王雪玲，梁寶儀

深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

小兒便秘是指患兒大便干燥、硬結(jié)不通，排便次數(shù)減少或間隔時間延長，或雖有便意而排出困難的一種疾病[1]。臨床上常將小兒便秘分為功能性便秘與器質(zhì)性便秘2 種，以功能性便秘多見。病程超過6 個月的便秘又稱為慢性便秘[2]。小兒便秘的發(fā)生不僅會引發(fā)痔瘡、肛裂等肛周疾病，還會導致精神焦慮、營養(yǎng)障礙、胃腸功能紊亂和免疫功能降低等不良后果，嚴重影響患兒的健康成長[3-4]。目前西醫(yī)治療小兒便秘常選用促動力劑、緩瀉劑、益生菌等藥物，但療程長、復發(fā)率高[5]。從中醫(yī)整體觀念和辨證論治的角度出發(fā)，運用中醫(yī)藥治療小兒便秘可取得較好的臨床療效[6-8]。廣東省深圳市羅湖區(qū)名中醫(yī)梁寶儀教授出自中醫(yī)世家，從醫(yī)近五十載，熟讀經(jīng)典，廣羅博采，在臨床辨治兒科疾病方面有豐富的經(jīng)驗及獨到的見解，其擅用中醫(yī)肺-脾-腸軸理論指導兒科臨床診治疾病，尤其在慢性病方面，常獲佳效。筆者有幸侍診左右，獲益甚多，茲將梁寶儀教授運用中醫(yī)肺-脾-腸軸理論治療小兒便秘的經(jīng)驗分享如下，以供同道參考。

1 病機特點

1.1 兩臟相關(guān)肺居于上焦，乃五行金主，是主持一身之氣的重要臟器。首先，肺主呼吸之氣，吸入清氣，呼出濁氣，調(diào)節(jié)全身之氣。其次，肺主宣發(fā)和肅降。肺氣宣發(fā)可排出體內(nèi)濁氣；肺氣可將脾運化的津液、水谷精微輸送全身，外達皮毛；肺氣還能宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理之開合，將代謝后的津液化為汗液，排出體外。肺氣肅降可吸入自然界的清氣，下納于腎；將脾傳輸至肺的水谷精微向下布散于其他臟腑，并將津液下輸于腎；清肅呼吸道的異物，使呼吸道保持通暢。最后，肺氣通調(diào)水道，調(diào)節(jié)人體水液敷布、運行和排泄，若肺氣升降有序，則水道暢通，津液輸布如常，體內(nèi)水濕難聚，痰飲病邪不生。因此，肺病必不離肺氣失調(diào)。脾位于中焦，屬五行中土，謀其功以專運化一職。所謂運化，一則運化水谷，供養(yǎng)全身；二則承載水液運化。因此，脾臟之病，多責之運化失常。從五行相生來看，脾土生肺金，脾肺互為母子。生理上，脾氣運化水谷精微上輸于肺，前者對后者有助長和滋生的作用；病理上，子盜母氣，母病及子。從氣的生成和水液代謝來看：一則肺吸入清氣，清氣與脾氣運化的水谷精微聚于胸中，生成人體重要的宗氣；二則肺氣通調(diào)水道，與脾氣運化水液協(xié)同，保證水液正常輸布、代謝。若肺氣通調(diào)、脾氣健運，則水濕、痰濁等邪不易罹患。由此可見，肺脾兩臟緊密相關(guān)，而這種緊密相關(guān)是靠氣主導而成。

1.2 臟腑相及肺居上焦，大腸位下焦，兩者均在五行屬金，可謂是同氣相求。在經(jīng)脈絡(luò)屬上，肺經(jīng)向下，聯(lián)絡(luò)大腸，是為表里相關(guān)。肺主氣，大腸傳導糟粕，大腸若病常伴有肺氣失調(diào)，肺氣失調(diào)也常伴大腸的傳導失司。脾與胃均居中焦，同屬五行中土，在經(jīng)脈走行上，胃經(jīng)聯(lián)絡(luò)于脾，脾胃為表里相關(guān)。脾主運化，胃主受納，脾胃同為后天之本、氣血化生之源。脾氣主升，則水谷精微得以輸布，胃氣主降，則水谷及其糟粕得以下行，兩者相反相成。胃失和降則脾必失健運，反之亦然。肺經(jīng)本起于中焦，再向下聯(lián)絡(luò)大腸，而中焦又為脾胃所主，然經(jīng)絡(luò)里流轉(zhuǎn)的是各經(jīng)絡(luò)之氣，其承載著各臟腑的功能?！鹅`樞·本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃?！崩顤|垣《脾胃論》曰：“六腑受氣于胃?！笨梢娢笧槿梭w腸腑之大主，肺與腸腑、脾與腸腑之間緊密相及。

