陳 功,撒應(yīng)龍,谷寶軍,徐月敏,傅 強(qiáng),司捷旻

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科,上海 200233)

前列腺切除術(shù)后尿失禁(post-prostatectomy incontinence,PPI)是前列腺切除術(shù)后的主要并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道,前列腺癌根治術(shù)后尿失禁發(fā)病率約為5%～30%[1],良性前列腺增生切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生率約為4.5%～11.8%[2]。PPI影響患者正常生活和工作,是患者拒絕手術(shù)或后悔手術(shù)的主要原因[3]。PPI的保守治療包括藥物治療、盆底肌肉訓(xùn)練和生活習(xí)慣調(diào)整,經(jīng)保守治療效果不佳后6～12個(gè)月可考慮手術(shù)治療。最新《歐洲泌尿外科男性尿失禁指南》中指出人工括約肌仍是治療PPI的金標(biāo)準(zhǔn)[4],但考慮術(shù)后并發(fā)癥、機(jī)械故障、價(jià)格昂貴等原因,我國(guó)并沒有廣泛應(yīng)用。同時(shí),有研究指出對(duì)于男性輕中度PPI患者,尿道懸吊術(shù)可能是更為簡(jiǎn)單、價(jià)廉且有效的治療方式[5]。因?yàn)槟虻缿业跣g(shù)操作較簡(jiǎn)單,價(jià)格也更低,進(jìn)而更容易被患者接受。由于我們國(guó)家目前尚缺乏男性尿失禁治療吊帶,故我科對(duì)女性盆底網(wǎng)片進(jìn)行加工改良,用于PPI患者行改良經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)治療。目前,已有研究證實(shí)尿道球部懸吊術(shù)治療PPI的短期安全性和臨床有效性[4-8]。而有關(guān)尿道球部懸吊術(shù)治療PPI的長(zhǎng)期預(yù)后,國(guó)內(nèi)外的詳細(xì)研究極少。因此,本研究通過回顧性隨訪研究評(píng)價(jià)該術(shù)式治療PPI的長(zhǎng)期安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年1月-2017年12月,在上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科接受改良經(jīng)閉孔吊帶尿道球部懸吊術(shù)治療男性PPI的患者共78例?；仡櫺苑治鏊谢颊咝g(shù)前評(píng)估資料、手術(shù)記錄和術(shù)后隨訪信息,術(shù)前評(píng)估資料和術(shù)后隨訪包括尿失禁生活質(zhì)量問卷(incontinence quality of life,I-QOL)、每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗(yàn)、殘余尿量及最大尿流率等。所有患者行尿道球部懸吊術(shù)前,均經(jīng)膀胱鏡和尿流動(dòng)力學(xué)檢查以排除尿道狹窄、膀胱出口梗阻及逼尿肌過度活動(dòng)[9-10]。本研究已通過上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)由1名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生執(zhí)行,每位患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后,患者取截石位,會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾,導(dǎo)尿管排空膀胱。取陰囊下方會(huì)陰部正中縱向切口,長(zhǎng)5 cm左右,逐層分離皮下組織,游離尿道球部近端,并切斷會(huì)陰中心腱,釋放尿道活動(dòng)度,暴露球部尿道3～4 cm。以手指鈍性分離出尿道球部與兩側(cè)恥骨降支之間的間隙,并識(shí)別閉孔結(jié)構(gòu)。兩側(cè)大腿根部股薄肌上緣做一小切口,長(zhǎng)1 cm左右,在手指的引導(dǎo)下螺旋穿刺針由外向內(nèi)從切口垂直穿入,通過閉孔筋膜,尖端由會(huì)陰部切口露出。采用女性盆底網(wǎng)片(德邁PR4,德國(guó))折疊固定成條狀吊帶(圖1),其中間部分平展與尿道球部相貼,縫合固定于尿道海綿體表面。吊帶的一端與穿刺針尖端固定,在手指引導(dǎo)下,兩側(cè)吊帶末端由穿刺針通過閉孔,將吊帶拉出切口。由會(huì)陰部切口至雙側(cè)大腿根部切口做皮下隧道,將雙側(cè)吊帶末端由皮下隧道再次牽引回會(huì)陰部切口,并打結(jié)固定(圖2、圖3)。觀察切口內(nèi)無活動(dòng)性出血,清點(diǎn)器械、輔料無誤,用3-0可吸收線間斷縫合會(huì)陰部切口和大腿切口。術(shù)后留置導(dǎo)尿管并行抗炎治療,術(shù)后3 d左右拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1～2月限制重體力活動(dòng),警惕腹壓增加,防止吊帶松動(dòng)移位。

