張忠亮,陳澤南,2,孟亮亮,張 肖*

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科,北京 100853;2.中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院研究生院,北京 100853;3.武警北京總隊(duì)醫(yī)院放射科,北京 100853)

惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升,治療惡性腫瘤仍是當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域亟待突破的重大難題。傳統(tǒng)治療手段如外科手術(shù)、放射治療(放療)及化學(xué)治療(化療)用于惡性腫瘤效果有限,術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均較高。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor, ICI),如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4)抑制劑和抗程序性死亡受體1(programmed death-1, PD-1)/程序性死亡受體配體1(programmed death-ligand 1, PD-L1)抑制劑單克隆抗體已用于治療惡性腫瘤,但在淋巴細(xì)胞缺乏、免疫效應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)不足及對(duì)腫瘤抗原識(shí)別不足患者中效果有限,且存在藥物受益過(guò)低情況。

消融技術(shù)采用物理或化學(xué)方法使惡性腫瘤產(chǎn)生不可逆壞死,達(dá)到局部清除腫瘤組織目的;具體方法主要包括射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融、冷凍消融、化學(xué)消融、高強(qiáng)度聚焦超聲及不可逆電穿孔等,尤以RFA技術(shù)最為成熟、應(yīng)用最為廣泛;消融還能促進(jìn)有效暴露和釋放惡性腫瘤相關(guān)抗原,以使機(jī)體產(chǎn)生更強(qiáng)的抗腫瘤反應(yīng)。本文就 RFA聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 免疫治療惡性腫瘤

免疫監(jiān)視為宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng),免疫逃逸則指腫瘤細(xì)胞逃避宿主免疫。惡性腫瘤在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中表達(dá)抗原,激活宿主的特異或非特異免疫反應(yīng),具體取決于其免疫原性;惡性腫瘤細(xì)胞則通過(guò)免疫抑制或免疫耐受以實(shí)現(xiàn)免疫逃避。免疫治療惡性腫瘤的主要目的是增強(qiáng)腫瘤特異性CD8+效應(yīng)T細(xì)胞及CD4+輔助性T細(xì)胞表達(dá)、促進(jìn)腫瘤特異性免疫細(xì)胞激活和擴(kuò)增,主要方式包括ICI、過(guò)繼細(xì)胞療法和疫苗治療[1-4]。

1.1 ICI CTLA-4(CD152)是經(jīng)典免疫檢查點(diǎn)分子,多通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制CD28結(jié)合而發(fā)揮抗腫瘤作用;其一般過(guò)程包括抗原提呈細(xì)胞(antigen-presenting cell, APC)的主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex, MHC)與相應(yīng)T細(xì)胞抗原受體(T-cell antigen receptor, TCR)相結(jié)合而識(shí)別抗原,之后APC上的B7(CD80/86)與T細(xì)胞CD28(位于CD4+或CD8+T細(xì)胞表面)結(jié)合而啟動(dòng)抗腫瘤免疫應(yīng)答。

1.2 過(guò)繼細(xì)胞療法 過(guò)繼細(xì)胞療法指通過(guò)基因工程和體外培養(yǎng)患者體內(nèi)惡性腫瘤特異性免疫細(xì)胞、特別是不同類(lèi)型T細(xì)胞,以之作為靶向腫瘤細(xì)胞特異性免疫細(xì)胞并重新輸送入患者體內(nèi)。

1.3 疫苗治療 疫苗治療系通過(guò)引入腫瘤抗原刺激宿主免疫系統(tǒng),使之產(chǎn)生腫瘤特異性效應(yīng)和記憶T細(xì)胞反應(yīng),以啟動(dòng)或放大適應(yīng)性抗腫瘤免疫應(yīng)答;可大致分為抗原特異性疫苗(肽/蛋白疫苗、DNA疫苗、基于載體的疫苗)和全細(xì)胞疫苗(同種異體疫苗、自體樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗)[5-8]。