1.3 肺-脾-腸軸《素問·寶命全形論》曰：“天地合氣，命之曰人。”《類經(jīng)·臟象類》曰：“精、氣、津、液、血、脈，無非氣之所化也?！笨梢姎馐菢?gòu)成人體和維持人體生命活動最基本的物質(zhì)?！夺t(yī)學六要》有言：“氣為動靜之主?！边\動是氣的根本屬性，氣運動失常則無法推動人體的生命進程，使人體出現(xiàn)病理狀態(tài)?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也?！薄毒霸廊珪ふ撜{(diào)氣》曰：“蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之處也。”可知肺與脾的緊密關(guān)系正是靠氣而主導，肺與腸腑、脾與腸腑之間亦不離其氣的功能主導。小兒體稟稚陰稚陽，形氣皆未充盛，故肺脾常不足。小兒腠理不密，肌膚疏松，易感寒熱，若調(diào)護不慎，肺氣就會受到侵擾，導致宣降不暢，引發(fā)肺系疾病。小兒又是純陽之體，生機盎然，然其脾本不足，腸胃脆薄，若喂養(yǎng)不當，則脾氣失健，叢患脾系疾病。《溫病條辨·解兒難》云：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變?！闭f明小兒為病容易衍生其他相關(guān)臟腑病證。鑒于此，根據(jù)肺與脾、肺與腸、脾與腸等各臟腑之間的聯(lián)系，再結(jié)合小兒特殊的生理、病理特點，形成了以肺-脾-腸為構(gòu)架、氣的運動為調(diào)節(jié)點的一種循環(huán)無端、不可分割的網(wǎng)路，梁寶儀教授稱之為肺-脾-腸軸理論。

1.4 基于肺-脾-腸軸理論的小兒便秘發(fā)生機制便秘的病變部位在大腸，結(jié)局是大腸傳導功能失常。梁寶儀教授從中醫(yī)肺-脾-腸軸理論解析小兒便秘的發(fā)生機制，認為其是靠氣在主導推動，并涉及上、中、下三焦之氣，即三焦氣機失調(diào)，具體為肺氣郁閉、脾氣失運、腸腑氣結(jié)。其發(fā)生、發(fā)展有2 種趨勢：一，若病從肺系而來，則由肺氣失調(diào)而起，隨之衍生脾氣失健，胃氣失和，大腸失于傳導，糟粕叢生，發(fā)生便秘；二，若病從脾系而來，則隨脾氣失運而起，由之衍變肺氣失調(diào)，胃氣失和，大腸傳導無功，則生糟粕，發(fā)生便秘。

2 治則治法與遣方用藥

梁寶儀教授治療小兒便秘立足三焦，以調(diào)氣為主，治療大法為開宣肺氣、培土健運、散結(jié)通腑。其認為，小兒臟腑嬌嫩，容易罹患疾病，然又臟氣清靈、易趨康復，且小兒便秘以氣機失調(diào)為發(fā)病之機，氣本就輕薄無形，故開宣、健運、散結(jié)三法當以平和方是正理。其根據(jù)多年臨證經(jīng)驗總結(jié)，以藥對形式闡釋每一種治法，并自擬調(diào)氣疏秘方（由苦杏仁、桔梗、白術(shù)、五指毛桃、萊菔子、厚樸、生地黃、甘草等藥物組成）治療小兒便秘，常獲良效。其中開宣肺氣之法選用苦杏仁-桔梗藥對，培土健運之法選用白術(shù)-五指毛桃藥對，散結(jié)通腑之法選用萊菔子-厚樸藥對。研究表明，脂質(zhì)成分具有潤腸通便作用[9]?？嘈尤矢缓椭?，有潤腸、降肺氣之效。桔梗是肺經(jīng)的引經(jīng)藥，其性散上行，可載苦杏仁達于上焦，又長于宣肺，與苦杏仁宣降相宜，共開肺氣，兩者配伍有提壺揭蓋之效力?！鹅`樞·九針論》曰：“肺者，五臟六腑之蓋也。”肺若失調(diào)，理之必揭蓋而起。白術(shù)甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)，甘則補中益氣，苦則燥濕健脾?！稖罕静荨肥霭仔g(shù)“緩脾生津去濕，渴者用之”可見白術(shù)尚可利水生津，與“脾為胃行其津液”相呼應(yīng)，可謂是健運中焦的首選藥。五指毛桃性味甘而微溫，歸肺、脾經(jīng)，具有健脾補肺之效。藥理學研究表明，五指毛桃在促進胃腸運動方面作用效果突出，若是胃腸功能障礙者，用五指毛桃替代黃芪或可達到更好的效果[10]。萊菔子性平，歸肺、脾、胃經(jīng)，善消食除脹、下氣化痰，并兼顧下焦之氣。厚樸性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，有下氣散結(jié)、燥濕化痰之效，既可下有形實邪，又可除無形痰濕。藥理學研究表明，厚樸酚對胃排空和胃腸推進運動可產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，可用于治療消化系統(tǒng)疾病[11]。上6 味同用藥性偏溫，久溫則燥，燥勝則干，故需滋陰潤下之品反佐其性，因此加用生地黃大補陰液而不滋膩，可滋陰潤腸。清·陳修園治療老年性便秘時就喜用生地黃等養(yǎng)陰藥[12]。藥理學研究表明，地黃中含有三萜類、黃酮類等化合物，對胃腸黏膜有保護作用[13]。甘草調(diào)和諸藥之性，以緩和而通便。

