隋玉棟 郭興隆 路月 高山 王清 王艷麗

青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院，青島大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院分子影像科，青島266042

多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、M 蛋白和皮膚病變（polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，monoclonal protein，skin changes，POEMS）綜合征是一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上較罕見，其以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、器官腫大、內(nèi)分泌障礙、M 蛋白血癥和皮膚病變?yōu)樘卣鱗1]，該臨床表現(xiàn)由Crow[2]在1956 年首次進(jìn)行描述。1980 年，Bardwick 等[3]首次將該病主要癥狀的首字母組合，命名為POEMS 綜合征。POEMS 綜合征的發(fā)病率約為3/1 000 000，男性的發(fā)病率稍高于女性，高發(fā)年齡段為50～70 歲。我們報道了1 例中年男性POEMS 綜合征患者，對其臨床及影像資料進(jìn)行分析，并對文獻(xiàn)報道進(jìn)行回顧，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 患者資料

患者男性，53 歲，因“眼瞼水腫25 個月，全身乏力22個月，食欲減退1 個月”就診。體格檢查：后背皮疹伴色素沉著、瘙癢。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平為461.7 pg/ml（正常參考值為0～160.0 pg/ml）。血清蛋白電泳：M 蛋白水平為4.7 g/L（正常參考值為0.5～2.6 g/L）。免疫固定電泳：IgA λ型。四肢肌電圖：雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長；右腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)波幅減小；雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)及右腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)波幅均減小；雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅減小；雙側(cè)正中神經(jīng)、左尺神經(jīng)及雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢；雙側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)F 波潛伏期延長；左肱二頭肌、左指總伸肌、左股內(nèi)側(cè)肌呈肌源性受損表現(xiàn)。既往病史：系統(tǒng)性硬化癥1 年余，長期口服潑尼松聯(lián)合羥氯喹治療。

為排除腫瘤所致副腫瘤綜合征，患者行18F-FDG PET/CT顯像，右側(cè)髂骨可見溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)伴邊緣硬化環(huán)，其內(nèi)密度較均勻，最大橫截面積為89.92 mm×19.87 mm，18F-FDG 攝取明顯增高，SUVmax=19.57（圖1A～D）。

圖1 POEMS 綜合征患者（男性，53 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖、MRI 圖和組織病理學(xué)檢查圖 A 為最大密度投影圖，示右側(cè)髂骨18F-FDG 攝取增高；B、C、D 分別為右側(cè)髂骨CT 骨窗圖、PET 圖和PET/CT 橫斷面融合圖，示右側(cè)髂骨溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，最大橫截面積為89.92 mm×19.87 mm，周圍伴硬化環(huán)，其內(nèi)未見鈣化灶，18F-FDG 攝取增高，SUVmax=19.57；E、F 分別為MRI 平掃的T1WI、T2WI 序列圖，示右側(cè)髂骨病灶呈長T1、稍長T2 信號；G 為組織病理學(xué)檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×400），可見胞漿紅染的圓形細(xì)胞彌漫性增生。POEMS 為多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、M 蛋白和皮膚病變；FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機(jī)體層攝影術(shù)；MRI 為磁共振成像；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值；WI 為加權(quán)成像Figure 1 18F-FDG PET/CT, MRI and histopathological examination images of a patient (male, 53 years old) with polyneuropathy,organomegaly, endocrinopathy, monoclonal protein, skin changes syndrome

MRI 檢查結(jié)果示右側(cè)髂骨病灶呈長T1、稍長T2 信號（圖1E～F），T2 加權(quán)壓脂序列呈高信號，彌散受限，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。

患者于18F-FDG PET/CT 引導(dǎo)下行右側(cè)髂骨穿刺活檢，光學(xué)顯微鏡下見胞漿紅染的圓形細(xì)胞彌漫性增生（圖1G），免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果： CD38（+）、CD138（+）、CD56（-）、CD20（-）、CD79a（部分+）、CD3（-）、CD5（-）、免疫球蛋白輕鏈（Kappa）（-）、免疫球蛋白輕鏈（Lambda）（+）、細(xì)胞周期蛋白（CyclinD1）（-）、癌胚抗原（p53）（約1%，+）、髓過氧化物酶（MPO）（-）、細(xì)胞增殖核抗原（Ki67）（熱點(diǎn)約20%，+）。組織病理學(xué)檢查結(jié)果：漿細(xì)胞腫瘤。