2 RFA治療惡性腫瘤對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響

消融不僅能在物理上殺傷惡性腫瘤,還可通過(guò)免疫系統(tǒng)對(duì)遠(yuǎn)處腫瘤發(fā)揮抗腫瘤作用,即遠(yuǎn)隔效應(yīng)。作為最常用的熱消融技術(shù)[9],RFA可對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

熱休克蛋白(heat shock protein, HSP)是與多種惡性腫瘤有關(guān)的伴侶蛋白;RFA后血清HSP-70明顯升高而導(dǎo)致局部炎癥,激活腫瘤區(qū)域APC,形成抗腫瘤反應(yīng)[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[11]結(jié)果顯示,RFA可增加樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cell, DC)在腫瘤中的浸潤(rùn),顯著增強(qiáng)CD4+和CD8+T細(xì)胞反應(yīng)。MIZUKOSHI等[12]報(bào)道,RFA后腫瘤相關(guān)抗原(tumor-associated antigen, TAA)特異性T細(xì)胞顯著增加,主要為CD8+T細(xì)胞。CD45RA為初始T淋巴細(xì)胞表達(dá)的分子,CD45RO則是記憶T細(xì)胞激活的標(biāo)志。既往研究[13]證實(shí),采用RFA局部消融治療肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)后,中央記憶淋巴細(xì)胞(CD45RA)數(shù)量顯著增加。NOBUOKA等[14]報(bào)道,RFA后,HCC患者外周循環(huán)中的Glypican-3(GPC3,一種在HCC中呈高度表達(dá)的癌胚抗原)特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell, Treg)主要存在于腫瘤組織中,在腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment, TME)下具有免疫抑制特性。既往研究[15]發(fā)現(xiàn),以射頻輔助肝臟切除術(shù)后,HCC患者外周循環(huán)中的Treg減少、CD8+/CD4+T細(xì)胞升高;此外,RFA后,TME分泌的免疫抑制細(xì)胞因子(如IL-10和TGF-β)降低、促進(jìn)抗腫瘤免疫的干擾素(interferon, IFN)-γ水平升高,且白介素(interleukin, IL)-1β、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α水平亦增高,以誘導(dǎo)更強(qiáng)的免疫反應(yīng)[16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果[17]顯示,RFA后,鼠CD8+T細(xì)胞、記憶CD8+T細(xì)胞和DC增多而Treg減少。對(duì)于胰腺癌患者,RFA不僅可降低免疫抑制細(xì)胞(Treg、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)占比,還能增強(qiáng)腫瘤中免疫檢查點(diǎn)(PD-1/PD-L1和LAG-3)T細(xì)胞浸潤(rùn)和表達(dá)[18]。臨床研究[19]發(fā)現(xiàn),肝臟惡性腫瘤患者接受RFA治療后T細(xì)胞表現(xiàn)出強(qiáng)大而短暫的抗腫瘤效應(yīng),但隨腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng),上述效應(yīng)逐漸減弱,提示其抗腫瘤效應(yīng)相對(duì)短暫;而如何使之延長(zhǎng)是后續(xù)研究中需要解決的重要問(wèn)題。

3 RFA聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤

治療原發(fā)性HCC過(guò)程中,RFA可誘導(dǎo)局部和全身抗腫瘤免疫反應(yīng),但均相對(duì)較弱而無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全控制腫瘤;同時(shí)還可激活?lèi)盒阅[瘤特異性T細(xì)胞,使之無(wú)法識(shí)別新生腫瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤,導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸和復(fù)發(fā)[20]。RFA聯(lián)合免疫治療有助于改善上述困境。

