彭晨健，王軍，陳爍，張偉，趙建寧

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院骨傷科，江蘇南京 210022）

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷導(dǎo)致軟骨受損或關(guān)節(jié)周圍骨折，如未得到良好的處理治療容易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（posttraumatic osteoarthritis,PTOA）。對于關(guān)節(jié)功能障礙并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者可選用全膝關(guān) 節(jié) 置 換（total knee arthroplasty, TKA） 進 行 治療［1，2］。關(guān) 節(jié) 旁 黏 液 瘤（juxta-articular myxoma,JAM）是一種臨床少見的良性軟組織腫瘤，好發(fā)于大關(guān)節(jié)周圍，以膝關(guān)節(jié)為主。本院對1 例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎伴巨大關(guān)節(jié)旁黏液瘤的患者采用鉸鏈膝假體膝關(guān)節(jié)置換治療，取得較好療效，報道如下。

1 病例資料

患者，男，72 歲，因“左膝疼痛20 余年，加重伴活動受限2 年余”入院?；颊?0 年前外傷致左膝脛骨近端骨折，予石膏固定保守治療后骨折畸形愈合，隨后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重。2 年前逐漸出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進行性腫大，壓痛明顯，下肢畸形，屈伸活動受限，予行保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，來院治療。既往有高血壓病史，自服降壓藥治療，無冠心病、腦梗死、糖尿病等其他慢性病史。查體：左膝關(guān)節(jié)膚溫正常，左膝內(nèi)側(cè)可見約8 cm×8 cm×5 cm 凸起囊腫，左膝嚴(yán)重內(nèi)翻畸形，左膝髕骨活動性較差，磨髕試驗（+），左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙處壓痛（+），外側(cè)間隙壓痛（-），Lachman 試驗（-），旋轉(zhuǎn)擠壓試驗（+），內(nèi)外翻應(yīng)力試驗（-）。左膝ROM：0°-0°-100°，左側(cè)股四頭肌輕度萎縮，左下肢末梢血運正常，足趾活動可，KSS 評分42 分。實驗室檢查未見明顯異常。影像學(xué)檢查，左膝X 線片：左膝關(guān)節(jié)退行性變伴周圍軟組織腫脹；左脛骨平臺骨折后改變；左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎。雙膝CT：左脛骨近端骨折后改變，左側(cè)髕骨內(nèi)前下方低密度影，囊腫。左膝MR：左脛骨近端陳舊性骨折，左膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，左膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)多發(fā)游離體，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)囊性灶。雙下肢深靜脈彩超：雙下肢未見明顯血栓形成。診斷：（1）左膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重內(nèi)翻畸形；（2）左膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷（MCL,LCL,MPFL,ACL,PCL）；（3）左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫物（性質(zhì)待排）；（4）左膝關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)游離體。

2 手術(shù)方法

麻醉成功后患者取平臥位，左股部綁氣囊止血帶，常規(guī)消毒，鋪單，貼皮膚保護膜。取左膝前正中皮膚切口，長約15 cm。逐層顯露見內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)髁骨面破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)周圍大量骨贅、炎性滑膜組織增生，交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板破壞嚴(yán)重，平臺內(nèi)側(cè)畸形改變。屈膝后，沿左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣皮下逐層剝離暴露巨大腫物，腫物囊壁破口后，囊壁內(nèi)流出淡紅色透明膠凍樣內(nèi)容物，沿囊壁周圍逐步將之與膝關(guān)節(jié)皮下筋膜分離開，囊壁內(nèi)側(cè)與內(nèi)側(cè)副韌帶混合形成瘢痕，小心剝離并徹底切除送病理檢查。內(nèi)側(cè)副韌帶破壞嚴(yán)重，無法修復(fù)，側(cè)方穩(wěn)定性缺失，故選用限制性鉸鏈膝假體。予清除關(guān)節(jié)周圍骨贅及滑膜組織，股骨髓內(nèi)定位截骨，脛骨髓外定位截骨，選擇合適的脛骨髓腔銼開槽，調(diào)制骨水泥前分別安裝股骨及脛骨假體，檢查下肢力線、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并在皮質(zhì)上做出標(biāo)記，以便假體最終的安放。調(diào)制骨水泥，分步安裝假體后再次檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、力線及屈伸活動度。伸直位保持骨水泥固化后，測試力線，再次脈沖槍沖洗，放置引流管1 根，依次縫合切口。

