馬 娟,史 源,陳 龍,黃 紅,唐仕芳△

(1.重慶松山醫(yī)院兒科/新生兒科,重慶 401121;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014)

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)疾病,胎齡越小,發(fā)病率越高。隨著國(guó)內(nèi)外技術(shù)的不斷提高,早產(chǎn)兒的救治率也在逐年提高,但臨床對(duì)于RDS防治仍存在一些問(wèn)題,需要優(yōu)化和精細(xì)化[1]。自2007年開(kāi)始,歐洲新生兒專(zhuān)家每3年回顧1次最新文獻(xiàn),對(duì)RDS防治達(dá)成共識(shí),并獲得歐洲兒科研究協(xié)會(huì)(ESPR)和圍產(chǎn)兒協(xié)會(huì)聯(lián)盟(UENPS)共同認(rèn)可。根據(jù)截至2022年底最新文獻(xiàn)的證據(jù),研究人員在《2019年歐洲呼吸窘迫綜合征管理指南》的基礎(chǔ)上修改發(fā)布了《2022年歐洲呼吸窘迫綜合征管理指南》(2022版指南)[2-3],提出了以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的建議。本文旨在進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握RDS更新要點(diǎn),將其應(yīng)用于臨床,提高救治水平,現(xiàn)對(duì)2022版指南解讀如下。

1 產(chǎn)前管理

產(chǎn)前護(hù)理的缺失會(huì)增加患兒死亡及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。一項(xiàng)薈萃分析研究表明使用孕激素與早產(chǎn)率降低和圍產(chǎn)兒死亡率降低相關(guān)[5],在無(wú)癥狀且有自然早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦中,無(wú)論是由于以前的早產(chǎn)或已確定宮頸縮短,使用陰道孕酮和口服孕酮與早產(chǎn)(胎齡<34周)發(fā)生率降低相關(guān)。陰道孕酮給藥治療可降低低出生體重及極低出生體重、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)入住、RDS、呼吸支持等新生兒結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)前管理建議如下:(1)妊娠<30周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)期保健中心,并接受RDS的治療(B1)。(2)妊娠中期宮頸短或既往早產(chǎn)的單胎妊娠婦女應(yīng)使用陰道孕激素治療以延長(zhǎng)分娩胎兒胎齡,減少?lài)a(chǎn)期死亡和并發(fā)癥(A1)。(3)對(duì)于有早產(chǎn)癥狀的孕婦,應(yīng)考慮測(cè)量宮頸長(zhǎng)度和生物標(biāo)志物,以防止非必要的宮縮抑制劑和/或產(chǎn)前激素應(yīng)用(B2)。(4)臨床醫(yī)師應(yīng)為孕期在34周前的所有有高危早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦提供1個(gè)療程的產(chǎn)前皮質(zhì)激素,理想情況是至少在分娩前24 h使用(A1)。(5)妊娠32周前再次出現(xiàn)早產(chǎn)征象,且距離第1個(gè)療程超過(guò)1～2周的孕婦,可再次給予1個(gè)療程的類(lèi)固醇激素(A2)。(6)孕32周前即將分娩的孕婦應(yīng)給予硫酸鎂(A1)。(7)考慮對(duì)極早產(chǎn)孕婦短期應(yīng)用宮縮抑制劑,以便完成產(chǎn)前激素療程或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至圍產(chǎn)中心(B1)。

2 產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定

大量研究強(qiáng)調(diào)完整臍帶復(fù)蘇可改善預(yù)后,盡可能延遲臍帶結(jié)扎至少60 s,僅在臍帶結(jié)扎不可行時(shí),妊娠>28周早產(chǎn)兒可考慮將臍帶擠壓作為替代方案[6-8]。提倡使用T-Piece復(fù)蘇器代替球囊-面罩通氣[9]。產(chǎn)房環(huán)境溫度和濕度對(duì)早產(chǎn)兒早期管理極其重要[10]。