DUFFY等[21]觀察RFA聯(lián)合替西木單抗(CTLA-4抑制劑)治療19例晚期HCC的價(jià)值,其中5例獲得部分緩解,無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival, PFS)和總生存期(overall survival, OS)均良好;12例病毒載量從(1 275×103)IU/ml降至(351×103)IU/ml。AGDASHIAN等[22]報(bào)道,RFA或化學(xué)消融術(shù)前接受曲美木單抗(抗CTLA-4抑制劑)治療的晚期HCC患者的中位OS率為9.2個(gè)月,較接受單一治療者有所提高。YIN等[23]報(bào)告1例多發(fā)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞肺癌患者,在阿替利珠單抗(PD-L1抑制劑)治療基礎(chǔ)上對(duì)左下肺病變行RFA后發(fā)現(xiàn)明確治療反應(yīng),而未接受RFA的右上肺病變則對(duì)阿替利珠單抗反應(yīng)較差;提示當(dāng)免疫治療反應(yīng)不佳時(shí),聯(lián)合RFA可作為備選方案。針對(duì)復(fù)發(fā)性HCC的研究結(jié)果[24]顯示,RFA后72 h內(nèi)接受抗PD-1抑制劑聯(lián)合治療者的PFS和OS均大于未接受者[24]。對(duì)腫瘤晚期患者,臨床常采用姑息性RFA緩解疾病進(jìn)展,但存在增加腫瘤浸潤(rùn)髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cell, MDSC)風(fēng)險(xiǎn)、減少T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫應(yīng)答而加速殘余腫瘤進(jìn)展的可能性[25];單克隆抗體可消耗MDSC,相比單純姑息性RFA,聯(lián)合應(yīng)用單克隆抗體可顯著增加腫瘤浸潤(rùn)功能性CD8+T細(xì)胞百分比并達(dá)到抗腫瘤效果[25]。

除ICI外,RFA亦可聯(lián)合其他免疫療法。GRETEN 等[26]聯(lián)合采用RFA與過(guò)繼細(xì)胞免疫療法,于RFA前以外周血單核細(xì)胞形式自HCC患者體內(nèi)獲取細(xì)胞毒性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及γδT細(xì)胞并進(jìn)行體外擴(kuò)增,再于RFA后將其經(jīng)靜脈回輸;相比單一RFA,聯(lián)合治療可顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。亦有學(xué)者[27]發(fā)現(xiàn),HCC患者接受RFA與壞死腫瘤OK432刺激DC聯(lián)合治療后RFS明顯改善。一項(xiàng)納入7例HCC患者的臨床研究結(jié)果[28]顯示,接受RFA與逆轉(zhuǎn)錄核菌素激活殺傷細(xì)胞聯(lián)合治療后,HCC患者CD3/CD8細(xì)胞比例持續(xù)增加而CD4/CD8比例明顯下降, 5例外周血IFN-γ濃度明顯升高;隨訪7個(gè)月,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。SHOU等[29]以RFA聯(lián)合疫苗治療惡性腫瘤,結(jié)果顯示,相比單一疫苗治療,肽疫苗iNeo-Vac-P01與RFA聯(lián)合治療可延長(zhǎng)患者中位PFS和OS,且具有更強(qiáng)的新抗原特異性免疫反應(yīng);在其后續(xù)建立的小鼠模型中,接受聯(lián)合治療小鼠亦表現(xiàn)出更強(qiáng)的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

4 小結(jié)與展望

RFA聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn),但仍有許多問(wèn)題亟待解決:首先,RFA聯(lián)合與免疫治療用于惡性腫瘤時(shí),應(yīng)根據(jù)個(gè)體、腫瘤類(lèi)型和分期制定個(gè)性化治療方案;其次,不同惡性腫瘤對(duì)于RFA和免疫療法的敏感度有所不同,導(dǎo)致單一治療與聯(lián)合治療對(duì)于部分病例的效果并無(wú)顯著差異,此時(shí)應(yīng)避免過(guò)度治療;采用聯(lián)合治療時(shí),對(duì)于如何選擇實(shí)施第2種療法的最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn),這在一定程度上限制了聯(lián)合治療的臨床普及?，F(xiàn)階段仍需開(kāi)展Ⅱ、Ⅲ期大規(guī)模臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步觀察RFA聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤的可行性。