桂樹(shù)虹,宋曼萍,馮博聞,蔡燕

[海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院),?？?570311]

腦梗死后認(rèn)知障礙是血管性認(rèn)知障礙的一個(gè)亞型,在腦梗死后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率為1/3～1/2,認(rèn)知障礙影響康復(fù)治療及患者日常生活和社會(huì)回歸,增加跌倒和殘疾風(fēng)險(xiǎn)[1]。中醫(yī)在腦梗死及其后遺癥的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),其中針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等信號(hào)通路,提高神經(jīng)遞質(zhì)和能量傳導(dǎo),改善神經(jīng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)和功能,從而改善認(rèn)知功能[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死后認(rèn)知障礙多本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,由腎氣不足,氣虛血虛導(dǎo)致血瘀痰瘀,阻塞脈絡(luò),治療應(yīng)扶正祛邪[3]。本研究采用補(bǔ)腎活血調(diào)神針刺法治療腎虛痰瘀型腦梗死后輕度認(rèn)知障礙的患者,觀察其對(duì)患者精神行為癥狀和記憶執(zhí)行功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2022年1月海南省人民醫(yī)院收治的86例腎虛痰瘀型腦梗死后輕度認(rèn)知障礙的患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組43例。兩組性別、年齡、腦梗死病程、認(rèn)知障礙病程和文化程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)獲得海南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)180154)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);至少1個(gè)認(rèn)知域功能損害,未達(dá)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),符合輕度認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評(píng)分＜26分[6],簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)分＜24分(初中及以上文化程度者)或20分(小學(xué)文化程度)或17分(文盲)[7];符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中腎虛痰瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡18歲以上;病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚;患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

完全喪失日常生活能力,長(zhǎng)期臥床者;失聰、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙者;既往有認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病者;合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

治療期間不配合或不耐受而主動(dòng)要求退出者;出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 治療方法

兩組均予降壓、降糖、降脂、抗血小板聚集等二級(jí)預(yù)防用藥。

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,包括舒爾特注意力訓(xùn)練(25個(gè)格子隨機(jī)寫(xiě)上1～25的數(shù)字,讓患者按順序指出)、圖形訓(xùn)練(讓患者練習(xí)拼圖和剪紙)、注意力訓(xùn)練(讓患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)數(shù)出指定顏色的木塊)、定向力訓(xùn)練(給出圖片讓患者辨別時(shí)間和地點(diǎn))、記憶力訓(xùn)練(向患者展示人物、漢字、數(shù)字或字母的圖片,然后拿開(kāi),讓患者依次說(shuō)出展示圖片中內(nèi)容)、計(jì)算力訓(xùn)練(加減乘除連續(xù))等。每次30 min,每日1次,連續(xù)治療5 d休息2 d,持續(xù)治療4周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎活血調(diào)神針刺治療。取百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、血海、太溪、腎俞、膈俞和豐隆穴?；颊咂脚P或側(cè)臥,常規(guī)消毒針刺部位,用0.30 mm×40 mm一次性毫針進(jìn)行針刺。針刺百會(huì)穴時(shí)針與皮膚表面成15°角斜向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,針刺深度以達(dá)到帽狀腱膜下為宜;神庭穴平刺8～10 mm;內(nèi)關(guān)、神門(mén)、血海、太溪、腎俞和豐隆穴直刺8～10 mm;膈俞穴以45°角向上斜刺10～15 mm,快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3 min;血海、膈俞和豐隆穴施捻轉(zhuǎn)瀉法,其余穴位用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,得氣后留針30 min。每日1次,連續(xù)治療5 d休息2 d,持續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 認(rèn)知功能評(píng)分

治療前后分別采用MMSE[7]和MoCA[6]評(píng)分評(píng)估患者認(rèn)知功能。MMSE從定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力及語(yǔ)言能力5個(gè)維度評(píng)估;MoCA從視空間、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象能力、延遲記憶及定向力共8個(gè)維度12個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩個(gè)量表總分均為0～30分,分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。

3.1.2 精神行為癥狀評(píng)分

治療前后分別采用神經(jīng)精神問(wèn)卷(neuropsychiatric inventory,NPI)評(píng)分[9]評(píng)價(jià)患者精神行為癥狀。NPI有妄想、幻覺(jué)、激越/攻擊性、心境惡劣等12項(xiàng)內(nèi)容,分為NPI-1和NPI-2。NPI-1為護(hù)理人員對(duì)患者行為的評(píng)價(jià),滿分144分;NPI-2為照顧者的感受,滿分60分;分?jǐn)?shù)越高表明精神行為癥狀越嚴(yán)重。

3.1.3 記憶功能評(píng)分

治療前后分別采用Rivermead行為記憶量表(Rivermead behavioural memory test,RBMT)[10]從記姓名、記藏起物品、記預(yù)約申請(qǐng)等共11項(xiàng)評(píng)估記憶功能。記住姓1分,記住姓名2分,姓名均記不住0分;除記姓名外其余各項(xiàng)記住1分,未記住0分。RBMT滿分12分,評(píng)分越高記憶力越好。

3.1.4 執(zhí)行功能評(píng)分

治療前后分別采用執(zhí)行缺陷綜合征行為學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)試(behavioral assessment of dysexecutive syndrome,BADS)[11]評(píng)分評(píng)價(jià)執(zhí)行功能。BADS包括轉(zhuǎn)換卡片、動(dòng)作計(jì)劃、找鑰匙、時(shí)間判斷、動(dòng)物園分布圖和修訂六元素共6項(xiàng)測(cè)驗(yàn),每項(xiàng)得分0～4分,評(píng)分越高執(zhí)行功能越好。

3.1.5 血清指標(biāo)

治療前后分別采集患者靜脈血3 mL,用放射免疫法測(cè)定血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)和晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein products,AOPP)水平,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清細(xì)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。二分變量用百分比表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較

兩組治療前MMSE和MoCA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后MMSE和MoCA評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后MMSE和MoCA評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) MMSE評(píng)分 MoCA評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 23.05±2.06 25.93±3.121) 24.15±2.27 26.01±2.081)觀察組 43 23.11±2.19 27.52±1.031)2) 24.17±2.15 27.73±1.031)2)

3.3.2 兩組精神行為癥狀評(píng)分比較

兩組治療前NPI-1和NPI-2評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后NPI-1和NPI-2評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組治療后NPI-1和NPI-2評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組精神行為癥狀評(píng)分比較(±s) 單位:分

表3 兩組精神行為癥狀評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) NPI-1評(píng)分 NPI-2評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 65.02±9.56 30.42±6.091) 32.05±5.19 20.35±3.491)觀察組 43 64.77±9.18 23.05±4.171)2) 32.11±5.42 15.21±2.051)2)

3.3.3 兩組記憶功能評(píng)分比較

兩組治療前RBMT評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后RBMT評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后RBMT評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組記憶功能評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組記憶功能評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) RBMT評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 43 5.21±1.42 7.05±2.121)觀察組 43 5.15±1.35 10.21±1.851)2)

3.3.4 兩組執(zhí)行功能評(píng)分比較

兩組治療前執(zhí)行功能各項(xiàng)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后轉(zhuǎn)換卡片、動(dòng)作計(jì)劃、找鑰匙、時(shí)間判斷、動(dòng)物園分布圖和修訂六元素的測(cè)驗(yàn)評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后上述執(zhí)行功能各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組執(zhí)行功能評(píng)分比較(±s) 單位:分

表5 兩組執(zhí)行功能評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

評(píng)分 對(duì)照組(43例) 觀察組(43例)治療前 治療后 治療前 治療后轉(zhuǎn)換卡片 1.45±0.36 2.51±0.721) 1.41±0.32 3.02±0.851)2)動(dòng)作計(jì)劃 1.42±0.45 2.33±0.571) 1.45±0.41 2.96±0.631)2)找鑰匙 1.50±0.35 2.63±0.511) 1.48±0.31 3.11±0.721)2)時(shí)間判斷 1.55±0.42 2.26±0.691) 1.52±0.43 3.51±0.771)2)動(dòng)物園分布圖 1.39±0.47 2.41±0.501) 1.35±0.41 2.96±0.531)2)修訂六元素 1.55±0.25 2.32±0.411) 1.52±0.21 3.12±0.561)2)

3.3.5 兩組血清指標(biāo)水平比較

兩組治療前血清指標(biāo)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清MDA、AOPP、IL-6、IL-1β水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組治療后上述血清指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組血清指標(biāo)水平比較(±s)

表6 兩組血清指標(biāo)水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 對(duì)照組(43例) 觀察組(43例)治療前 治療后 治療前 治療后MDA/(μmol·L-1) 9.68±3.12 7.18±2.301) 9.71±3.09 4.53±1.381)2)AOPP/(μmol·L-1) 39.25±8.57 21.36±5.231) 39.15±9.02 11.03±3.501)2)IL-6/(pg·mL-1) 7.19±2.01 4.95±1.031) 7.21±1.95 3.11±0.871)2)IL-1β/(pg·mL-1) 68.42±12.09 43.02±8.181) 69.05±12.17 33.42±6.231)2)

4 討論

腦梗死后輕度認(rèn)知障礙屬中醫(yī)學(xué)“呆病”“健忘”范疇,《素問(wèn)·脈要精微論》記載“頭者,精明之府”,《本草備要·辛夷》提及“人之記性,皆在于腦……健忘者,腦漸空也”。該病病位在腦,與五臟尤其是腎有著密切的關(guān)系。腦為髓之海,腦髓有余或不足與腎之虛實(shí)有關(guān),腎為先天之本,主藏精納氣,腎精虧虛則致腦髓生化乏源,思維混亂,反應(yīng)遲鈍、記憶力下降,見(jiàn)“腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛痠眩冒,目無(wú)所見(jiàn)”?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》記載“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,《醫(yī)學(xué)心悟·健忘》記載“腎主智,腎虛則智不足,故善忘其前言”。腎者,作強(qiáng)之官,技巧出焉,腦主耳目聰明與肢體運(yùn)動(dòng),腎精虧虛則失“作強(qiáng)”作用,呈現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、精神頹廢、健忘失眠等證。邪盛正衰是本病發(fā)病的主要原理,外邪偏盛,腎氣不足,正氣偏虛,導(dǎo)致外邪入侵,加重氣血虧虛,另氣血運(yùn)行不暢,致腦絡(luò)血瘀阻滯,或不能上行濡養(yǎng)腦髓,引起認(rèn)知功能下降。痰瘀是本病發(fā)病的主要病理產(chǎn)物,肝腎陰虛,陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂,不能制約肝陽(yáng),致肝陽(yáng)上亢,化火生風(fēng),又因脾虛失運(yùn),痰濕內(nèi)生,痰瘀互結(jié),導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢,腦絡(luò)瘀阻?！兜は姆āふ撝酗L(fēng)》記載“痰生熱,熱生風(fēng)……中風(fēng)大率主血虛有痰……健忘,精神短少,亦有痰”[12]。故臨床治療腦梗死后輕度認(rèn)知障礙多從補(bǔ)腎著手,兼顧活血化瘀,滌痰通絡(luò),痰瘀同治。