產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定建議如下:(1)盡可能延遲臍帶結(jié)扎至少60 s(A1)。僅在臍帶結(jié)扎不可行時(shí),妊娠>28周早產(chǎn)兒可考慮將臍帶擠壓作為替代方案(B1)。(2)建議使用T-Piece復(fù)蘇器代替球囊-面罩通氣(B1)。(3)存在自主呼吸者應(yīng)盡早選擇面罩或鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP,A1)。如出現(xiàn)呼吸暫停給予肺復(fù)張,起始?jí)毫? cmH2O,最大25 cmH2O(D2)。(4)復(fù)蘇時(shí)應(yīng)使用空氧混合器,胎齡<28周的早產(chǎn)兒初始吸入氧濃度(FiO2)為0.30,胎齡28～31周的早產(chǎn)兒FiO2為0.21～0.30,胎齡≥32周的早產(chǎn)兒FiO2為0.21。應(yīng)在脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)下調(diào)整FiO2(B2)。應(yīng)在復(fù)蘇5 min內(nèi)使血氧飽和度(SpO2)≥80%和心率>100次/min(C2)。(5)面罩或鼻塞CPAP無(wú)反應(yīng)的患兒可進(jìn)行氣管插管(A1)。(6)對(duì)于妊娠<32周的早產(chǎn)兒,在穩(wěn)定期應(yīng)使用塑料膜或在輻射暖氣和濕化環(huán)境下進(jìn)行包裹,以降低體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn),也應(yīng)避免體溫過(guò)高(A1)。

3 肺表面活性物質(zhì)(PS)治療

PS在RDS患兒治療中的作用依舊極其重要,2022版指南中針對(duì)PS的給藥方法、PS使用的最佳給藥時(shí)間以及重復(fù)給藥、劑量等給予詳細(xì)說(shuō)明及建議。微創(chuàng)PS運(yùn)用(LISA)技術(shù)已經(jīng)在歐洲廣泛使用,且大量隊(duì)列研究表明其臨床結(jié)局較好[11]。一項(xiàng)長(zhǎng)期多中心隊(duì)列研究指出LISA技術(shù)可能與超早產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān),經(jīng)喉罩給予PS可降低插管和機(jī)械通氣率[12-13]。2022版指南推薦體重>1.0 kg的新生兒可經(jīng)喉罩氣道給予PS,大量研究證實(shí)PS早期治療RDS可帶來(lái)更多獲益[14-16]。2022版指南提出肺超聲可以提供一種早期診斷RDS的替代方法,當(dāng)肺超聲提示PS缺乏,即可給予PS治療[17]。

PS治療建議如下:(1)若胎齡<30周的早產(chǎn)兒需氣管插管穩(wěn)定時(shí),則應(yīng)給予PS治療(A2)。(2)對(duì)RDS患兒應(yīng)使用天然動(dòng)物源性PS(A1)。(3)LISA是CPAP支持下存在自主呼吸早產(chǎn)兒的首選PS給藥方式(A1)。(4)體重>1.0 kg的新生兒可經(jīng)喉罩氣道給予PS(B2)。(5)初始劑量200 mg/kg的豬PS用于RDS急救治療效果優(yōu)于100 mg/kg的豬PS或牛PS(A1)。(6)一旦患兒診斷RDS,應(yīng)在疾病早期給予PS治療(A1)。推薦方案如下:當(dāng)CPAP壓力≥6 cmH2O、FiO2>0.30,患兒病情進(jìn)一步惡化,或肺超聲提示PS缺乏,即盡早給予PS治療(B2)。(7)如果存在RDS病情持續(xù)進(jìn)展的證據(jù),如持續(xù)需高濃度氧并排除了其他問(wèn)題時(shí),可給予第2劑、有時(shí)也可以給予第3劑PS治療(A1)。