術(shù)后第1 d 復(fù)查左膝X 線片示左膝關(guān)節(jié)假體位置良好，患肢力線及長度恢復(fù)；患者術(shù)后第2 d 拔出傷口引流管后在助行器輔助下負重行走，術(shù)后第5 d 膝關(guān)節(jié)ROM（主動）：0°-0°-110°，病理結(jié)果示：巨檢示灰白灰黃色腫物，大小為9 cm×7 cm×2 cm，部分呈囊壁樣伴較多粘凍樣物；鏡檢示纖維組織伴滑膜組織，局部滑膜組織增生伴慢性炎性改變，病理診斷為關(guān)節(jié)旁黏液瘤（juxta-articular myxoma, JAM）。術(shù)后第7 d 出院，出院時患者VAS 評分3 分，KSS 評分75 分。

圖1 本例患者，男，72 歲。1a: 術(shù)前大體外觀照，左下肢內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)巨大腫物；1b, 1c: 術(shù)前X 線片示左脛骨近端骨折畸形愈合，左膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見腫物影；1d, 1e: 術(shù)前MR 冠狀面及水平面T2 加權(quán)像可見5 cm×3.5 cm×4.5 cm 高信號腫物，侵襲內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)髕股韌帶；1f: 病例檢查結(jié)果示梭形、星狀或肥大的纖維母細胞樣細胞分布于粘液的基質(zhì)中（HE×40）；1g, 1h: 術(shù)后X 線片示左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，鉸鏈膝假體在位穩(wěn)定。

3 討 論

對于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)周圍骨折，大多會因損傷關(guān)節(jié)軟骨、破壞關(guān)節(jié)周圍支持結(jié)構(gòu)以及改變原有力線而繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3，4］。然而創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎與退行性膝骨關(guān)節(jié)炎不同，由于外傷暴力，常存在不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外畸形，嚴(yán)重改變下肢力線，同時膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的損傷或缺損以及瘢痕粘連會造成關(guān)節(jié)周圍軟組織不平衡、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問題，嚴(yán)重增加膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的手術(shù)難度［5，6］。

本病例患者脛骨近端骨折畸形愈合已有20 余年，繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻畸形，病情逐步進展，2 年前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)巨大腫物，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。通過保守治療及微創(chuàng)手術(shù)治療均不能改善疼痛及生活質(zhì)量。故選擇膝關(guān)節(jié)置換重建關(guān)節(jié)功能及糾正關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形引起的下肢力線改變。通過完善術(shù)前檢查及評估，由于患者膝關(guān)節(jié)脛骨近端骨折畸形愈合，同時存在關(guān)節(jié)內(nèi)畸形和關(guān)節(jié)外畸形，且內(nèi)側(cè)巨大腫物侵及內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)髕股韌帶后形成的瘢痕組織代償膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定，腫物切除后可能影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故術(shù)前規(guī)劃準(zhǔn)備限制性假體。術(shù)中分離并切除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)巨大腫物后送病理檢查，探查內(nèi)側(cè)副韌帶破壞，無法修復(fù)，按照術(shù)前規(guī)劃進行股骨及脛骨截骨后，術(shù)中屈伸間隙及軟組織平衡困難，常規(guī)PS及CR 膝關(guān)節(jié)假體不能解決問題，故選用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝假體［7，8］。術(shù)后患者下肢力線矯正，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。病理結(jié)果回示為JAM，文獻研究顯示，JAM 是一種相對少見的良性黏液瘤，常發(fā)生于創(chuàng)傷或運動損傷后，且多合并關(guān)節(jié)退行性病變［9，10］，故其發(fā)病機制可能與創(chuàng)傷和骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，且有復(fù)發(fā)可能，術(shù)后局部稍加壓包扎，定期觀察。

綜上所述，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者在長期未接受有效治療時會在關(guān)節(jié)周圍形成關(guān)節(jié)旁黏液瘤，瘤體進行性增大侵及周圍軟組織結(jié)構(gòu)。對于保守治療無效的復(fù)雜創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者，TKA 是有效的治療方法，可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。但需做好術(shù)前規(guī)劃及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)骨或軟組織缺損嚴(yán)重，表面膝無法獲得穩(wěn)定的軟組織平衡及屈伸間隙平衡時，鉸鏈膝假體可通過髓腔內(nèi)固定及限制性活動以彌補因側(cè)副韌帶缺失或嚴(yán)重骨缺損所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，取得較滿意的臨床治療效果。