傅裕，吳亞偉，張磊

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，山東濟(jì)南 250013）

腰椎間盤突出（lumbar disc herniation,LDH）是常見的腰椎退行性疾病，發(fā)病率為18%～21%［1］。目前，治療方法多為髓核摘除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%～9.2%［2］。主要原因是殘留髓核組織再突出壓迫神經(jīng)［3］。髓核摘除術(shù)后，直接修補(bǔ)纖維環(huán)破口是降低腰椎術(shù)后綜合征（failed back surgery syndrome,FBSS）與LDH 復(fù)發(fā)的最有效方法［4］。經(jīng)過國內(nèi)外專家近20年的研究與實踐，纖維環(huán)修復(fù)已經(jīng)成為一項成熟的技術(shù)?？赏ㄟ^不同的手術(shù)方式進(jìn)行縫合。包括但不局限于：椎板開窗纖維環(huán)縫合、顯微內(nèi)鏡下（microendoscopic discectomy,MED）纖維環(huán)縫合、經(jīng)皮椎間孔鏡下 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）纖維環(huán)縫合、單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下（unilateral biportal endoscopy,UBE）纖維環(huán)縫合。

1 纖維環(huán)修復(fù)的發(fā)展歷程

1.1 纖維環(huán)退變的原因

纖維環(huán)的完整性是防止髓核突出最主要的因素，其退變程度起到關(guān)鍵的作用［5］。其中，纖維環(huán)機(jī)械磨損的惡性循環(huán)是纖維環(huán)退變的最主要原因［6］。常規(guī)的髓核摘除術(shù)，在摘除突出以及椎間隙內(nèi)髓核的過程中，會不可避免地破壞纖維環(huán)的結(jié)構(gòu)，術(shù)后在重力的作用下椎間盤壓力增加，殘留的髓核將會再次突出并壓迫神經(jīng)［7］。

1.2 纖維環(huán)縫合的研究進(jìn)展

Carrage 等［8］通過分析不同類型椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，提出了纖維環(huán)的完整性與術(shù)后復(fù)發(fā)明顯有關(guān)。Lebow 等［9］也發(fā)現(xiàn)在椎間盤髓核摘除術(shù)后，復(fù)發(fā)處常出現(xiàn)在原突出處或纖維環(huán)的裂口部位。由此可見，纖維環(huán)修復(fù)是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一。

早在1997 年，就有專家認(rèn)為，髓核摘除術(shù)后的纖維環(huán)外科縫合，或許對防止椎間盤的再突出具有重要意義［10］。2000 年，Ahlgren［11］開始在實驗動物體內(nèi)開展纖維環(huán)縫合實驗，但并沒有證實直接縫合對纖維環(huán)的愈合有著顯著的療效。2007 年，Bajanes 率先在臨床上研究了纖維環(huán)縫合的臨床療效。2001 年，Chiang［4］在豬體內(nèi)建立纖維環(huán)縫合模型，并經(jīng)過壓力實驗和影像學(xué)檢測，結(jié)果表明縫合的纖維環(huán)能夠明顯降低髓核摘除術(shù)后椎間盤退化變性的速度。

1.3 纖維環(huán)縫合的優(yōu)點(diǎn)

因為髓核突出的方式不同，纖維環(huán)破口的程度也不一樣。所以，纖維環(huán)縫合的效果也大不相同。相較于老年患者，年輕患者的椎間盤髓核組織長期處于膠凍狀態(tài)，含水量較高，強(qiáng)度大，更容易組織縫合，縫合成功率較高。因此，對青年患者而言，縫合纖維環(huán)的作用更重要［3］。

目前，在醫(yī)學(xué)上使用的纖維環(huán)縫合的新技術(shù)，如FAST-FIX、Xclose 等技術(shù)在臨床使用中的安全性也得到了肯定，而纖維環(huán)縫合技術(shù)對預(yù)防術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)、緩解椎間盤退變、保護(hù)脊椎穩(wěn)定性等方面的作用均已得到證實［12］。