經(jīng)多個學(xué)科的醫(yī)師討論，患者最終被診斷為POEMS綜合征，其依據(jù)為：（1）多發(fā)性周圍神經(jīng)病，髂骨穿刺活檢結(jié)果提示為漿細(xì)胞腫瘤；（2）血清VEGF 水平升高；（3）皮膚色素沉著、瘙癢，臨床診斷為系統(tǒng)性硬化病。患者經(jīng)硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松和硼替佐米+來那度胺+地塞米松方案化療后復(fù)查，臨床癥狀消失，復(fù)查18F-FDG PET/CT顯像示右側(cè)髂骨無18F-FDG 攝?。▓D2A～D）。

圖2 POEMS 綜合征患者（男性，53 歲）治療后的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為最大密度投影圖，示右側(cè)髂骨無18F-FDG 攝??；B、C、D 分別為右側(cè)髂骨CT 骨窗圖、PET圖和PET/CT 融合圖，示右側(cè)髂骨無溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)、無18F-FDG 攝取。POEMS 為多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、M 蛋白和皮膚病變；FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 2 18F-FDG PET/CT images of a patient (male, 53 years old) with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy,monoclonal protein, skin changes syndrome after treatment

2 討論

POEMS 綜合征也稱Takatsuki 綜合征，是一種發(fā)病機(jī)制及病因不明的多系統(tǒng)疾病，但其可能與漿細(xì)胞產(chǎn)生異常單克隆免疫球蛋白、VEGF、前炎癥細(xì)胞因子等有關(guān)[4-5]。

中國POEMS 綜合征周圍神經(jīng)病變診治專家共識[1]詳細(xì)描述了該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括（1）強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性周圍神經(jīng)?。ㄒ悦撍枨市灾車窠?jīng)病為典型類型），單克隆漿細(xì)胞增殖（幾乎均為λ 型）；（2）主要標(biāo)準(zhǔn)：Castleman 病，骨硬化病或囊性骨硬化病，血清或血漿VEGF 水平升高；（3）次要標(biāo)準(zhǔn)：器官腫大（脾臟、肝臟、淋巴結(jié)腫大），血液容量增加（周圍性水腫、腹腔積液、胸腔積液），內(nèi)分泌紊亂（腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺、糖尿病以外的胰腺功能紊亂，甲狀腺功能減退），皮膚改變（色素沉著、腎小球血管樣瘤、手足發(fā)紺、指尖發(fā)白），視乳頭水腫，血小板增多癥和（或）紅細(xì)胞增多癥。其他癥狀或體征：杵狀指，消瘦，多汗癥，肺動脈高壓或阻塞性肺病，血栓體質(zhì)，腹瀉，維生素B12水平降低等。POEMS 綜合征的明確診斷需滿足2 條強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)、≥1 條主要標(biāo)準(zhǔn)和≥1 條次要標(biāo)準(zhǔn)。從診斷標(biāo)準(zhǔn)可以看出，POEMS 綜合征的確診依賴組織病理學(xué)檢查、影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)等。該病例滿足2 條強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)、1 條主要標(biāo)準(zhǔn)（血清VEGF 水平升高）和1 條次要標(biāo)準(zhǔn)（皮膚色素沉著），符合該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