A：改良網(wǎng)片的兩側(cè)臂從尿道球部的兩側(cè)穿過閉孔筋膜,繞過恥骨下支;B：改良網(wǎng)片的兩側(cè)臂末端通過皮下隧道回到會(huì)陰部切口,并打結(jié)固定。實(shí)線表示改良網(wǎng)片的中間部分縫合固定于尿道球部海綿體表面;虛線表示改良網(wǎng)片兩側(cè)臂的走行;箭頭提示經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)的原理：網(wǎng)片對(duì)尿道球部腹側(cè)提供一個(gè)向上壓迫的力,使后尿道回到更接近盆腔的位置,并增加功能性尿道的長(zhǎng)度,加固殘余尿道括約肌功能,達(dá)到控制排尿的作用。

1.3 臨床隨訪術(shù)后每年進(jìn)行1次門診或電話隨訪,主要評(píng)估患者I-QOL評(píng)分、每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗(yàn)、殘余尿量及最大尿流率檢查。根據(jù)患者每日尿墊使用量判定患者壓力性尿失禁等級(jí)：輕度為每日使用尿墊1～2塊,中度為每日使用尿墊3～5塊,重度為每日使用尿墊≥6塊。如患者術(shù)后不需要尿墊為治愈,如患者術(shù)后每日尿墊使用量比術(shù)前減少50%為改善,如患者術(shù)后每日尿墊使用量無明顯變化則為失敗。

2 結(jié) 果

2.1 PPI患者基線信息、手術(shù)效果及并發(fā)癥納入研究的78例PPI患者的基線信息、手術(shù)效果及并發(fā)癥情況見表1?；颊咂骄挲g為(74.2±8.5)歲,平均隨訪周期為(61.4±20.5)個(gè)月。尿失禁原因：前列腺癌根治術(shù)術(shù)后患者58例,良性前列腺增生術(shù)術(shù)后患者20例。隨訪結(jié)果顯示：患者手術(shù)總成功率為79.5%(62/78),其中44例患者治愈(56.4%),18例患者改善(23.1%),16例患者失敗(20.5%)。所有患者未發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后2例患者(2.6%)因局部感染行吊帶拆除,4例患者(5.1%)訴大腿根部或會(huì)陰部輕度疼痛,給予對(duì)癥治療,6例患者(7.7%)術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留,留置導(dǎo)尿后好轉(zhuǎn)。所有患者隨訪期內(nèi)未發(fā)生術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

表1 78例前列腺切除術(shù)后尿失禁患者基線信息、手術(shù)效果及并發(fā)癥 [例(%)]

2.2 PPI患者術(shù)前和術(shù)后3年的隨訪結(jié)果比較配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示：與術(shù)前相比,患者術(shù)后3年的每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗(yàn)、I-QOL評(píng)分均有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);而患者術(shù)前、術(shù)后3年的殘余尿量、最大尿流率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 78例前列腺切除術(shù)后尿失禁患者術(shù)前和術(shù)后3年的隨訪結(jié)果比較

表3 前列腺切除術(shù)后尿失禁(PPI)患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

2.3 PPI患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果線性混合效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：術(shù)后隨訪期間每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗(yàn)、I-QOL評(píng)分、殘余尿量、最大尿流率對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

