部線圈采集所有圖像。常規(guī)掃描腦部軸位T1WI、T2WI，矢狀位T1WI，冠狀位T1WI、T2WI 及T2壓脂序列。DTI 采用單次激發(fā)自旋回波平面SE-EPI 序列：TE 60 ms，TR 5 000 ms，視野240 mm×240 mm，矩陣256×256，采集2 次，共計(jì)25 個(gè)擴(kuò)散敏感梯度方向數(shù)，b 值為1 500 s/mm2，掃描層厚3 mm，層間距0 mm。靜息態(tài)ASL 采用平面回波（EPI 序列）成像：TE 36.35 ms，TR 5 000 ms，層厚3 mm，層間距0 mm，間隔時(shí)掃描時(shí)相40 個(gè)，視野192 mm×192 mm，所有研究對(duì)象掃描期間保持閉眼、放松狀態(tài)，避免移動(dòng)頭部，掃描全腦。

1.2.2 圖像處理及觀察指標(biāo) 應(yīng)用Siemens 影像工作站，由2 名10 年工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師及1 名臨床?？漆t(yī)師進(jìn)行圖像處理，2 名影像診斷醫(yī)師雙盲測量各功能值。處理軟件生成腦血流量（CBF）圖，然后應(yīng)用專業(yè)軟件將CBF 圖轉(zhuǎn)變?yōu)镹IfTI 圖像格式，對(duì)被試圖像質(zhì)量進(jìn)行逐層檢查，檢測和分析局部腦血流量（rCBF）。結(jié)合視束三平面定位，DTI、ASL 功能圖與解剖圖融合，在融合圖上確定選分析感興趣區(qū)，手工勾畫感興趣區(qū)（ROI）。DTI 測量平均擴(kuò)散系數(shù)（MD）、各向異性（FA）、平行擴(kuò)散系數(shù)（λ//）、垂直擴(kuò)散系數(shù)（λ⊥）、rCBF，每個(gè)值測量3 次取平均值作為統(tǒng)計(jì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組DTI 及ASL 檢查結(jié)果，包括MD、FA、λ//、λ⊥及rCBF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組患者M(jìn)D、λ//、λ⊥、rCBF 值均高于對(duì)照組，F(xiàn)A 值低于對(duì)照組，兩組DTI 與ASL 檢查結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。FA 圖、視輻射ROI值及DTI 測量值見圖1、圖2。

圖1 病例組FA 圖、視輻射ROI 值及DTI 測量值

圖2 對(duì)照組FA 圖、視輻射ROI 值及DTI 測量值

表1 比較兩組DTI 及ASL 檢查結(jié)果（± s）

表1 比較兩組DTI 及ASL 檢查結(jié)果（± s）

組別受檢眼數(shù)量/只 MD/（10-6mm2·s-1）FAλ///（10-6mm2·s-1） λ⊥/（10-6mm2·s-1） rCBF/（10-3mm2·s-1）病例組（n=57）1141732.56±419.580.339±0.0812 287.59±264.23 1 489.56±443.260.387±0.071對(duì)照組（n=42）84942.36±120.310.575±0.0911 635.33±201.21 1 032.23±417.250.233±0.079 t 16.75119.22318.9347.35514.377 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

糖尿病眼病診斷主要依賴于患者臨床體征和癥狀、視神經(jīng)電生理檢查以及眼底熒光血管造影檢查等[5-6]。眼底熒光血管造影檢查可見患者視盤邊界模糊、靜脈迂曲、視盤周圍團(tuán)狀強(qiáng)熒光等，部分患者檢查結(jié)果無明顯異常[7-8]。視神經(jīng)電生理檢查部分患者可表現(xiàn)為潛伏期延遲、P100 波振幅下降以及P 波低平等現(xiàn)象，但是上述表現(xiàn)存在特異性低等局限性，臨床診斷需要綜合患者體征、癥狀及病史進(jìn)行判斷。磁共振DTI、ASL 可對(duì)神經(jīng)纖維功能成像進(jìn)行定量分析，具有無創(chuàng)、操作簡單、檢測成本低等特點(diǎn)，可重復(fù)性較高，能夠?qū)μ悄虿⊙鄄∵M(jìn)行定性評(píng)價(jià)。

DTI 在磁共振彌散加權(quán)成像基礎(chǔ)上發(fā)展而來，能夠使組織細(xì)微結(jié)構(gòu)獲得清晰顯示，可通過測量表觀彌散系數(shù)（ADC）、FA 及纖維束示蹤技術(shù)等方式使視神經(jīng)解剖特點(diǎn)、神經(jīng)纖維走行信息獲得清晰顯示，同時(shí)還能夠?qū)ι窠?jīng)微觀結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行探索[9]。