4 復(fù)蘇穩(wěn)定后氧療

復(fù)蘇穩(wěn)定后氧療建議如下:(1)對(duì)于接受氧療的早產(chǎn)兒,氧飽和度目標(biāo)值應(yīng)在90%～94%(B2)。(2)應(yīng)將氧飽和度警報(bào)限值設(shè)置為89%和95%(D2)。(3)制訂早產(chǎn)兒ROP的篩查及治療方案(A1)。

5 無(wú)創(chuàng)呼吸支持

一項(xiàng)Cochrane分析指出,與CPAP相比,無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)能更有效地降低拔管失敗率和出生48 h至1周內(nèi)再次插管率[18],支氣管肺發(fā)育不良或死亡發(fā)生率更低[19]。2022版指南新增意見(jiàn)指出升級(jí)至NIPPV可降低某些嬰兒對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的需求。大量文獻(xiàn)表明經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)具有鼻黏膜損傷少的優(yōu)點(diǎn),可作為CPAP替代治療,具有優(yōu)勢(shì)[20-22]。

無(wú)創(chuàng)呼吸支持建議如下:(1)所有存在RDS高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒,如胎齡<30周,其情況穩(wěn)定不需要插管復(fù)蘇者,則應(yīng)從出生后開(kāi)始使用CPAP或者NIPPV(A1)。(2)對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸支持患兒,LISA技術(shù)聯(lián)合早期治療性使用PS是RDS患兒的優(yōu)化治療方案(A1)。(3)提供CPAP的儀器并不重要,重要的是應(yīng)使用短雙鼻孔鼻塞或鼻罩,起始?jí)毫?～8 cmH2O(A2)。升級(jí)至NIPPV可降低某些嬰兒對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的需求(A1)。(4)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)并不比使用CPAP更有優(yōu)勢(shì)(A2)。然而,如果通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行同步NIPPV,可以減少拔管后的通氣使用時(shí)間或再次插管的機(jī)械通氣率,并可能減少BPD的發(fā)生(A2)。(5)HFNC具有鼻黏膜損傷少的優(yōu)點(diǎn)可作為CPAP替代治療,但前提是中心可提供CPAP或NIPPV作為HFNC失敗后的營(yíng)救性治療(B2)。

6 機(jī)械通氣策略

2022版指南依據(jù)近年大量文獻(xiàn)及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出盡量減少機(jī)械通氣的策略包括:咖啡因的使用、允許性高碳酸血癥和生后激素的使用[23-25]。對(duì)比目標(biāo)潮氣量通氣和壓力限制通氣模式,一項(xiàng)Cochrane分析表明,與壓力限制通氣模式相比,目標(biāo)潮氣量通氣模式通氣的嬰兒死亡率或支氣管肺發(fā)育不良、通氣時(shí)間、氣胸、嚴(yán)重的顱超聲病變和低碳酸血癥均有所降低[26]。對(duì)比高頻振蕩通氣與常頻機(jī)械通氣治療早產(chǎn)兒急性肺功能障礙,研究指出與控制通氣模式相比,高頻振蕩模式通氣的嬰兒矯正胎齡36～37周時(shí)或出院時(shí)死亡或慢性肺病復(fù)合終點(diǎn)、2級(jí)及以上呼吸暫停發(fā)生率有所降低[27-28]。

