李駿然，羅程，翟婧秀，龔健，張洪斌，梁俊生，李力更

（唐山市第二醫(yī)院骨科，河北唐山 063000）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是目前治療老年股骨頸骨折最成熟有效的方法之一，可以促使患者在術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［1］。直接前側(cè)入路（direct anterior approach,DAA）作為近年來(lái)取得快速發(fā)展的一種微創(chuàng)手術(shù)入路，已應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者［2～4］。隨著DAA-THA 的廣泛開(kāi)展，其并發(fā)癥的發(fā)生率也逐年上升，有效降低和正確處理DAA-THA 的相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)成為骨科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題［5，6］。DAA-THA 相比于其他手術(shù)入路，手術(shù)視野狹小且手術(shù)操作難度相對(duì)較大。因此，許多學(xué)者選擇使用牽引床輔助該入路完成手術(shù)，并獲得了滿(mǎn)意的臨床療效［7，8］。近年來(lái)，本院將牽引下DAA-THA 作為治療老年股骨頸骨折的常規(guī)術(shù)式開(kāi)展，現(xiàn)回顧分析2018 年1 月—2021 年6 月采用牽引下DAA-THA 治療的老年股骨頸骨折患者臨床資料，旨在對(duì)牽引下DAA-THA 治療老年股骨頸骨折的并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性研究2018 年1 月—2021 年6 月行牽引床DAA-THA 治療的老年股骨頸骨折患者臨床資料。共358 例患者納入本研究，男157 例，女201 例。年齡65～83 歲，平均（71.9±4.6）歲。Garden 分型：III 型98 例，IV 型260 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（TSEY-LL-L20220031），所有患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

將牽引床（北京春立正達(dá)）與骨科手術(shù)床連接，檢查牽引床的活動(dòng)功能。麻醉成功后，患者仰臥于手術(shù)牽引床上，將患肢與牽引床固定。常規(guī)消毒、鋪巾，自髂前上棘向遠(yuǎn)端、外側(cè)各2～3 cm 為手術(shù)切口起點(diǎn)，朝向腓骨頭位置切開(kāi)皮膚8～10 cm。向深層切至闊筋膜張肌筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈升支并切斷、結(jié)扎。繼續(xù)向深層切至髖關(guān)節(jié)囊。牽引床稍加牽引，小轉(zhuǎn)子上緣1～1.5 cm 處截骨。繼續(xù)保持輕微牽引，患肢外旋至40°，將股骨頭取出。放松牽引，清理髖臼圓韌帶和盂唇。保持外展角（40±10）°、前傾角（15±10）°打磨髖臼，安裝試模滿(mǎn)意后置入假體與內(nèi)襯。后將患肢外旋至80°，松解股骨頸周?chē)浗M織，繼續(xù)外旋至140°～180°。骨鉤向上提拉股骨近端并將牽引床下放、內(nèi)收。將帶有偏心的髓腔銼對(duì)股骨近端擴(kuò)髓、打磨。安裝假體試模后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，C 形臂X線機(jī)確認(rèn)假體型號(hào)大小后置入假體。在無(wú)牽引狀態(tài)下，患肢外旋至40°～60°檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。根據(jù)術(shù)中情況縫合或切除關(guān)節(jié)囊，依次逐層關(guān)閉切口。所有患者術(shù)中均未放置引流管，術(shù)后無(wú)特殊體位限制。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將影響不超過(guò)術(shù)后90 d 的并發(fā)癥定義為短期影響并發(fā)癥，超過(guò)90 d 定義為長(zhǎng)期影響并發(fā)癥［8］。記錄隨訪期內(nèi)并發(fā)癥的持續(xù)時(shí)間、處理方法、病情變化及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況

358 例患者隨訪12～51 個(gè)月，平均（20.5±8.8）個(gè)月。共計(jì)發(fā)生并發(fā)癥63 例，總發(fā)生率為17.6%（63/358）。并發(fā)癥發(fā)生率由高至低依次為：股外側(cè)皮神經(jīng)損傷（8.1%）＞雙下肢不等長(zhǎng)（3.4%）＞切口滲液（2.8%）＞踝關(guān)節(jié)疼痛（1.7%）以及假體周?chē)钦郏?.7%），詳見(jiàn)表1。34 例（54.0%）為短期影響并發(fā)癥，29 例（46.0%）為長(zhǎng)期影響并發(fā)癥，兩類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.607）。

表1 牽引下DAA-THA 63 例并發(fā)癥患者情況及處理

2.2 短期影響并發(fā)癥

34 例患者發(fā)生短期影響并發(fā)癥，雙下肢不等長(zhǎng)最為常見(jiàn)，為12/358，其中3 例患者術(shù)后自覺(jué)髖部周?chē)∪獠贿m，經(jīng)矯形鞋墊及康復(fù)訓(xùn)練2 個(gè)月內(nèi)癥狀消失，步態(tài)恢復(fù)正常；余9 例無(wú)明顯不適癥狀，未作特殊處理。術(shù)后切口滲液發(fā)生率為10/358，經(jīng)換藥治療后，均在3～6 周內(nèi)完全愈合。術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛為6/358，予以冰敷、口服止痛藥物處理，均在術(shù)后2 周內(nèi)疼痛癥狀消失。假體周?chē)钦蹫?/358，其中4 例為術(shù)中大轉(zhuǎn)子骨折，骨折處位于大轉(zhuǎn)子尖端且骨折塊較小，對(duì)假體穩(wěn)定性無(wú)影響，未予特殊處理，骨折于術(shù)后6 個(gè)月完全愈合；2 例為術(shù)后摔傷導(dǎo)致的股骨干骨折，均行股骨假體翻修術(shù)+骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療（圖1）。