2 椎板開窗纖維環(huán)縫合

2.1 椎板開窗下纖維環(huán)縫合的研究進(jìn)展

1934 年，Mixter 等［13］首先報道了通過開放手術(shù)治療LDH，如今開放視野下摘除腰椎間盤已是治療LDH 的重要辦法。1977 年，由Yasargil［14］首次報道了纖維環(huán)縫合技術(shù)，在手術(shù)顯微鏡的幫助下，完成了椎板開窗纖維環(huán)縫合。105 例患者術(shù)后1～9 年內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根病。但由于早期的技術(shù)限制，且治療LDH 的效果尚無明確定論，纖維環(huán)縫合并未成為髓核摘除后的常規(guī)操作。2013 年，Bailey 等［15］通過對750 例LDH 患者采用開放視野下椎板開窗摘除髓核，其中500 例使用Xclose縫合法縫合纖維環(huán)，兩組的腿部和背部VAS 評分都比術(shù)前基準(zhǔn)值有明顯改善。在術(shù)后的3、5 個月和2年內(nèi)，修復(fù)組患者的復(fù)發(fā)率（2.4%）明顯低于未修復(fù)組（6.2%）。盡管環(huán)狀修補(bǔ)術(shù)在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著意義，但它減少了隨后的再突出的可能，同時保留了椎間盤切除術(shù)的好處，而不會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

同年，張國剛等［16］報道了椎板開窗髓核摘除術(shù)后纖維環(huán)縫合診治未成年人LDH 的效果。通過對比86 例腰椎間盤突出患者的術(shù)后6 個月內(nèi)腰椎活動、JOA 評分的優(yōu)良率以及術(shù)后療效，修復(fù)組顯著優(yōu)于未修復(fù)組。另外，修復(fù)組的恢復(fù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率，明顯低于未修復(fù)組。這也表明了椎板開窗髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合，能夠更有效地提高LDH 患者的腰椎穩(wěn)定性，從而改善手術(shù)療效。

2.2 椎板開窗術(shù)下纖維環(huán)縫合的優(yōu)缺點(diǎn)

椎板開窗術(shù)雖然顯露完全、視野明確、能夠徹底解除突出間盤對神經(jīng)根的壓迫且操作空間大［17］。其弊端仍不可忽視：術(shù)中肌肉損傷面積大、手術(shù)時間長、出血多；切除了腰椎的部分后柱組織，嚴(yán)重降低了腰椎穩(wěn)定性，可造成術(shù)后下背部的疼痛、腰椎滑脫，以及醫(yī)源性椎管狹窄；術(shù)后恢復(fù)緩慢、下床時間較晚等［18］。因此，椎板開窗術(shù)下纖維環(huán)縫合并不是患者及術(shù)者首選的術(shù)式。

3 PELD 下纖維環(huán)修復(fù)

3.1 PELD 下纖維環(huán)縫合的研究進(jìn)展

近年來脊柱外科的微創(chuàng)技術(shù)得到了很大發(fā)展，PELD 是目前常用的微創(chuàng)手術(shù)方式［19］，主要是通過對腹側(cè)突出結(jié)構(gòu)的減壓達(dá)到神經(jīng)根松解的目的，該技術(shù)主要有YESS （Yeung endoscopic spine system） 技術(shù)［20］、TESS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)［15］。1997 年，Yeung 等［20］研究出第3 代脊柱內(nèi)窺鏡YESS 系統(tǒng)，標(biāo)志著這一微創(chuàng)技術(shù)逐步走向成熟。但由于其有限髓核摘除，對破裂的纖維環(huán)無法進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后局部炎性介質(zhì)的滲出、殘留髓核的再突出、局部瘢痕形成等原因，導(dǎo)致此術(shù)式的復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后臨床滿意率有所降低。