3 討 論

尿失禁是前列腺切除術(shù)后主要的并發(fā)癥之一,大部分患者為外括約肌損傷導(dǎo)致的壓力性尿失禁。根據(jù)最新《歐洲泌尿外科男性尿失禁指南》：人工括約肌是治療PPI的金標(biāo)準(zhǔn),具有控尿可靠、有效率高的優(yōu)點(diǎn),但其并發(fā)癥發(fā)生率也較高,主要為機(jī)械故障、感染和尿道侵蝕[11-12]。據(jù)報(bào)道,人工括約肌的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)30%以上[13],術(shù)后5年內(nèi)再手術(shù)或裝置拆除率超過20%[14]。因此,對(duì)于輕中度PPI患者,尿道懸吊術(shù)可能是更加簡(jiǎn)單有效的治療方式。雖然人工括約肌治療尿失禁改善率更高(59%～88.5%),但尿道懸吊術(shù)治療PPI的改善率仍在可接受的范圍內(nèi)(30%～87%)。也有研究表明,近年來患者對(duì)于尿道懸吊術(shù)的接受度也呈上升趨勢(shì)[8],因?yàn)椴捎眠@種相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)方式,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低;不涉及機(jī)械操作,術(shù)后更接近生理性的排尿;且手術(shù)花費(fèi)相對(duì)更少,也更容易被普通患者接受[15]。尿道侵蝕是人工括約肌常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約3.3%～27.8%[16]。人工括約肌是通過袖帶環(huán)形包繞尿道替代括約肌,對(duì)尿道提供持續(xù)的壓迫從而實(shí)現(xiàn)控尿。由于袖帶是環(huán)狀壓迫尿道,從而可能阻斷血流,甚至?xí)T發(fā)尿道萎縮和/或侵蝕。而尿道吊帶只是壓迫尿道球部腹側(cè),背側(cè)及兩側(cè)的血流并未受影響,這降低了尿道侵蝕發(fā)生的可能。盡管SCHAEFFER等[17]報(bào)道了6%的尿道懸吊術(shù)患者術(shù)后發(fā)生了尿道侵蝕,但其原因均是由懸吊過緊、尿道內(nèi)壓過高(>150 cmH2O)導(dǎo)致的。另外,HARRIS等[16]報(bào)道了1例吊帶安裝位置偏移導(dǎo)致的尿道懸吊術(shù)術(shù)后尿道侵蝕。為避免尿道侵蝕的發(fā)生,本中心手術(shù)嚴(yán)格遵循以下原則：第一,術(shù)中不分離尿道球海綿體肌,將吊帶安裝于球海綿體肌外側(cè),使海綿體肌對(duì)腹側(cè)的壓迫提供一層緩沖,降低尿道侵蝕的發(fā)生可能;第二,懸吊時(shí)注意鋪平吊帶,防止移位和吊帶卷曲。因此,本次研究中我們未發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿道侵蝕的患者。

早期尿道懸吊術(shù)通常經(jīng)恥骨上路徑開展,但經(jīng)閉孔途徑在保證療效的同時(shí)可能減少對(duì)骨盆區(qū)域結(jié)構(gòu)的損傷[17]。多項(xiàng)研究表明,經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)能明顯改善PPI癥狀[12-14]。其原理是在不干擾破壞尿道括約肌正常功能的基礎(chǔ)上,將后尿道拉至更接近盆腔的位置,增加功能性尿道的長(zhǎng)度,加固殘留的尿道括約肌功能,從而達(dá)到控制排尿的作用。

