鄧?yán)^意,林糧文,吳思承,陳衛(wèi)民,胡政邦

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.泌尿外科;2.急診科,江西南昌 330000)

隨著各種腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用,醫(yī)源性損傷在輸尿管損傷中最為常見。輸尿管撕脫約占輸尿管損傷的0～0.3%,是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-3]。此外,婦科手術(shù)、胃腸手術(shù)也是輸尿管損傷的常見原因。輸尿管狹窄主要由反復(fù)碎石、炎癥(包括結(jié)核)、放射治療、腫瘤侵襲及腹膜后纖維化引起,可導(dǎo)致上尿路梗阻和腎積水,常引起腎功能進(jìn)行性損害[4]。早期有學(xué)者認(rèn)為超過(guò)5 cm輸尿管缺損為長(zhǎng)段輸尿管損傷[5],近幾年有學(xué)者提出超過(guò)20 cm輸尿管缺損被認(rèn)為是長(zhǎng)段輸尿管損傷[6]。長(zhǎng)段輸尿管狹窄的治療在臨床上等同于長(zhǎng)段輸尿管缺損的治療,治療長(zhǎng)段輸尿管缺損具有挑戰(zhàn)性,患者的年齡、雙側(cè)腎臟狀況、輸尿管損傷的位置和嚴(yán)重程度、患者和家庭的期望、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)后并發(fā)癥都影響著治療方式的選擇。我們回顧性分析了6例腹腔鏡下應(yīng)用膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管損傷的病例資料,患者遠(yuǎn)期療效較為滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科回顧性分析2018年10月和2021年8月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行輸尿管缺損相關(guān)重建手術(shù)的患者資料,并隨訪了同一醫(yī)療組連續(xù)6例患者,年齡39～61歲,中位數(shù)年齡48.5歲,左側(cè)輸尿管損傷3例,右側(cè)3例,術(shù)前平均血肌酐(87.35±29.20)μmoI/L,影像學(xué)檢查包括泌尿系超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描泌尿系造影(computed tomography urography,CTU)、磁共振尿路水成像(magnetic resonance urography,MRU)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)評(píng)估輸尿管病損情況,6例患者術(shù)前情況見表1、圖1。

表1 6例腹腔鏡下應(yīng)用膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管損傷患者的術(shù)前資料

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉后留置尿管,患者取健側(cè)70°臥位,消毒鋪巾。在臍上方繞臍處開1 cm切口,建立氣腹,氣腹壓力設(shè)置為13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。退出氣腹針,分別于鎖骨中線臍下 6 cm 處、鎖骨中線肋緣下各置入5 mm Trocar,再于腋中線肋緣下、腋前線平臍處分別置于 5、10 mm Trocar。術(shù)中在髂血管處切開腹膜,找到損傷的輸尿管(圖1A),充分游離輸尿管并保護(hù)輸尿管壁的血供,將輸尿管病變段切除(圖1B)。打開Rezius間隙,將膀胱頂壁游離至對(duì)側(cè),用3-0的倒刺線將膀胱的臟層腹膜與打開的側(cè)腹膜進(jìn)行縫合,將膀胱最大限度靠近輸尿管斷端,并固定腰大肌的腱膜上,確定膀胱最高位點(diǎn)(圖1C)。注入400 mL左右的生理鹽水充盈膀胱后,測(cè)量膀胱最高點(diǎn)到腎盂的距離,評(píng)估所需膀胱肌瓣的長(zhǎng)度,用電鉤標(biāo)記,用電刀或超聲刀裁取肌瓣頂部(約2～3 cm寬)。切口適度向同側(cè)膀胱頂部延伸,形成梯形肌瓣,以肌瓣長(zhǎng)度與輸尿管殘端無(wú)張力吻合為宜,肌瓣基底寬約4～5 cm(圖1D)。用4-0縫線將肌瓣頂部與輸尿管殘端的漿肌層進(jìn)行連續(xù)對(duì)齊縫合(圖1E),輸尿管內(nèi)留置1根F7雙J管。將剩余膀胱肌瓣縫合成管狀(圖1F),用2-0縫線將開口的膀胱壁全層進(jìn)行縫合,最后用2-0縫線在輸尿管吻合口處覆蓋帶蒂大網(wǎng)膜。留置輸尿管旁引流管和盆腔引流管,縫合切口,結(jié)束手術(shù)。手術(shù)示意圖見圖2。

