丁 寒,肖晉昌,張慶橋,神 斌,莊步強(qiáng),楊 晶,黃乾鑫,徐 浩,祖茂衡

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科,江蘇 徐州 221006)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower extremity arteriosclerosis obliteran, LEASO)伴急性血栓形成具有慢性病程急性發(fā)作特點(diǎn),是臨床常見疾病[1];治療方法包括經(jīng)導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓清除、球囊擴(kuò)張及植入支架等。機(jī)械性血栓清除費(fèi)用較高,且對(duì)下肢動(dòng)脈急性或亞急性缺血行Rotarex血栓清除后,其遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率達(dá)6%[2]。采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療LEASO合并急性血栓形成時(shí),先以小球囊行預(yù)擴(kuò)張可恢復(fù)阻塞段的前向血流,且不增加血栓脫落致遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn),有助于提高溶栓效果[3-5]。已有研究[6-7]將小球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管溶栓用于治療下腔靜脈阻塞合并血栓,取得較好療效。本研究觀察以小球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥伴急性血栓形成的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年5月—2022年12月33例接受小球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療及血管成形術(shù)的單側(cè)髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥[完全閉塞率72.73%(24/33)]伴急性血栓形成患者,男29例、女4例,年齡50～84歲、平均(68.8±9.0)歲;LEASO病程1.2～6.8年、平均(3.2±1.5)年,病變長度22.8～234.2 mm、中位長度84.6(56.2,124.9)mm,出現(xiàn)急性缺血癥狀3.2～13.4天、平均(8.3±4.2)天;14例僅髂動(dòng)脈受累、8例僅股動(dòng)脈受累、11例髂股動(dòng)脈同時(shí)受累;Rutherford分級(jí)Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)10例;33例均表現(xiàn)為患肢靜息痛,22例存在感覺障礙、2例存在運(yùn)動(dòng)障礙;既往罹患高血壓14例、糖尿病10例、腦梗死13例、冠心病20例,15例有吸煙史;術(shù)前均接受超聲心動(dòng)圖檢查,血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查、下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲及下肢動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography, CTA)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～85歲;②急性血栓形成發(fā)病時(shí)間≤14天;③無抗凝、溶栓禁忌證;④術(shù)前CTA示膝下動(dòng)脈存在流出道。排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢動(dòng)脈硬化閉塞累及腹主動(dòng)脈;②心房顫動(dòng)致下肢動(dòng)脈栓塞;③近2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)血管病變或近3個(gè)月頭腦外傷及顱內(nèi)手術(shù)史;④近10天內(nèi)胃腸道出血史;⑤心肺功能較差而無法耐受介入治療。治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 介入治療 采用GE Innova 3100數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)。囑患者仰臥,常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉后,以改良Seldinger法穿刺健側(cè)股動(dòng)脈,置入6F導(dǎo)管鞘(Terumo),于超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F豬尾導(dǎo)管(Cook)送至腹主動(dòng)脈進(jìn)行造影,觀察雙側(cè)髂動(dòng)脈及其分支;之后將4F單彎導(dǎo)管(Cook)送至患側(cè)股總動(dòng)脈進(jìn)行造影,觀察股、腘動(dòng)脈及膝下流出道是否通暢。

1.2.1 以小球囊行預(yù)擴(kuò)張 將6F翻山鞘(Cook)送至髂總動(dòng)脈或患側(cè)髂外動(dòng)脈,將0.035in導(dǎo)絲(Terumo)及4F單彎導(dǎo)管通過病變部位送至閉塞遠(yuǎn)端真腔,經(jīng)靜脈注射肝素溶液100 U/kg體質(zhì)量后,以0.014in導(dǎo)絲(Abbott)引導(dǎo)直徑3或4 mm球囊(Abbott)對(duì)病變段血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。

1.2.2 經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓 完成預(yù)擴(kuò)張后撤出球囊,引入5F多側(cè)孔專用溶栓導(dǎo)管(UniFuse)至病變處,經(jīng)導(dǎo)管推注生理鹽水10 ml+尿激酶10萬U(4～6 h 1次)行溶栓治療,期間皮下注射依諾肝素鈉100 IU/kg體質(zhì)量(12 h 1次)、口服阿司匹林(100 mg/d),同時(shí)每日監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能;每隔1天復(fù)查DSA,了解血栓溶解情況。溶栓終點(diǎn):①血栓完全溶解;②血栓部分溶解,但連續(xù)2次復(fù)查DSA未見明顯變化;③血紅蛋白持續(xù)降低或下降幅度≥30%;④纖維蛋白原<1.0 g/L;⑤缺血癥狀加重,需立即截肢。

1.2.3 血管成形術(shù) 終止溶栓后,以直徑4或5 mm球囊擴(kuò)張股動(dòng)脈閉塞段、6或8 mm球囊擴(kuò)張髂動(dòng)脈閉塞段;若擴(kuò)張后管腔回縮>50%或出現(xiàn)限流性夾層,則行支架植入術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予口服利伐沙班(每次2.5 mg,2次/日)及阿司匹林(100 mg/d)1年,之后口服阿司匹林(100 mg/d)。

1.4 療效評(píng)估與隨訪 評(píng)估患肢癥狀改善程度:痊愈,無感覺和運(yùn)動(dòng)障礙;明顯改善,感覺和運(yùn)動(dòng)障礙明顯改善,偶有肢體麻木感;略改善,感覺和運(yùn)動(dòng)障礙略微改善,肢體麻木感明顯。以治療后癥狀無改善,患肢缺血壞死、截肢或死亡等為治療無效。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及其后每6個(gè)月通過電話及門診方式進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、體征、下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲及CTA。