POEMS 綜合征的影像檢查可以發(fā)現(xiàn)骨病變、Castleman病、器官腫大、血液容量增加等征象。骨病變是POEMS綜合征重要的影像表現(xiàn)[6]，病變主要累及肋骨、脊椎、骨盆等，其CT 的影像表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的骨質(zhì)硬化或以骨質(zhì)硬化為主的混合性改變，病灶周圍通?？梢娪不h(huán)。病變可累及全身骨骼，分布無特異性，以松質(zhì)骨為主，通常無疼痛或病理性骨折。有文獻(xiàn)報道約97%的POEMS 綜合征患者合并骨病變[7]。Pan 等[8]分析了91 例POEMS 綜合征患者18F-FDG PET/CT 的顯像結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在所有的骨病變中，硬化型占35.71%，混合型占46.43%，溶骨型占17.86%，溶骨型骨病變對18F-FDG 的攝取最高，SUVmax為10.36±11.73；混合型次之，SUVmax為7.52±9.19；硬化型最低，SUVmax為4.51±1.57。姜陽等[9]對10 例POEMS 綜合征患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT 顯像，發(fā)現(xiàn)在所有骨病變中，硬化型占79.3%，混合型占19.2%，溶骨型占1.5% ，但其18F-FDG的攝取程度與Pan 等[8]的研究結(jié)果一致，即溶骨型最高，混合型次之，硬化型最低。張冰等[10]對11 例POEMS 綜合征患者的18F-FDG PET/CT 顯像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者中只存在多發(fā)的硬化型骨病變，未見混合型及溶骨型骨病變。上述研究中患者骨病變類型不一致的原因可能與納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。溶骨型骨病變的18F-FDG 攝取最高，可能與溶骨型病變中的漿細(xì)胞大量彌漫性浸潤有關(guān)；硬化型骨病變的18F-FDG 攝取最低可能是由于其以成骨為主，漿細(xì)胞數(shù)目少。有研究結(jié)果表明，POEMS 綜合征患者的骨病變對18F-FDG的攝取并未增高[11]，但18F-NaF PET/CT 可以準(zhǔn)確地顯示此類病變[12]，18F-NaF PET/CT 顯像對硬化型POEMS 綜合征患者的診斷靈敏度優(yōu)于18F-FDG PET/CT 顯像。

POEMS 綜合征是多系統(tǒng)疾病，18F-FDG PET/CT 全身顯像有助于發(fā)現(xiàn)患者各系統(tǒng)的病變。從診斷標(biāo)準(zhǔn)上看，18F-FDG PET/CT 顯像可以發(fā)現(xiàn)器官腫大（肝臟、脾臟、淋巴結(jié)腫大）、血液容量增加（周圍性水腫、腹腔積液、胸腔積液）以及早期淋巴結(jié)病變等。Shi 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，POEMS綜合征患者腫大淋巴結(jié)的長徑≤2 cm，但并非所有的腫大淋巴結(jié)均具有Castleman 病樣改變。18F-FDG PET/CT 有助于明確腫大淋巴結(jié)是否具有Castleman 病樣改變。

本例患者為中年男性，18F-FDG PET/CT 顯像示患者右側(cè)髂骨溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清晰，周圍伴硬化環(huán)，18F-FDG 攝取異常增高，肝臟、脾臟和淋巴結(jié)未見腫大且無18F-FDG 攝取增高，結(jié)合患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，符合POEMS 綜合征的診斷。本例患者的病變只累及右側(cè)髂骨，為單一溶骨型病變，呈溶骨性骨質(zhì)破壞邊緣伴硬化環(huán)，病灶對18F-FDG 的攝取明顯增高，SUVmax=19.57，與文獻(xiàn)[8]報道一致。此外，本例患者在18F-FDG PET/CT 的指導(dǎo)下行穿刺活檢，證明了Montroriol 等[14]和Albertí等[15]的18F-FDG PET/CT 在POEMS 綜合征指導(dǎo)穿刺活檢部位上具有明顯的優(yōu)勢這一結(jié)論。

綜上所述，POEMS 綜合征是一種可以累及全身多系統(tǒng)的罕見的血液系統(tǒng)疾病，18F-FDG PET/CT 可以全身顯像，發(fā)現(xiàn)患者多系統(tǒng)的受累情況，結(jié)合患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，不僅可以做出準(zhǔn)確的診斷，而且還可以確定穿刺活檢部位，明確診斷，以便及早對患者進(jìn)行治療。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 隋玉棟負(fù)責(zé)研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)的整理、論文的撰寫；郭興隆、路月負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、文獻(xiàn)的收集與整理；高山、王清負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與分析；王艷麗負(fù)責(zé)研究的指導(dǎo)、論文的修改