郭文娟,楊小歡,文 樂,馮一帆,徐 陽,張文慧,石 穎*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院,山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科,3.骨科,5.放射科,山西 太原 030001;4.西安市紅會醫(yī)院超聲科,陜西 西安 710054)

肩袖損傷是導(dǎo)致肩部疼痛、活動受限及功能障礙的常見病因之一[1-3],致傷原因包括車禍、跌撲等外在因素及肌腱形態(tài)、血管改變等內(nèi)在因素[4];早期診斷有助于減少肩袖脂肪浸潤、避免肌肉萎縮等不可逆損傷[5]。MRI是評估肩袖損傷的首選影像學(xué)方法,但存在禁忌證。創(chuàng)傷性肩袖損傷患者中,肩胛下肌腱撕裂及全層撕裂占比甚高[6-7];而對于外傷后肩部不適患者,臨床常采用X線檢查排除骨折、脫位,易忽視肩袖問題。高頻超聲現(xiàn)已廣泛用于診斷和治療肩部各類疾病[8-9]。本研究對比高頻超聲與MRI診斷肩袖撕裂(rotator cuff tear, RCT)的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年5月—2022年9月59例因單側(cè)肩部疼痛和/或功能障礙于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者,根據(jù)病因?qū)⑵浞譃閯?chuàng)傷組和非創(chuàng)傷組。創(chuàng)傷組35例既往無肩部臨床癥狀,于外傷后出現(xiàn)肩部疼痛且活動障礙;男13例、女22例,年齡19～78歲、平均(49.1±11.8)歲;病程1～420天、中位病程60(11,120)天;8例有高血壓和/或糖尿病病史。非創(chuàng)傷組24例無明顯誘因出現(xiàn)肩部疼痛且活動受限,臨床疑診RCT或其他肩袖疾病;男17例、女7例,年齡18～76歲、平均(55.9±11.5)歲,病程15～6 840天、中位病程300(180,743)天,5例有高血壓和/或糖尿病病史。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲;②既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史;③MR檢查禁忌證;④近期感染史;⑤關(guān)節(jié)鏡術(shù)前缺乏高頻超聲或MRI資料;⑥肩關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.2 儀器與方法

1.2.1 高頻超聲 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀、9L線陣探頭。囑患者取坐位,由1名具有5年以上肌肉骨骼超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師參照文獻(xiàn)[10]方法依次掃查患側(cè)肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱及岡下肌腱,以多切面動態(tài)觀察肌腱內(nèi)部回聲、肌纖維走行及其連續(xù)性,關(guān)節(jié)腔、三角肌-肩峰下滑囊和肱二頭肌長頭腱腱鞘是否存在積液,以及肱骨頭表面是否光滑完整;發(fā)現(xiàn)不典型征象時(shí),與對側(cè)進(jìn)行對比觀察。出現(xiàn)下列任一項(xiàng)即診斷為RCT[11-13]:①肌腱滑囊面、關(guān)節(jié)面或腱體內(nèi)局部異?；芈?②肌腱連續(xù)性中斷;③三角肌緊貼肱骨頭,二者之間無肌腱顯示;④肌腱部分變薄,形態(tài)異常。

1.2.2 MRI 采用GE Discovery 3.0T MR儀,肩關(guān)節(jié)線圈。囑患者仰臥,上肢置于身體兩側(cè);行患側(cè)肩關(guān)節(jié)軸位、冠狀位掃描;參數(shù):軸位脂肪抑制T2W,TR 2 204 ms,TE 40 ms,層厚4.0 mm,層間距0.5 mm,FOV 18 cm×18 cm,NEX 2;冠狀位脂肪抑制T2W,TR 2 410 ms,TE 61 ms,層厚4.0 mm,層間距0.3 mm,FOV 18 cm×18 cm,NEX 2。由1名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師閱片,發(fā)現(xiàn)下列各項(xiàng)之一即診斷為RCT[11]:①脂肪抑制T2WI顯示高信號貫穿肌腱全層,伴肌腱增厚、變薄或肌腱連續(xù)性中斷;②脂肪抑制T2WI顯示肌腱滑囊面、關(guān)節(jié)面或肌腱內(nèi)部局限性高信號。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者,分別行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Mann-WhitneyU檢驗(yàn);以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料,行χ2檢驗(yàn)。以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較高頻超聲和MRI診斷RCT的效能,以及高頻超聲診斷2組RCT符合率有無差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 創(chuàng)傷組女性患者比例高于[62.86%(22/35)vs. 29.17%(7/24),χ2=23.27,P<0.01]、而病程短于非創(chuàng)傷組(U=116.00,P<0.01);組間患者年齡(t=-1.98,P=0.05)及存在基礎(chǔ)病者占比[22.86%(8/35)vs. 20.83%(5/24),χ2=0.12,P=0.73]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 診斷RCT效能 59例中,關(guān)節(jié)鏡診斷42例(42/59,71.19%)RCT,包括創(chuàng)傷組25例、非創(chuàng)傷組17例,均存在岡上肌腱撕裂、合并或不合并其他肩袖肌腱撕裂;其中26例(創(chuàng)傷組17例、非創(chuàng)傷組9例)岡上肌腱全層撕裂、16例(創(chuàng)傷組及非創(chuàng)傷組各8例)岡上肌腱部分撕裂。42例RCT患者中,12例(12/42,28.57%)同時(shí)存在肩胛下肌腱撕裂,包括創(chuàng)傷組9例、非創(chuàng)傷組3例。

高頻超聲與MRI診斷岡上肌腱全層撕裂的準(zhǔn)確率分別為92.31%(24/26)和96.15%(25/26),診斷部分撕裂的準(zhǔn)確率分別為62.50%(10/16)和75.00%(12/16),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.42、3.37,P=0.23、0.07)。見表1。高頻超聲診斷肩胛下肌腱撕裂的準(zhǔn)確率(10/12,83.33%)高于MRI(8/12,66.67%)(χ2=6.83,P<0.01)。

表1 高頻超聲、MRI及關(guān)節(jié)鏡診斷RCT結(jié)果(例)

2.3 高頻超聲與MRI對于創(chuàng)傷組的診斷效能 高頻超聲和MRI診斷RCT的準(zhǔn)確率分別為91.43%(32/35)和94.29%(33/35),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.65,P=0.42);敏感度分別為92.00%(23/25)和96.00%(24/25),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.42,P=0.23);特異度均為90.00%(9/10);陽性預(yù)測值分別為95.83%(23/24)和96.00%(24/25),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.01,P>0.05);陰性預(yù)測值分別為81.82%(9/11)和90.00%(9/10),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.66,P=0.10),見表1及圖1。

圖1 患者女,66歲,摔傷后右肩關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月,關(guān)節(jié)鏡顯示右側(cè)岡上肌腱完全撕裂伴斷端回縮,肩胛下肌腱上部斷裂 A～C.高頻超聲聲像圖示肱骨大結(jié)節(jié)附著處未見明顯岡上肌腱回聲(紅箭),肩胛下肌腱附著處連續(xù)性中斷(黃箭)且見強(qiáng)回聲(綠箭),提示岡上肌腱完全撕裂、肩胛下肌腱附著處撕裂伴撕脫性骨折; D、E.MR脂肪抑制T2WI示岡上肌腱斷端回縮處呈高信號(紅箭),肩胛下肌腱尚連續(xù),但走行紆曲,局部增粗、信號略增高(黃箭),提示岡上肌腱完全撕裂,肩胛下肌腱未見明顯撕裂 圖2 患者女,64歲,無明顯誘因右肩關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月,關(guān)節(jié)鏡診斷為右側(cè)岡上肌腱部分撕裂 A.CDFI示岡上肌腱增厚且回聲不均(箭),未見明顯血流信號,提示肌腱炎; B.MR脂肪抑制T2WI示岡上肌腱腫脹、連續(xù)性欠佳,其內(nèi)見斑片狀高信號(箭),提示岡上肌腱部分撕裂

2.4 高頻超聲與MRI對非創(chuàng)傷組的診斷效能 高頻超聲和MRI診斷RCT的準(zhǔn)確率分別為75.00%(18/24)和79.17%(19/24),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.45,P=0.50);敏感度分別為76.47%(13/17)和82.35%(14/17),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.09,P=0.30);特異度均為71.43%(5/7);陽性預(yù)測值分別為86.67%(13/15)和87.50%(14/16),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.01,P>0.05);陰性預(yù)測值分別為55.56%(5/9)和62.50%(5/8),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.02,P=0.31),見表1及圖2。

2.5 診斷符合率 組間比較,高頻超聲對創(chuàng)傷組的診斷符合率高于非創(chuàng)傷組[85.71%(30/35)vs. 54.17%(13/24),χ2=24.38,P<0.01];MRI對創(chuàng)傷組的診斷符合率亦高于非創(chuàng)傷組[91.43%(32/35)vs. 62.50%(15/24),χ2=22.13,P<0.01]。高頻超聲與MRI診斷符合率在創(chuàng)傷組(85.71%vs. 91.43%)和非創(chuàng)傷組(54.17%vs. 62.50%)內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.23、1.67,P=0.27、0.20)。

3 討論

本研究高頻超聲與MRI診斷岡上肌腱全層撕裂及部分撕裂的準(zhǔn)確率無顯著差異,提示二者診斷效能相當(dāng)。創(chuàng)傷組RCT癥狀更明顯、疼痛更劇烈,多見大量積液、大面積全層撕裂等表現(xiàn);而非創(chuàng)傷組出現(xiàn)RCT主要與肌腱形態(tài)、血管因素、長期磨損等慢性退行性變有關(guān)[9],缺乏特征性超聲表現(xiàn),此點(diǎn)或可解釋高頻超聲及MRI對于創(chuàng)傷組的診斷符合率均高于非創(chuàng)傷組;而OKOROHA等[14]也得出類似結(jié)論。本組42例均存在岡上肌腱撕裂,合并或不合并其他肩袖肌腱撕裂;組內(nèi)分析結(jié)果顯示,高頻超聲與MRI診斷效能相當(dāng),提示對于創(chuàng)傷所致肩部不適且X線檢查結(jié)果陰性患者,可進(jìn)一步行高頻超聲檢查以明確診斷。本研究12例肩胛下肌腱撕裂患者中,創(chuàng)傷組占比高達(dá)75.00%(9/12),提示外傷時(shí)不僅岡上肌腱易受損傷,肩胛下肌腱也較易撕裂;而高頻超聲診斷肩胛下肌腱撕裂的準(zhǔn)確率明顯高于MRI(83.33%vs. 66.67%),與AAGAARD等[7,15]的結(jié)果相符。

高頻超聲診斷創(chuàng)傷組RCT漏診2例、誤診1例,MRI漏、誤診各1例;對非創(chuàng)傷組漏診4例、誤診2例,MRI漏診3例、誤診2例;提示2種方法診斷創(chuàng)傷組RCT的效能相對較高。漏誤診與部分患者病程較長有關(guān):隨時(shí)間推移,積液吸收、肉芽組織增生、瘢痕形成充填原撕裂口,聲像圖僅表現(xiàn)為肌腱回聲不均、MRI表現(xiàn)為肌腱假連續(xù);還與肌腱內(nèi)撕裂口較小有關(guān),超聲可通過抗阻運(yùn)動增大撕裂間隙,以減少漏、誤診;肩袖滑囊面部分撕裂常因血腫充填而無明顯凹陷,超聲僅表現(xiàn)為局限性低回聲,且肌腱水腫呈外凸形態(tài),易誤診為肌腱炎。

由于肩袖附著處易受到各向異性偽像干擾,退行性變致骨皮質(zhì)不光滑,聲影易遮擋后方撕裂口,且肩袖局部變薄與纖維性滑囊炎常共存,對上述患者掃查時(shí)應(yīng)注意調(diào)整探頭角度,觀察肌腱在2個(gè)相互垂直切面上的回聲,并掃查雙側(cè)進(jìn)行動態(tài)對比,觀察肌腱形態(tài)、血流及連續(xù)性,亦可適當(dāng)加壓以避免偽像、強(qiáng)回聲及后方聲影干擾,并通過剪切波彈性成像直接評估肌腱硬度,以與肌腱病、肌腱炎等相鑒別[16-17]。

綜上,高頻超聲診斷RCT的效能與MRI相當(dāng)。但本研究樣本量小,且未根據(jù)病程進(jìn)行分組,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。