保護(hù)肺部機(jī)械通氣策略建議如下:(1)當(dāng)其他呼吸支持治療方法失敗時(shí),應(yīng)對(duì)RDS患兒/嬰兒使用機(jī)械通氣(A1)。機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間應(yīng)盡量最小化(B2)。(2)對(duì)于需要使用機(jī)械通氣的患兒應(yīng)首選容量目標(biāo)潮氣量通氣或高頻振蕩等肺保護(hù)通氣模式(A1)。(3)當(dāng)脫離機(jī)械通氣時(shí),只要pH值保持在7.22以上,耐受適度的高碳酸血癥是合理的(B2)。機(jī)械通氣時(shí)避免二氧化碳分壓<4.7 kPa(35 mmHg),以減少腦損傷的發(fā)生(C1)。(4)吸入一氧化氮治療僅限于伴有肺動(dòng)脈高壓的早產(chǎn)兒,若無(wú)反應(yīng),則停止治療(D2)。(5)使用枸櫞酸咖啡因(20 mg/kg負(fù)荷量,5～10 mg/kg維持量)可促進(jìn)撤離機(jī)械通氣治療(A1)。早期枸櫞酸咖啡因可被考慮用于需要機(jī)械通氣的高?；純?比如使用無(wú)創(chuàng)輔助通氣(NIV)的早產(chǎn)兒(C1)。(6)對(duì)于已使用機(jī)械通氣治療1～2周后仍需要MV治療的患兒,應(yīng)考慮使用低劑量地塞米松的短期緩解以促進(jìn)早期拔管(A2)。(7)根據(jù)臨床判斷和疼痛指標(biāo)的評(píng)估,選擇性使用阿片類(lèi)藥物(D1)。不推薦使用呼吸機(jī)的早產(chǎn)兒被常規(guī)使用嗎啡或咪達(dá)唑侖(A1)。

7 護(hù)理監(jiān)測(cè)和支持治療

護(hù)理監(jiān)測(cè)和支持治療建議如下:(1)核心溫度應(yīng)始終維持在36.5～37.5 ℃(C1)。(2)大多數(shù)在保濕暖箱中的早產(chǎn)兒初始輸液量應(yīng)為70～80 mL·kg-1·d-1,但一些極不成熟的早產(chǎn)兒可能需要更多的液體量(C2)。液體量必須根據(jù)血鈉水平、尿量和體重丟失(第1天)情況個(gè)體化調(diào)整(D1)。(3)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該從出生就及時(shí)開(kāi)始。氨基酸以1.5～2.0 g·kg-1·d-1從生后第1天開(kāi)始補(bǔ)充,并迅速增加到2.5～3.5 g·kg-1·d-1(B2)。脂肪乳以1.0～2.0 g·kg-1·d-1從第1天開(kāi)始補(bǔ)充,并迅速增加到最大耐受劑量,為4.0 g·kg-1·d-1(C2)。(4)如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,應(yīng)從生后第1天開(kāi)始用母乳進(jìn)行微量腸內(nèi)喂養(yǎng)(B2)。(5)抗生素應(yīng)該合理應(yīng)用于RDS患兒,并在排除膿毒癥后盡早停用(D1)。

8 血壓和灌注管理

血壓和灌注管理建議如下:(1)當(dāng)有證據(jù)表明組織血流灌注不足時(shí),如少尿、酸中毒和毛細(xì)血管充盈不良,推薦根據(jù)病因進(jìn)行低血壓治療(C2)。(2)可用吲哚美辛、布洛芬或?qū)σ阴０被又委焺?dòng)脈導(dǎo)管未閉(A2)。當(dāng)有血小板減少或腎功能問(wèn)題時(shí),首選對(duì)乙酰氨基酚(B2)。(3)患兒紅細(xì)胞輸注的閾值可以如下設(shè)置:重度心肺疾病患兒為12 g/dL(血細(xì)胞比容36%),氧依賴(lài)患兒11 g/dL(血細(xì)胞比容30%),2周齡以上的病情穩(wěn)定患兒為7 g/dL(血細(xì)胞比容25%,A2)。

9 其他方面

(1)PS可用于先天性肺炎合并RDS患兒(C2)。(2)PS治療可改善肺出血患兒氧合情況(C1)。(3)PS可改善嚴(yán)重胎糞吸入綜合征患兒的氧合情況(B2)。

10 總 結(jié)

基于更新的研究成果,在2019版指南的基礎(chǔ)上,2022版指南主要要點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 2019與2022版指南變更點(diǎn)

綜上所述,通過(guò)2022版指南的學(xué)習(xí)和臨床工作的實(shí)際應(yīng)用,可為我國(guó)RDS患兒的救治和管理帶來(lái)新的指導(dǎo)意義。