作為無創(chuàng)性MR 功能成像技術(shù)，DTI 能夠?yàn)榕R床提供組織微結(jié)構(gòu)完整的定向信息和定量信息，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于各種眼部疾病的診斷中，如視神經(jīng)炎、糖尿病眼病、青光眼等。通過DTI 可對(duì)患者微結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行研究和分析，DTI 可將k 空間劃分為若干個(gè)小段并沿方向進(jìn)行分段讀取，能夠保證圖像的清晰度。相比于常規(guī)成像技術(shù)，DTI 可顯著提高圖像質(zhì)量，可對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行更好的區(qū)分[10]。

血液流入組織時(shí)質(zhì)子自旋狀態(tài)與組織存在差異且整體磁化強(qiáng)度可發(fā)生變化，ASL 可檢測出此種變化，在無損狀態(tài)下對(duì)正常與疾病狀態(tài)腦血流量進(jìn)行檢測[11-12]。ASL 通過射頻脈沖在成像平面上游標(biāo)記動(dòng)脈血液中水分子，血液自旋狀態(tài)隨之發(fā)生改變，自旋狀態(tài)改變后的血液流向成像平面，經(jīng)過一段時(shí)間后標(biāo)記血液對(duì)組織進(jìn)行灌注成像，即可獲得標(biāo)記圖像，包括原來的靜態(tài)組織及流入成像區(qū)標(biāo)記血液的相關(guān)信息，為了使靜態(tài)組織信息得到消除，需要應(yīng)用未經(jīng)標(biāo)記的血液對(duì)成像區(qū)進(jìn)行灌注成像，即控制像，灌注像為標(biāo)記像與控制像之間的差值，由于灌注圖像信噪比較小，需要多次進(jìn)行標(biāo)記像和控制像采集以平均信號(hào)[13]。ASL 圖像處理后能夠?qū)δX血流量進(jìn)行絕對(duì)量化，在血流動(dòng)力學(xué)中的評(píng)估價(jià)值更高，適用于血管畸形、血管病變及急慢性缺血等多種疾病的診斷中，但是該技術(shù)同時(shí)也存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為空間分辨率低、信噪比低等，而且無法使血管狀況獲得清晰顯示，應(yīng)通過技術(shù)手段使其信噪比及測量結(jié)果的穩(wěn)定性獲得提高。

本研究中，病例組患者M(jìn)D、λ//、λ⊥、rCBF 值均高于對(duì)照組，F(xiàn)A 值低于對(duì)照組，兩組DTI 與ASL 檢查結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FA 在神經(jīng)纖維束軸索完整性中的靈敏度較高，MD 能夠準(zhǔn)確反映組織水分子平均擴(kuò)散速度與擴(kuò)散能力，λ//值可反映平均神經(jīng)軸索方向上水分子的擴(kuò)散范圍與擴(kuò)散速度，λ⊥值可反映垂直于軸索方向上水分子的擴(kuò)散范圍與擴(kuò)散速度。通過對(duì)比和分析研究結(jié)果可知，糖尿病眼病患者視束纖維內(nèi)水分子任意方向的彌散均顯著增強(qiáng)，表明患者視束存在髓鞘變性及脫失等病理改變。與眼底熒光血管造影檢查相比，DTI 對(duì)視束病變的靈敏度顯著更高，能夠?qū)σ暿∽冞M(jìn)行更加客觀的診斷，針對(duì)疑似糖尿病眼病患者可聯(lián)合應(yīng)用DTI 進(jìn)行診斷以明確視束是否存在異常現(xiàn)象。腦部血流灌注減低導(dǎo)致腦供血不足，繼而影響后循環(huán)，可對(duì)眼睛造成影響。ASL 可使缺血部位灌注異常獲得顯示，還可根據(jù)血管密度對(duì)疾病類型進(jìn)行鑒別，有助于臨床了解灌注與腦功能之間的關(guān)聯(lián)。因此，對(duì)糖尿病眼病患者實(shí)施ASL 檢查能夠?yàn)榕R床判斷患者腦供血情況提供參考，進(jìn)而可指導(dǎo)臨床對(duì)糖尿病眼病進(jìn)行診斷。

綜上所述，DTI 及ASL 在糖尿病眼病診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高，臨床可綜合患者臨床癥狀、眼底熒光血管造影檢查等手段對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷。