張 娜,張 玲,宋大平

(國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京 100044)

醫(yī)藥購(gòu)銷商業(yè)賄賂,是指在政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員、醫(yī)藥企業(yè)及人員和醫(yī)療患者這4個(gè)主體之間,圍繞藥品、器械和耗材等醫(yī)藥產(chǎn)品流通的全過(guò)程,為了從中獲得利益,而采取不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段,在批準(zhǔn)、采購(gòu)和使用等環(huán)節(jié)發(fā)生的商業(yè)賄賂行為[1]。近幾年,國(guó)家相繼出臺(tái)法律法規(guī)、改革政策,期望凈化醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的不良風(fēng)氣,例如新修訂的《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》《藥品管理法》法律以及藥品集中帶量采購(gòu)制度、兩票制、醫(yī)藥代表備案制、建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度等舉措極大地壓縮了商業(yè)賄賂的空間,但由于醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的“帶金銷售”模式根深蒂固,醫(yī)藥行業(yè)的商業(yè)賄賂屢見不鮮。本文通過(guò)梳理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的現(xiàn)狀與危害,從法律規(guī)定、衛(wèi)生體制、醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管等方面分析體制機(jī)制性成因,探討整治醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的對(duì)策。

1 醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的現(xiàn)狀

商業(yè)賄賂是隨著商品經(jīng)濟(jì)進(jìn)程的深入而萌生、發(fā)展的,醫(yī)藥購(gòu)銷連同工程建設(shè)、土地出讓、產(chǎn)權(quán)交易、政府采購(gòu)以及資源開發(fā)和經(jīng)銷成為近年來(lái)的商業(yè)賄賂重災(zāi)區(qū)和重點(diǎn)整治領(lǐng)域[1]。

自2006年在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開展治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作起,我國(guó)不斷加大整治力度[2]。在法律層面,2019年新修訂的《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》列舉的受賄對(duì)象改為交易相對(duì)方的工作人員、受交易相對(duì)方委托辦理相關(guān)事務(wù)的單位或者個(gè)人、利用職權(quán)或者影響力影響交易的單位或者個(gè)人[3];2019年新修訂《藥品管理法》將上市許可持有人、藥師納入醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂規(guī)制范圍,作為醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂的新增主體[4]。醫(yī)藥衛(wèi)生體制層面,國(guó)家多行政監(jiān)管部門采用聯(lián)合執(zhí)法方式,提出專項(xiàng)治理要點(diǎn),打擊醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂現(xiàn)象,并對(duì)其行政處罰。2021年9月,中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委與中央組織部、中央統(tǒng)戰(zhàn)部、中央政法委、最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)受賄行賄一起查的意見》;2022年6月,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、工業(yè)和信息化部、公安部、財(cái)政部、商務(wù)部、國(guó)家稅務(wù)總局、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等9部委聯(lián)合印發(fā)了《2022年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》。市場(chǎng)監(jiān)管層面,國(guó)家通過(guò)建立“黑名單”等方式,不斷加大整治力度。2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》規(guī)定,被列入不良記錄的藥企,兩年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得購(gòu)入其產(chǎn)品,在產(chǎn)品招采中將會(huì)減分;2022年國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局價(jià)監(jiān)競(jìng)爭(zhēng)局發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域商業(yè)賄賂和醫(yī)藥價(jià)格違法專項(xiàng)整治工作的通知》。

根據(jù)2022年11月17日,市場(chǎng)監(jiān)管總局公布的一批商業(yè)賄賂不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)典型案例可以看出,隨著查處力度的不斷增強(qiáng),某些企業(yè)運(yùn)用更加隱蔽的手段,為其賄賂行為披上“合法外衣”[5],使得整治難度加大。

2 醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的危害

醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂造成巨額浪費(fèi)。2023年1月,國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)“特別嚴(yán)重”和“嚴(yán)重”失信評(píng)定結(jié)果(第5期)》,其中公示了2022年10月1日至12月31日各省份評(píng)級(jí)為“特別嚴(yán)重”和“嚴(yán)重”失信的醫(yī)藥企業(yè)情況,共有11家企業(yè)被評(píng)定為“特別嚴(yán)重”和“嚴(yán)重”失信,此次公布的失信行為均為“回扣或不正當(dāng)利益”,最少涉案金額53萬(wàn)元,最高達(dá)290.7萬(wàn)元,總涉案金額近千萬(wàn)[6]。

規(guī)模如此龐大的賄賂,會(huì)產(chǎn)生十分嚴(yán)重的危害。一是市場(chǎng)上銷售的藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量參差不齊,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序受到干擾,公平競(jìng)爭(zhēng)原則被破壞,致使醫(yī)藥費(fèi)用不斷增加,加劇了群眾看病貴問(wèn)題;二是可能導(dǎo)致高價(jià)藥品和高值耗材濫用,影響患者健康;三是腐蝕醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍,影響衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員形象[2]。

3 醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的成因

3.1 法律規(guī)定層面

目前有關(guān)醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的法律法規(guī)主要有《刑法》《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂的暫行規(guī)定》《藥品管理法》《招投標(biāo)法》《招標(biāo)投標(biāo)法實(shí)施條例》《醫(yī)藥行業(yè)關(guān)于反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的若干規(guī)定》《關(guān)于建立醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》《最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問(wèn)題的意見》等,雖然數(shù)量眾多,但對(duì)商業(yè)賄賂的定義并不統(tǒng)一,而且效力等級(jí)也不高[7]。目前《反商業(yè)賄賂法》仍未出臺(tái),未能準(zhǔn)確界定醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂違法犯罪行為。醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域中的回扣是否屬于商業(yè)賄賂也仍有爭(zhēng)議,利用處方權(quán)收受回扣的能否定罪依舊缺乏司法解釋[8]。2019年我國(guó)對(duì)反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法進(jìn)行了修訂,修訂后第7條明確指出,商業(yè)賄賂等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為的目的是“謀取交易機(jī)會(huì)或競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)”,商業(yè)賄賂的對(duì)象是“利用職權(quán)或者影響力影響交易的單位或者個(gè)人”。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有政府職權(quán),對(duì)于是否能夠通過(guò)“有影響力影響交易的單位或個(gè)人”的身份納入認(rèn)定范圍,仍然存在爭(zhēng)議[9]。

3.2 醫(yī)藥衛(wèi)生體制層面

醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂泛濫,在很大程度上源于體制機(jī)制性問(wèn)題。自上世紀(jì)八十年代始,“放權(quán)讓利”的理念造成政府衛(wèi)生投入責(zé)任淡出。據(jù)調(diào)查,醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂貫穿藥品、耗材和醫(yī)療設(shè)備的生產(chǎn)、入市、入保及采購(gòu)、處方、使用、藥品使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等全過(guò)程[10]。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已基本確定的情況下,由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足,醫(yī)院運(yùn)營(yíng)費(fèi)用較高,導(dǎo)致藥品銷售和大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源[11]。2015年5月,國(guó)家發(fā)改委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》,規(guī)定自2015年6月起除麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時(shí)由國(guó)家發(fā)展改革委定價(jià)外,取消其他藥品的政府定價(jià),不再限制最高零售價(jià)格,藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成[12]。面對(duì)這一形勢(shì),政府部門需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管,但是在具體實(shí)施時(shí),缺少有關(guān)藥品特殊性和藥品價(jià)格行為的法律依據(jù),即缺乏切實(shí)可行的執(zhí)行規(guī)范[7]。2017 年 10 月 18 日,黨的十九大報(bào)告指出,要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī),健全藥品供應(yīng)保障制度,但長(zhǎng)久以來(lái)的累積問(wèn)題并非能在短期內(nèi)徹底破除。

3.3 醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管方面

在“放權(quán)讓利”理念下,政府衛(wèi)生投入責(zé)任逐漸減弱,監(jiān)管責(zé)任也在同步減弱,致使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接面對(duì)市場(chǎng)。2015年國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生部門印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》,2018年出臺(tái)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》,2019年出臺(tái)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》,這一系列政策對(duì)集中采購(gòu)政策進(jìn)行了完善和加強(qiáng),但仍難以杜絕“明招暗定”情況。仍存在維持藥品高價(jià),避開公開招標(biāo)采購(gòu)競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)的情況,如對(duì)藥品實(shí)行質(zhì)量分層、分別競(jìng)價(jià),獨(dú)家品種、專利藥、單獨(dú)定價(jià)品種等[8]。

4 整治醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的對(duì)策

從理論上看,反腐敗主要包括3種方法。第一是“律師的方法”,制定和完善相關(guān)的法律法規(guī),增加腐敗的成本與風(fēng)險(xiǎn)。第二是“商人的方法”,加強(qiáng)對(duì)潛在腐敗對(duì)象的正面激勵(lì),減少腐敗的產(chǎn)生。第三是“經(jīng)濟(jì)學(xué)家的方法”,建立有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,降低商業(yè)腐敗的價(jià)值和范圍。本文基于這3種方法,探討整治醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的對(duì)策。