2017 年，蔣國強(qiáng)等［21］嘗試在椎間孔鏡下行纖維環(huán)修復(fù)術(shù)，80 例LDH 患者，40 例在摘除髓核后進(jìn)行纖維環(huán)縫合。評估不同時期VAS、ODI 評分，術(shù)后1 年改良的Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評分。兩組未有明顯差異，但術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率，修復(fù)組明顯低于未修復(fù)組。值得注意的是，在40 例纖維環(huán)縫合的患者中，7 例出現(xiàn)縫合失敗的情況（失敗率17.5%），表明纖維環(huán)縫合仍有進(jìn)一步研究與改進(jìn)的空間。2018 年，肖增亮等也對Vista 通道系統(tǒng)下的髓核移除、聯(lián)合纖維環(huán)縫合技術(shù)（Vist-a）和PELD 對治療LDH 的長期安全和短期內(nèi)臨床效果做出了評價。42 例患者中，14 例進(jìn)行了纖維環(huán)修復(fù)，在術(shù)后不同時間VAS、ODI 評分，修復(fù)組均優(yōu)于未修復(fù)組。然而，PELD 組仍有1例復(fù)發(fā)，并再次實施手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)3.6%。

3.2 PELD 下纖維環(huán)修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)

PELD 能夠明顯緩解突出的髓核對脊髓和神經(jīng)根的壓力，之后進(jìn)行纖維環(huán)縫合，也能夠有效地減輕術(shù)后復(fù)發(fā)率［22］。對比椎板開窗，PELD 下行纖維環(huán)修復(fù)可以使用局麻，適合不能耐受全麻的患者。且術(shù)中基本上不牽拉神經(jīng)根，避免了神經(jīng)的損傷［23］。降低了對脊椎構(gòu)造的破壞，減小了對腰椎穩(wěn)定性的影響［24］。因為PELD 的通道相對狹小，纖維環(huán)縫合的困難也很大，因此要求術(shù)者具有豐富的脊椎外科及微創(chuàng)治療知識［25］。該手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量低，降低了年老患者的手術(shù)風(fēng)險，是患者較易接受的一種手術(shù)方式。

4 MED 下纖維環(huán)修復(fù)

4.1 MED 下纖維環(huán)縫合的進(jìn)展

MED 技術(shù)對是近年來逐步發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有療效好、損傷范圍小、康復(fù)速度快、不損傷脊柱的固定結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢［26］。1977 年，Caspar 首次在顯微鏡幫助下開展了椎間盤切除術(shù)，1997 年Smith等［27］率先將顯微內(nèi)窺鏡方法應(yīng)用于腰椎間盤切除。開創(chuàng)了內(nèi)鏡可視下經(jīng)皮去除病變節(jié)段髓核，并將其應(yīng)用到LDH 患者治療中。

2017 年，朱召銀等［28］首次在MED 下進(jìn)行髓核摘除纖維環(huán)修復(fù)。在280 例LDH 患者中，118 例患者成功實施了MED 聯(lián)合纖維環(huán)縫合術(shù)。兩組的術(shù)中時間、出血量、術(shù)后患者及隨訪問時的疼痛視覺模擬數(shù)據(jù)表評分、Oswestry 功能障礙指標(biāo)均無顯著差別，但在使用腰椎X 線測量術(shù)前和隨訪時術(shù)后節(jié)段椎空間的高度時發(fā)現(xiàn)，未修復(fù)組患者椎間隙高度較手術(shù)前下降19.4%，而修復(fù)組患者椎間隙高度則降低了14.5%。在24 個月的隨訪中，修復(fù)組的恢復(fù)為（8.1%）而未修復(fù)組為（2.5%）。這主要因為術(shù)后早期，纖維環(huán)縫合可以高效地關(guān)閉破口，促進(jìn)瘢痕的形成，同時阻擋了椎管內(nèi)如前列腺素、白介素在內(nèi)的炎癥因子進(jìn)入椎間盤內(nèi)部，從而改善了椎間盤的內(nèi)在氣壓和纖維環(huán)力學(xué)整體性，減緩了椎間盤的炎性退變，因而防止了髓核繼續(xù)向該破口處沖破，從而有效地降低了髓核摘除術(shù)的復(fù)發(fā)率。