2 結(jié)果

2.1 介入治療 33例均治療成功,經(jīng)導(dǎo)管溶栓時(shí)間為3(2,4)天,尿激酶用量為120(80,180)萬U,血栓完全溶解率為75.76%(25/33)、部分溶解率為24.24%(8/33);經(jīng)導(dǎo)管溶栓后22例接受單純球囊擴(kuò)張術(shù)、4例接受球囊擴(kuò)張+股動(dòng)脈支架植入術(shù)(3例1枚、1例2枚)、7例接受球囊擴(kuò)張+髂動(dòng)脈支架植入術(shù)(5例1枚、2例2枚)。治療后復(fù)查DSA見33例靶血管及膝下流出道通暢(圖1)。

以小球囊行預(yù)擴(kuò)張后1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞,經(jīng)溶栓治療后遠(yuǎn)端栓塞消失。溶栓過程中1例出現(xiàn)黑便,停止溶栓并予以質(zhì)子泵抑制劑后好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪結(jié)果 共隨訪3～41個(gè)月,平均(19.5±8.2)個(gè)月;截至隨訪終點(diǎn),無截肢及死亡病例。術(shù)后21例患肢癥狀消失、7例明顯改善、5例略改善,治療有效率100%。于術(shù)后4、6、11、16及22個(gè)月分別有1、1、2、2及1例出現(xiàn)患肢動(dòng)脈再閉塞,再狹窄率為21.21%(7/33),經(jīng)再次球囊擴(kuò)張及植入支架后恢復(fù)通暢。

3 討論

LEASO是臨床常見疾病,主要累及髂股動(dòng)脈等;動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞發(fā)展到一定程度時(shí),粥樣硬化斑塊表面的潰瘍及局部湍流等可使血小板聚集而形成血栓,導(dǎo)致急性動(dòng)脈閉塞。

經(jīng)導(dǎo)管溶栓是治療下肢急性動(dòng)脈血栓形成的主要方法之一。LIAN等[8]報(bào)道,經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療膝下動(dòng)脈急性血栓形成的有效率為83.33%。本組血栓完全溶解率為75.76%(25/33)、部分溶解率為24.24%(8/33),與之基本相符,效果較滿意。孫浩等[9]以單純經(jīng)導(dǎo)管溶栓或聯(lián)合其他技術(shù)治療155例急性下肢動(dòng)脈血栓形成和36例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者,平均溶栓時(shí)間為(4.79±0.92)天,尿激酶劑量為(278±90)萬U,期間7例嚴(yán)重出血、11例輕微出血。本組經(jīng)導(dǎo)管溶栓時(shí)間為3(2,4)天,尿激酶用量為120(80,180)萬U;溶栓持續(xù)時(shí)間與上述報(bào)道相似,但尿激酶用量較少,主要原因在于經(jīng)導(dǎo)管溶栓前行小球囊預(yù)擴(kuò)張使阻塞段前向血流得以恢復(fù),有助于增加尿激酶溶栓接觸面積、提高溶栓效果、減少溶栓劑量及時(shí)間。

治療髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥伴急性血栓形成時(shí),不僅應(yīng)清除新鮮血栓以恢復(fù)前向血流,還需糾正基礎(chǔ)狹窄或閉塞,以提高長期通暢率;清除血栓后,對(duì)殘余下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)可取得較好療效。URBAK等[10]觀察138例接受單純導(dǎo)管溶栓治療、97例接受導(dǎo)管溶栓聯(lián)合腔內(nèi)治療的急性下肢缺血患者,其30 天血管通暢率分別為68%和87%。劉浩等[11]納入30例LEASO合并急性血栓形成患者,對(duì)其中28例行單純腔內(nèi)治療、1例行切開取栓+溶栓+支架復(fù)合手術(shù)、1例行主-雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管旁路手術(shù),治療后1年主髂動(dòng)脈段、股腘段再狹窄率分別為12.5%和21.4%。本組以小球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療33例髂股動(dòng)脈硬化閉塞伴急性血栓形成患者,有效率100%;33例均于經(jīng)導(dǎo)管溶栓后接受球囊擴(kuò)張成形術(shù),其中11例同時(shí)接受支架植入術(shù);隨訪(19.5±8.2)個(gè)月,再狹窄率為21.21%。本研究結(jié)果表明,小球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合導(dǎo)管溶栓不僅可開通閉塞動(dòng)脈,使溶栓導(dǎo)管充分接觸血栓以提高療效,且術(shù)后再狹窄發(fā)生率低。

出血和遠(yuǎn)端血管栓塞為經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥合并急性血栓形成的主要并發(fā)癥,嚴(yán)重出血發(fā)生率為0.4%～7.3%[12-13]。本組溶栓治療過程中僅1例出現(xiàn)黑便,停止溶栓并采用質(zhì)子泵抑制劑后好轉(zhuǎn),考慮與小球囊預(yù)擴(kuò)張有助于減少溶栓藥物劑量和縮短溶栓時(shí)間有關(guān)。文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道,對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞患者行球囊擴(kuò)張治療后,遠(yuǎn)端血管栓塞發(fā)生率為1.0%～1.1%;而遠(yuǎn)端血管栓塞可增加截肢風(fēng)險(xiǎn)。本組以小球囊行預(yù)擴(kuò)張后1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞,經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后栓塞消失。

綜上所述,以小球囊行預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥伴急性血栓形成具有較高臨床價(jià)值。但本研究為回顧性、非隨機(jī)、單中心研究,且樣本量小,有待后續(xù)進(jìn)一步觀察。