4.1 建立健全反醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂法律體系

4.1.1 制定《反商業(yè)賄賂法》

商業(yè)賄賂具有特殊性,需要與其他賄賂行為進(jìn)行區(qū)分?，F(xiàn)行的《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定》是由國(guó)家工商行政管理總局在1996年制定的,部分內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)情況不匹配,無(wú)法滿足目前的需要[8]。建議制定《反商業(yè)賄賂法》,形成綜合性的法律規(guī)范,包括民商法、經(jīng)濟(jì)法、行政法、刑事法、程序法、行政罰、商事罰和刑罰等。

4.1.2 修正現(xiàn)行法律

首先,進(jìn)一步修訂完善商業(yè)賄賂的相關(guān)規(guī)定,明確界定商業(yè)賄賂的受賄主體,統(tǒng)一不同法律中的文字表述。如將直接參與醫(yī)藥交易的“對(duì)方單位或個(gè)人”和能對(duì)醫(yī)藥交易產(chǎn)生影響的第三方納入商業(yè)賄賂的受賄主體;將“財(cái)物或者其他手段”(《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》)和“財(cái)物或者其他利益”(《藥品管理法》)統(tǒng)一表述為“不正當(dāng)利益”。其次,明確查處商業(yè)賄賂案件的主管機(jī)關(guān)為工商管理機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān),設(shè)立統(tǒng)一的反商業(yè)賄賂行政執(zhí)法和刑事偵察機(jī)關(guān),規(guī)范取證渠道,建立協(xié)作配合機(jī)制,制定案件移送標(biāo)準(zhǔn)和移送程序,以實(shí)現(xiàn)案件的順利移交,還應(yīng)確立不依法移送案件的責(zé)任追究制度[2]。暢通舉報(bào)渠道,設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱等舉報(bào)途徑。

4.2 深化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革

通過(guò)“商人的方法”反醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂,核心是改善對(duì)可能腐敗的醫(yī)務(wù)人員的正面激勵(lì),在事前防止腐敗發(fā)生。深化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革,主要措施是加快醫(yī)藥分開進(jìn)程,從醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)收入和門診藥品銷售等角度,探索醫(yī)療服務(wù)收入與醫(yī)藥銷售收入脫鉤的做法。

4.2.1 加快醫(yī)藥分開進(jìn)程

推進(jìn)“醫(yī)藥分開”和“醫(yī)藥分家”最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”,即醫(yī)師和藥師專業(yè)分工,醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷、治療和開具處方等醫(yī)療服務(wù),藥師負(fù)責(zé)審核處方、調(diào)配藥品、參與治療、提供指導(dǎo)等藥事服務(wù)。醫(yī)院可以只在住院部設(shè)藥房,門診患者根據(jù)醫(yī)生開具的處方自行購(gòu)買藥物[13]。

4.2.2 轉(zhuǎn)變政府供方投入機(jī)制

長(zhǎng)期以來(lái),醫(yī)務(wù)人員薪酬主要來(lái)源于政府常規(guī)投入和醫(yī)保報(bào)銷資金、患者自付費(fèi)用,在醫(yī)保制度實(shí)施以前,主要是患者自付費(fèi)用。據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映,政府投入僅占醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬的40%左右。新一輪醫(yī)改試圖回歸醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性,遏制過(guò)度醫(yī)療,從破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“重醫(yī)輕防”入手,藥品銷售零加成,推行公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。下一步,政府必須承擔(dān)起人員報(bào)酬與政府常規(guī)投入之間虧空的財(cái)政責(zé)任。

4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管

通過(guò)“經(jīng)濟(jì)學(xué)家的方法”反醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂,核心是通過(guò)有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,降低腐敗交易的租金價(jià)值和范圍。從準(zhǔn)入、流通、定價(jià)、采購(gòu)等環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)藥市場(chǎng),提升包括基本醫(yī)保資金在內(nèi)的醫(yī)?；鹪卺t(yī)藥市場(chǎng)中的中間調(diào)節(jié)作用,加強(qiáng)行業(yè)自律和內(nèi)部控制機(jī)制,改善社會(huì)監(jiān)督。