2018 年，宋通渠等［29］比較了MED 下纖維環(huán)縫合和PELD 單純髓核摘除術(shù)在診斷青少年LDH 之間的差異。36 例青少年患者，其中20 例行MED 聯(lián)合纖維環(huán)縫合手術(shù)，16 例行PELD 術(shù)，兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口以及術(shù)后住院時間均無明顯差異，術(shù)后兩組的VAS 和ODI 評分均隨時間推移而明顯下降，兩組的JOA 評分均隨時間推移明顯上升，在10～14 個月的隨訪期間中，兩組均無腰椎間盤突出復(fù)發(fā)。這表明，MED 下行髓核摘除纖維環(huán)修復(fù)術(shù)與PELD 單純髓核摘除術(shù)，均可取得相似且良好的預(yù)后，并明顯降低了手術(shù)的復(fù)發(fā)率。

4.2 MED 下纖維環(huán)修復(fù)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

MED 作為脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其減壓范圍大，對腰椎病變節(jié)段致壓髓核切除比較徹底，可以給予受壓神經(jīng)根提供足夠的活動空間［30］。然而，MED 下腰椎纖維環(huán)縫合術(shù)需全麻下操作，對于不能耐受全麻的患者或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者不適用此種手術(shù)方式［31］。同時，MED 下腰椎纖維環(huán)縫合術(shù)切口與出血量均明顯高于其他微創(chuàng)手術(shù)［32］。再次，現(xiàn)有的纖維環(huán)縫合器比較粗笨，對于纖維環(huán)殘缺口緊貼骨性結(jié)構(gòu)、破口過大等情況均無法進(jìn)行有效縫合，有一定縫合失敗率，臨床使用受限［33］。

5 UBE 下纖維環(huán)修復(fù)

5.1 UBE 技術(shù)的發(fā)展

1983 年，F(xiàn)orst［34］首次使用關(guān)節(jié)鏡，在直視下進(jìn)行髓核摘除術(shù)。2016 年Hwa［35］首次報道了經(jīng)皮雙通道內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)。2017 年，Heo 等［36］將其命名為UBE 技術(shù)。UBE 作為新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，是對單通道脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的改進(jìn)，增加了單獨(dú)的觀察通道，具有術(shù)中視野清晰、可使用常規(guī)手術(shù)器械、操作范圍廣、對側(cè)隱窩狹窄減壓良好等優(yōu)點(diǎn)［37］。

5.2 UBE 下纖維環(huán)縫合的研究進(jìn)展

2022 年，韓康等［38］首次報道了UBE 下腰椎間盤切除纖維環(huán)修復(fù)。31 例LDH 患者術(shù)后VAS 及ODI評分均明顯改善。MRI 顯示突出物明顯減少，同時腰椎X 線片示椎間隙出現(xiàn)略微降低，這或許與術(shù)中椎間盤摘除過多有關(guān)。

5.3 UBE 下纖維環(huán)修復(fù)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

對比椎間開窗，UBE 下纖維環(huán)修復(fù)對患者造成更小的創(chuàng)傷。同時，對比MED、PLED 等微創(chuàng)術(shù)式，UBE 術(shù)具備更清晰的術(shù)野以及開闊的操作視野。UBE 術(shù)采用水介質(zhì)，術(shù)中操作通道水壓大于肌肉靜脈叢與硬膜囊表面血管血壓時，患者術(shù)中出血會明顯減少。因此，UBE 下纖維環(huán)修復(fù)，是未來UBE 治療椎間盤突出后較為科學(xué)的術(shù)式。

6 總結(jié)與展望

目前，纖維環(huán)修復(fù)可以明顯降低髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率已成為國內(nèi)外專家的共識。選擇何種術(shù)式，更利于患者的預(yù)后，是臨床醫(yī)師首要考慮的問題。隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展，在小切口、小創(chuàng)傷的理念下，微創(chuàng)手術(shù)似乎成為纖維環(huán)修復(fù)首選的手術(shù)方式。然而，現(xiàn)有研究存在研究病例少，隨訪時間短的缺點(diǎn)。還需進(jìn)一步開展大型隊列前瞻性研究和長期隨訪，以評估不同微創(chuàng)術(shù)式纖維環(huán)修復(fù)的相對利弊。相信各種微創(chuàng)術(shù)式下纖維環(huán)修復(fù)會是治療LDH 的新方向。