圖1 患者，男，74 歲。1a: 術(shù)前右髖正位X 線片顯示右側(cè)Garden IV 股骨頸骨折；1b: 初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X 線片；1c:假體周?chē)钦酆骕 線片；1d: 股骨假體翻修+骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X 線片。

2.3 長(zhǎng)期影響并發(fā)癥

股外側(cè)皮神經(jīng)損傷為長(zhǎng)期影響并發(fā)癥，為29/358?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)大腿前外側(cè)皮膚感覺(jué)麻木、燒灼感等癥狀，均未予特殊治療。其中，21 例患者術(shù)后1年內(nèi)癥狀消失，6 例患者術(shù)后2 年內(nèi)癥狀消失，余2例患者術(shù)后2 年隨訪時(shí)，癥狀緩解但未完全恢復(fù)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)DAA-THA 存在多種常見(jiàn)并發(fā)癥，手術(shù)操作技術(shù)是導(dǎo)致術(shù)后早期并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因。各種并發(fā)癥的發(fā)生原因和防治方法分為以下情況。DAA-THA 雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率為11%～17%［9，10］，且雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差值與是否使用牽引床無(wú)關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，平臥位DAA-THA 有利于對(duì)肢體長(zhǎng)度和假體位置做出準(zhǔn)確判斷，但術(shù)中患肢固定在牽引床內(nèi)，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)者忽略患肢的牽引狀態(tài)或牽引程度，這可能是造成本結(jié)果的主要原因之一。因此，需要手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)患肢處于牽引或放松狀態(tài)，避免其對(duì)肢體長(zhǎng)度的判斷產(chǎn)生偏差。

手術(shù)切口滲液在DAA-THA 中經(jīng)常發(fā)生［11，12］。術(shù)中止血不徹底或微創(chuàng)拉鉤使用不當(dāng)而造成術(shù)區(qū)軟組織挫傷，都將影響切口愈合［13，14］。本組術(shù)后切口并發(fā)癥均為切口滲液，說(shuō)明DAA-THA 對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，解剖層次清晰和術(shù)中精細(xì)操作才能使該手術(shù)發(fā)揮出微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

踝關(guān)節(jié)疼痛為牽引床使用不當(dāng)所造成的醫(yī)源性并發(fā)癥之一［15］。DAA-THA 牽引床的移動(dòng)過(guò)程中，會(huì)使下肢關(guān)節(jié)受力明顯增加，這就要求手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中搬動(dòng)患肢時(shí)要與牽引床的活動(dòng)方向協(xié)調(diào)一致。本研究中踝關(guān)節(jié)損傷病例都出現(xiàn)在手術(shù)開(kāi)展早期階段，隨著術(shù)者與牽引床的操作配合熟練程度增加，該并發(fā)癥的發(fā)生率可明顯減少。

假體周?chē)钦鄯譃樾g(shù)中和術(shù)后骨折，術(shù)中骨折一般在學(xué)習(xí)曲線初期發(fā)生率較高［16］。本組術(shù)中發(fā)生大轉(zhuǎn)子骨折病例，均為術(shù)中拉鉤撬撥力量過(guò)大導(dǎo)致，骨折部位及骨折塊大小對(duì)假體穩(wěn)定性無(wú)影響，故未作特殊處理。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提升和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，該類(lèi)并發(fā)癥可明顯降低。本組另有2 例發(fā)生術(shù)后假體周?chē)钦郏鶠樾g(shù)后早期摔傷所致，分析其原因可能與術(shù)后髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α枯^弱有關(guān)。

Rudin 等［17］將股外側(cè)皮神經(jīng)分為縫匠肌型、后向型和扇形型，并提出DAA 術(shù)中扇形型神經(jīng)分支損傷難以避免。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道DAA 手術(shù)該神經(jīng)損傷發(fā)生率為3%～32%［12，18］，且大多數(shù)神經(jīng)損傷可自發(fā)性恢復(fù)。本組仍有部分患者術(shù)后2 年神經(jīng)損傷癥狀未完全消失，這說(shuō)明該神經(jīng)損傷和愈合機(jī)制仍不明確，年齡因素或許是造成本組結(jié)果的主要原因。除DAA 手術(shù)切口與該神經(jīng)自身解剖特點(diǎn)關(guān)系外，術(shù)中拉鉤壓迫力量較大、關(guān)閉切口時(shí)縫合過(guò)緊及術(shù)后瘢痕形成都可能會(huì)造成神經(jīng)損傷［19］。