A：找到損傷的輸尿管 (G：輸尿管斷端) ;B：切除輸尿管病變段(H：輸尿管病變段) ;C：膀胱腰大肌固定(I：膀胱;J：腰大肌腱膜);D：裁剪膀胱肌瓣 (K：膀胱肌瓣) ;E：輸尿管斷端與膀胱肌瓣吻合 (L：輸尿管斷端;M：膀胱肌瓣);F：將剩余膀胱肌瓣吻合成管狀 (N：成形的輸尿管;O：雙J管)。

1.3 術(shù)后隨訪6例患者采用相同的隨訪方案,每次隨訪時(shí)詢問(wèn)患者排尿情況、腰腹部不適情況,并檢測(cè)腎功能(Scr水平)。出院前行腹部平片檢查,術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月行B超檢查,術(shù)后第6個(gè)月、第1年、第2年行CT或CTU檢查,以后至少每年隨訪1次,包括泌尿系超聲、CT或CTU。觀察雙J管位置是否良好、雙J管引流是否通暢、腎積水程度、有無(wú)尿漏及尿囊腫形成(隨訪時(shí)間因患者情況而異。如術(shù)后腎積水惡化或腎功能受損,應(yīng)縮短隨訪時(shí)間,積極治療)。

2 結(jié) 果

本組6例均成功,中位輸尿管撕脫或輸尿管狹窄長(zhǎng)度14.5(6,16)cm,中位肌瓣長(zhǎng)度16.5(8,18)cm,中位手術(shù)時(shí)間190(160,240)min,中位失血量175(100,250)mL,中位術(shù)后住院時(shí)間8(7,12)d,患者術(shù)后住院期間平均肌酐值(89.38±21.74)μmoI/L,手術(shù)均在腹腔鏡下進(jìn)行,圍手術(shù)期無(wú)重大手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)漏尿,考慮因血糖控制不佳導(dǎo)致輸尿管縫合切口愈合延遲,經(jīng)過(guò)積極的血糖控制和營(yíng)養(yǎng)治療,患者于術(shù)后第7天恢復(fù)正常。另1例患者術(shù)后出現(xiàn)吸收熱,經(jīng)物理降溫后消退。隨訪時(shí)間為6～45個(gè)月,隨訪期間復(fù)查CT可見部分患者輕度腎積水,未見輸尿管狹窄、腎功能受損或其他并發(fā)癥,患者也無(wú)主觀不適。見表2、表3。

表2 6例腹腔鏡下應(yīng)用膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管損傷患者的圍術(shù)期特點(diǎn)

表3 6例腹腔鏡下應(yīng)用膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管損傷患者的隨訪結(jié)果

3 討 論

輸尿管損傷的治療原則是解除輸尿管梗阻,積極保護(hù)腎功能,恢復(fù)尿路的連續(xù)性[7]。目前對(duì)于輸尿管長(zhǎng)段損傷常用的方法包括：膀胱肌瓣代輸尿管成形術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)、自體腎移植術(shù)[8-9]。自體腎移植手術(shù)難度較大,除了進(jìn)行腎臟切除,還要進(jìn)行腎臟缺血保護(hù)以及動(dòng)靜脈、輸尿管的吻合,操作相對(duì)復(fù)雜,且為創(chuàng)傷大的開放手術(shù),部分患者面臨因腎缺血再灌注損傷而丟失腎的風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)用并不廣泛[10-11]。關(guān)于回腸代輸尿管術(shù),雖可修復(fù)全程輸尿管損傷,但手術(shù)復(fù)雜,技術(shù)要求高,并發(fā)癥較多。由于尿路結(jié)構(gòu)的改變,存在反復(fù)尿路感染、腎積膿、腸液梗阻、高氯血癥代謝性酸中毒、吻合口瘺、吻合口狹窄以及惡性腫瘤等并發(fā)癥[12-13]。此外還有使用闌尾、結(jié)腸、靜脈、腹膜、口腔黏膜及生物材料的相關(guān)報(bào)道[14-19],但臨床使用數(shù)據(jù)仍匱乏,需更多的臨床實(shí)踐證明。目前最常用的方法是膀胱肌瓣代輸尿管成形術(shù),其采用自體膀胱組織,與輸尿管具有類似的移行上皮,無(wú)排斥反應(yīng),是理想的替代材料,且該術(shù)式無(wú)需腸道準(zhǔn)備,在術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷可立即進(jìn)行手術(shù)[20]。但膀胱肌瓣長(zhǎng)度取決于患者的膀胱容量,取材長(zhǎng)度需綜合考慮肌瓣的長(zhǎng)度、血供和患者術(shù)后的膀胱容量等情況,如勉強(qiáng)吻合,由于吻合口張力大、血運(yùn)不佳,術(shù)后易漏尿、狹窄等。