針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)及調(diào)理臟腑功能的作用,并可調(diào)節(jié)血液流變和神經(jīng)電生理,保護(hù)神經(jīng)元[13]。本研究觀察組在常規(guī)認(rèn)知康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用“補(bǔ)腎活血調(diào)神”針刺法,結(jié)果顯示治療后認(rèn)知功能、執(zhí)行記憶功能優(yōu)于對(duì)照組,精神行為癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組,表明“補(bǔ)腎活血調(diào)神”針刺法可更有效地改善認(rèn)知功能,減輕精神行為癥狀?！把a(bǔ)腎活血調(diào)神”針刺選擇百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、血海、太溪、腎俞、膈俞和豐隆穴9個(gè)穴位針刺主要是基于該病腎虛血瘀的證型特征,從整體觀入手,辨證論治,達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。百會(huì)穴是針刺治療腦梗死常用的穴位之一,該穴處于足太陽(yáng)、足少陽(yáng)、手少陽(yáng)、督脈和足厥陰肝經(jīng)交會(huì)之處,為人體陽(yáng)氣最盛之穴,刺之可有調(diào)和陰陽(yáng)和通腦絡(luò)的作用,主治督脈病和神志病。神庭穴屬督脈,處于督脈與足太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)處,刺之可活血通脈以及開(kāi)竅醒神,輔以內(nèi)關(guān)和神門(mén)穴可寧心醒神開(kāi)竅,治療健忘失眠。太溪穴是腎經(jīng)的原穴,刺之可滋陰補(bǔ)腎及培補(bǔ)腎氣;腎俞穴是腎的背俞穴,與太溪穴相配共奏補(bǔ)益腎元、舒筋通絡(luò)之效。血海穴為治療血證要穴,膈俞穴為八會(huì)穴之血會(huì),膈俞穴與血海穴配伍可活血化瘀,擅治血瘀證。豐隆穴是治療痰疾之要穴,刺之可起到疏經(jīng)活絡(luò)、清熱化痰和健脾和胃的作用。因此諸穴合用共奏補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血化瘀、清熱祛痰及調(diào)神益智的功效,聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可提高腦梗死后輕度認(rèn)知障礙的臨床療效。針刺可改善腦梗死患者腦血管血流動(dòng)力學(xué),增加腦組織血流灌注,促使梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)建立,改善缺血缺氧狀態(tài),促使受損神經(jīng)元功能恢復(fù),進(jìn)而改善認(rèn)知功能、執(zhí)行和記憶功能[14]。

腦梗死后血管性輕度認(rèn)知障礙與氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)有關(guān),腦梗死后缺血缺氧刺激下,活性氧和氧自由基產(chǎn)生增加,誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞活化和釋放炎性細(xì)胞因子,誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥和神經(jīng)元細(xì)胞凋亡,最終引起認(rèn)知功能障礙[15]。針刺可抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),減少腦組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),減輕活性氧、自由基、炎癥因子以及神經(jīng)毒性產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害,發(fā)揮保護(hù)腦組織作用,改善認(rèn)知功能[16-17]。針刺可能通過(guò)以下機(jī)制減輕腦梗死后血管性輕度認(rèn)知障礙患者氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。首先,針刺可抑制核因子-κB及其下游靶基因p53的活化,減輕細(xì)胞內(nèi)羥基自由基過(guò)度產(chǎn)生和鈣離子積累,減少神經(jīng)元凋亡,改善空間學(xué)習(xí)記憶功能[18];其次,針刺可抑制內(nèi)源性褪黑激素的分泌及其介導(dǎo)的線粒體自噬,并抑制活性氧誘導(dǎo)的核苷酸寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3炎癥小體激活,減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激,從而改善認(rèn)知障礙[19]。本研究中,觀察組治療后血清MDA、AOPP、IL-6和IL-1β水平低于對(duì)照組,表明補(bǔ)腎活血調(diào)神針刺法可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)改善腦梗死后血管性輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能。

綜上,在常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,補(bǔ)腎活血調(diào)神針刺法可改善腎虛痰瘀型腦梗死后輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知、執(zhí)行和記憶功能,降低精神行為癥狀,降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。本研究樣本例數(shù)偏少,可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚,尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本例數(shù)證實(shí)本研究結(jié)論可靠性。