4.3.1 嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入

首先,提升醫(yī)藥生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的審批標(biāo)準(zhǔn)。明確細(xì)化生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),對(duì)產(chǎn)品的市場(chǎng)需求進(jìn)行前期調(diào)查,明確要求企業(yè)自主研發(fā)能力,避免低水平重復(fù)建設(shè)[8]。其次,提高醫(yī)藥產(chǎn)品審批標(biāo)準(zhǔn)。增加仿制藥的審批依據(jù),包括與原研制產(chǎn)品具有生物等效性等。明確創(chuàng)新藥的審批標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)持將臨床療效改進(jìn)作為核心標(biāo)準(zhǔn)。最后,加強(qiáng)對(duì)藥品全過(guò)程的監(jiān)督管理,發(fā)揮第三方的監(jiān)督作用,加大對(duì)違規(guī)申報(bào)與審批的處罰力度。

4.3.2 治理流通領(lǐng)域

建立現(xiàn)代化的藥品流通體系,進(jìn)一步壓縮藥品流通鏈條,堅(jiān)持藥品“貨票同行”制度,探索藥品流通新模式,利用多種信息化技術(shù),通過(guò)藥品配送中心將藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院、藥店聯(lián)系起來(lái)。醫(yī)院和藥店利用電子商務(wù)技術(shù)將需要的藥品報(bào)至藥品配送中心,藥品配送中心作為平臺(tái),一方面與藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系調(diào)配藥品;另一方面將藥品送至醫(yī)院和藥店,將醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院和藥店分離,減少商業(yè)賄賂機(jī)會(huì)。

4.3.3 改善定價(jià)機(jī)制

健全并完善藥品定價(jià)體系,靈活運(yùn)用定價(jià)方法,推行藥品外包裝標(biāo)示價(jià)格制度,防止流通環(huán)節(jié)隨意加價(jià)。對(duì)由數(shù)家企業(yè)生產(chǎn)或無(wú)法準(zhǔn)確核定成本的藥品,可按照省級(jí)基本藥物招標(biāo)價(jià)格中的低價(jià)折算參考成本;對(duì)同效用的不同藥品,可以進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià),按照評(píng)價(jià)結(jié)果,設(shè)定價(jià)格比或差異化的醫(yī)保報(bào)銷比例;對(duì)進(jìn)口藥品和外資藥品,可參考國(guó)際價(jià)格;對(duì)新藥或治療效果不穩(wěn)定的藥品,可與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判,探索按績(jī)效付費(fèi)、藥費(fèi)總額控制、支付價(jià)等支付或定價(jià)方法[8]。

4.3.4 完善行業(yè)自律和內(nèi)部管理制度

首先,發(fā)揮社會(huì)組織和協(xié)會(huì)的作用,成立專業(yè)性的機(jī)構(gòu),建立處罰機(jī)制。如設(shè)立黑名單制度,在商業(yè)賄賂數(shù)額達(dá)不到刑法處置的限額時(shí),將醫(yī)務(wù)人員納入商業(yè)賄賂黑名單,給予全國(guó)通報(bào)并掛網(wǎng)可供人查詢。其次,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的監(jiān)督管理,敏感崗位工作人員任期不超過(guò)5年,院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人離任前接受離任審計(jì)。對(duì)職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)采取“積分制“管理模式,與個(gè)人獎(jiǎng)懲、晉職及年度考核掛鉤。最后,構(gòu)建醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部的商業(yè)賄賂監(jiān)督機(jī)制。設(shè)立商業(yè)賄賂線索舉報(bào)制度,設(shè)立舉報(bào)熱線電話和電子郵箱來(lái)接收違反或可能違反公司反商業(yè)賄賂規(guī)章制度的報(bào)告。設(shè)立反商業(yè)賄賂的審計(jì)制度。通過(guò)財(cái)務(wù)帳目的審計(jì),對(duì)公司賬戶、交易記錄、合同等的核查,確保公司不違反國(guó)家有關(guān)商業(yè)賄賂的法律法規(guī)。

4.3.5 完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制

建立舉報(bào)人制度,設(shè)立專項(xiàng)資金,對(duì)提供重要線索,查證屬實(shí)的舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),從而有效提高知情人舉報(bào)的積極性。建立醫(yī)院反商業(yè)賄賂績(jī)效定期公布制度,將反商業(yè)賄賂評(píng)審結(jié)果納入醫(yī)院星級(jí)評(píng)審內(nèi)容,將評(píng)審結(jié)果在新聞媒體上公布,在政府行政差別化補(bǔ)助政策的同時(shí),提高群眾知曉程度、改善選擇權(quán),鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。