自從2001年FERGANY等[21]首次在動(dòng)物模型中證明了腹腔鏡膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)的可行性,并陸續(xù)有臨床病例報(bào)道[22-23]。膀胱肌瓣是治療輸尿管中下段長(zhǎng)段損傷的有效方法,可橋接長(zhǎng)度達(dá)12～15 cm的輸尿管缺損。對(duì)于長(zhǎng)段輸尿管遠(yuǎn)端缺損,膀胱肌瓣-腰大肌固定可以無(wú)張力地將輸尿管缺損連接至18 cm[24-25]。LI等[11]設(shè)計(jì)了帶血管蒂的螺旋狀“S”形膀胱肌瓣,聯(lián)合腎臟游離下降和膀胱腰大肌固定,可重建輸尿管全長(zhǎng)缺損。膀胱腰大肌固定作為一種輔助治療方法,可縮短腎盂與膀胱之間的距離,減少吻合口張力,降低膀胱肌瓣缺血壞死和術(shù)后狹窄的幾率,可橋接遠(yuǎn)端輸尿管間隙達(dá)5～8 cm[26]。ZHANG等[23]對(duì)8例長(zhǎng)段輸尿管撕脫或狹窄患者在腹腔鏡下實(shí)施膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù),其中2名患者聯(lián)合膀胱腰大肌固定,輸尿管缺損平均長(zhǎng)度為7.94 cm(范圍4～15 cm),術(shù)中膀胱肌瓣長(zhǎng)寬比大于4∶1,術(shù)后隨訪血供良好,未見明顯并發(fā)癥。在我們的研究中,中位輸尿管撕脫或輸尿管狹窄長(zhǎng)度14.5(6,16)cm,中位肌瓣長(zhǎng)度16.5(8,18)cm,中位失血量175(100,250)mL,中位手術(shù)時(shí)間190(160,240)min,中位術(shù)后住院時(shí)間8(7,12)d,對(duì)于長(zhǎng)段輸尿管撕脫傷患者,術(shù)中聯(lián)合膀胱腰大肌固定來(lái)縮短肌瓣到輸尿管斷端的距離并減少吻合口張力,隨訪時(shí)間為6～45個(gè)月,未見明顯并發(fā)癥。證實(shí)了該術(shù)式用于輸尿管損傷的安全性和可行性,但也對(duì)術(shù)者腹腔鏡縫合技術(shù)提出了更高的要求。

本研究有4位患者是在經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)時(shí)操作不當(dāng)引起的輸尿管撕脫,當(dāng)出現(xiàn)輸尿管黏膜損害時(shí),術(shù)者并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)取石操作,從而導(dǎo)致長(zhǎng)段輸尿管缺損。另外2位患者可能因?yàn)榧韧啻屋斈蚬芩槭贰⑻悄虿?、盆腔附件區(qū)占位等因素存在長(zhǎng)段輸尿管缺損。我們重點(diǎn)討論輸尿管鏡手術(shù)中出現(xiàn)這種罕見并發(fā)癥的原因：①輸尿管自身病變,本組有3位輸尿管撕脫患者既往存在多次輸尿管取石術(shù),病史較長(zhǎng),輸尿管炎性狹窄、水腫、黏膜脆性增加,易發(fā)生撕脫斷裂。②術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,操作不規(guī)范,遇到“抱鏡”等阻力強(qiáng)行操作,在視野不清的情況下盲目操作。③麻醉過(guò)淺致輸尿管松馳度欠佳,患者反射性運(yùn)動(dòng)使輸尿管容易痙攣,出現(xiàn)輸尿管“抱鏡”現(xiàn)象[8,27]。所以術(shù)者精煉輸尿管鏡技術(shù)和提高相應(yīng)的術(shù)中判斷能力是預(yù)防此種并發(fā)癥最重要的方法。