目前,對(duì)于男性經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù),歐美國(guó)家使用最多且研究最廣泛的是AdVance吊帶[18]。但AdVance吊帶已退出中國(guó)市場(chǎng)。因此,本研究將女性盆底網(wǎng)片改良成自制的吊帶,用于治療PPI。在這次改良中,我們通過保證足夠的寬度,確保在牽拉作用下,吊帶不會(huì)變成一條細(xì)線,同時(shí)通過折疊,使得吊帶中間部分厚度增加,可提供更強(qiáng)的張力。另外,我們使用的是四角網(wǎng)片,而不是傳統(tǒng)的兩角吊帶。這使得穿過閉孔筋膜的網(wǎng)片,繞過恥骨下支,又重新回到會(huì)陰進(jìn)行固定,這和DE LEVAL等[19]在2008年報(bào)道的方式相似,這提高了吊帶的張力,并防止吊帶滑動(dòng)。在本次研究中,結(jié)果顯示有效率接近80%,其中治愈56.4%,改善23.1%。這一結(jié)果低于一項(xiàng)AdVance吊帶的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,其有效率為86.7%,其中71.7%的患者痊愈,15%的患者改善[20]。我們考慮可能的原因是納入本研究的患者術(shù)前尿失禁嚴(yán)重的比例更高。

既往研究報(bào)告尿道懸吊術(shù)更適合輕中度尿失禁患者,而不適合重度尿失禁患者[21]。早期恥骨上尿道懸吊術(shù)研究也發(fā)現(xiàn),相對(duì)于重度尿失禁,尿道球部懸吊術(shù)對(duì)輕中度尿失禁的療效更好[22]。本次研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果,輕中度尿失禁66例,治愈或改善58例,有效率為87.9%;而重度尿失禁12例,治愈或改善4例,有效率為33.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示尿道球部懸吊術(shù)更適合輕中度尿失禁的患者,而重度尿失禁更適合行人工括約肌治療,因此術(shù)前充分了解患者病情,并確定尿道懸吊術(shù)的準(zhǔn)確適應(yīng)證十分關(guān)鍵。

尿道懸吊術(shù)治療不同病因?qū)е碌哪蚴Ы?術(shù)后效果也有所差異。KRETSCHMER等[22]的研究發(fā)現(xiàn),尿道懸吊術(shù)治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection ofprostate,TURP)后尿失禁的成功率往往低于治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁,這可能與殘留的尿道括約肌功能有關(guān)。為了在尿道懸吊術(shù)后獲得良好的尿控效果,殘留的尿道括約肌功能至關(guān)重要,而尿道括約肌損傷在TURP術(shù)后更常見,可由切除操作本身或電切鏡的持續(xù)壓力引起。前列腺癌根治術(shù)后進(jìn)行放射治療也可能會(huì)降低尿道懸吊術(shù)的成功率。SCHAEFFER等[17]的研究發(fā)現(xiàn),既往接受放射治療的患者行尿道懸吊術(shù)的成功率明顯低于未接受放射治療的患者,輻射會(huì)導(dǎo)致尿路周圍組織發(fā)生纖維化,降低尿道的順應(yīng)性和活動(dòng)度,從而削弱尿道懸吊術(shù)的支撐作用。本研究納入的良性前列腺增生患者既往手術(shù)方式不同,且各個(gè)分組樣本量較小,需要更大樣本量的進(jìn)一步研究,探究不同疾病導(dǎo)致尿失禁對(duì)尿道懸吊術(shù)效果的影響。

本次研究患者隨訪達(dá)36～96個(gè)月,有效率為79.5%,達(dá)到了較為理想的療效。且隨訪過程中療效穩(wěn)定,隨訪期間患者I-QOL評(píng)分、每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗(yàn)、殘余尿量、最大尿流率均無顯著性變化。研究中并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%,但多數(shù)為會(huì)陰不適和急性尿潴留,無需處理或僅需簡(jiǎn)單處理。此外,最晚的并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月,因局部感染行吊帶拆除,隨訪期內(nèi)未發(fā)生長(zhǎng)期并發(fā)癥。

綜上所述,本研究采用的改良經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)是治療PPI有效安全的方法,經(jīng)過隨訪,長(zhǎng)期療效確切,無遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究也存在一定局限性。首先研究缺少對(duì)照組,所有患者均采用了統(tǒng)一的手術(shù)方式,因此無法進(jìn)行該手術(shù)與既往手術(shù)術(shù)式之間的臨床效果比較和并發(fā)癥發(fā)生情況分析。加之研究納入的樣本量較小,因此期待更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式的有效性和安全性。