我們結(jié)合自身手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)效果,與開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),患者對(duì)該手術(shù)的接受度較高。②膀胱肌瓣來(lái)源于自身組織,具有良好的組織相容性。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,不受時(shí)間限制,無(wú)需處理腸道,能大大減少手術(shù)時(shí)間。與自體腎移植不同,術(shù)中不影響腎臟的血供,極大地保護(hù)了患者的腎功能。③在進(jìn)行膀胱肌瓣手術(shù)時(shí),不需要過(guò)多游離正常輸尿管以減少輸尿管血管損傷,在游離膀胱時(shí)應(yīng)注意保護(hù)膀胱上動(dòng)脈及分支。④傳統(tǒng)的Boari flap選取的是梯形的膀胱肌瓣,其基底部的寬度不可少于4 cm,頂邊寬度不可少于3 cm,肌瓣的長(zhǎng)寬比一般不大于3∶1[28]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),本研究肌瓣基底寬度為4～5 cm,頂端寬度為2～3 cm,對(duì)于較長(zhǎng)的輸尿管撕脫傷肌瓣長(zhǎng)寬比可達(dá)4∶1,血供良好,未見明顯輸尿管狹窄。⑤對(duì)于吻合口張力較高的長(zhǎng)段輸尿管撕脫傷,將膀胱最大限度靠近輸尿管斷端,并固定腰大肌的腱膜上,避免了股神經(jīng)或生殖股神經(jīng)的損傷。⑥術(shù)中使用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋吻合口,大網(wǎng)膜的血供可以增加吻合口的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),減少壞死和狹窄的機(jī)會(huì)。⑦膀胱肌瓣方向應(yīng)與輸尿管自然走行相一致,避免術(shù)中扭曲而發(fā)生輸尿管狹窄。對(duì)于女性患者,成形的輸尿管必須經(jīng)過(guò)輸卵管下方,這樣才不會(huì)壓迫同側(cè)輸卵管。

我們的研究方法也存在以下缺點(diǎn)：①膀胱肌瓣的裁剪和縫合需要腹腔鏡縫合技術(shù)熟練的外科醫(yī)生。②對(duì)于較長(zhǎng)的輸尿管撕脫傷,我們選取的肌瓣長(zhǎng)寬比可達(dá)4∶1,膀胱肌瓣的末端可能出現(xiàn)血供不足的情況,壞死和狹窄的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。③外科醫(yī)生很少對(duì)術(shù)前膀胱的基本檢查進(jìn)行評(píng)估,尤其是膀胱壁的健康狀況和膀胱容量,過(guò)多的裁剪會(huì)出現(xiàn)膀胱排尿的異常,比如上尿路癥狀。④我們對(duì)輸尿管缺損長(zhǎng)度的估計(jì)具有挑戰(zhàn)性,在進(jìn)行輸尿管重建過(guò)程中,可能會(huì)引起吻合口張力過(guò)大、吻合口缺血、狹窄等并發(fā)癥。

綜上,在腹腔鏡下行膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)對(duì)于輸尿管中下段長(zhǎng)段損傷患者安全、有效,具有創(chuàng)傷小、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少、恢復(fù)快、改善腎功能的優(yōu)點(diǎn),必要時(shí)聯(lián)合膀胱腰大肌固定可縮短肌瓣到輸尿管斷端的距離并減少吻合口張力。本研究的主要局限性是樣本量小和回顧性性研究。目前還需要進(jìn)一步的前瞻性研究、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以及更多的患者隊(duì)列來(lái)評(píng)估該手術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果。