3 日常調(diào)護

研究顯示，關(guān)注可改變的危險因素有助于功能性便秘的治療[14]。兒童功能性便秘的發(fā)生除與膳食纖維、飲水、活動、排便訓練等因素有關(guān)外，還與家庭的育兒行為、父母心理等因素密切相關(guān)[15]。因此，梁寶儀教授對于便秘患兒常給予悉心的指導，比如飲食方面，常告知家長要注意小兒脾本不足、腸胃脆薄，平素喂養(yǎng)勿多、寒、雜，更不能不加節(jié)制，暴飲暴食，同時注意進食時應(yīng)保持專注，放下玩具、關(guān)閉電視等，養(yǎng)成良好的飲食習慣。運動方面更是親身教練“餐后通秘操”。該操簡便易學，安全有效，分為3 個步驟。第一步抬肩、吸氣、收腹、呼氣、沉肩、放腹，循環(huán)1 min，主要是調(diào)節(jié)三焦氣機周運全身；第二步坐臥摩腹，順逆交替，循環(huán)3 min，主要是促進飲食進一步消化吸收；第三步提臀、屈膝、扎馬步，每分鐘30 次，主要是助力糟粕排出。此外，還注意進行患兒情志疏導、家長育兒觀念的改善等。

4 病案舉例

許某，男，8.5 歲，2022年12月10日初診。主訴：反復排便困難1年余。1年余前患兒出現(xiàn)排便困難，表現(xiàn)為大便五六日一行，每行半小時之久，大便量少、如羊屎狀。多次就診于外院，診斷為小兒便秘，給予乳果糖口服液、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶片口服及開塞露塞肛治療。短時間內(nèi)癥狀有所緩解，但停藥后易反復。期間曾至外院肛腸科就診，診斷小兒便秘合并痔瘡。為求中醫(yī)藥治療而來深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院就診?？滔掳Y見：體型偏瘦，面色蒼黃，少許鼻塞，伴流清涕，張口呼吸，注意力欠佳且好動不自制，納差，口氣臭穢，寐時打鼾，小便調(diào)，舌紅、苔白，脈細且弦。中醫(yī)診斷：小兒慢性便秘。證屬三焦氣機失調(diào)，即為肺氣郁閉、脾氣失運、腸腑氣結(jié)。治以開宣肺氣、培土健運、散結(jié)通腑，以調(diào)氣疏秘方加減治之。處方：生白術(shù)15 g，苦杏仁、防風、生地黃、五指毛桃、萊菔子各10 g，厚樸8 g，桔梗、甘草、辛夷各5 g。7 劑，水煎服，每天1 劑，早晚分服。并叮囑飲食節(jié)制，配合餐后通秘操，順其自然，無需勉強。

2022年12月17日二診：患兒大便秘結(jié)情況有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)三四日一行，便量增多，仍較干結(jié)，但排出不似羊屎，仍鼻塞，未再流涕，余癥同前。予一診方加減。處方：生白術(shù)20 g，五指毛桃、生地黃各15 g，苦杏仁、防風、白芍、萊菔子各10 g，厚樸8 g，桔梗、甘草、辛夷各5 g。10 劑，水煎服，每天1 劑，早晚分服。

2022年12月27日三診：患兒大便易解，兩日一行，量中、成條，僅初頭稍干，面色好轉(zhuǎn)，無鼻塞流涕及張口呼吸，注意力較前集中，可隨意識安坐片刻，納可，無口氣，寐安，稍伴打鼾，舌淡紅、苔薄白，脈細而稍弦。繼續(xù)予上方加減，處方：生白術(shù)15 g，苦杏仁、白芍、生地黃、五指毛桃、萊菔子各10 g，厚樸8 g，桔梗、甘草各5 g。7 劑，水煎服，每天1 劑，早晚分服。囑患者大便如常后無需再來診，只需顧護日常即可，后再無來診。

按：本案患兒便秘日久，表現(xiàn)為大便五六日一行，每行半小時之久，大便量少且質(zhì)如羊屎，這是腸腑氣結(jié)日久所致?；純后w瘦、面黃、納差、口氣臭穢、舌苔白、脈細均為中氣運化失常所致。鼻塞、流清涕、張口呼吸、寐時打鼾是肺氣郁閉不宣所致。治當立足三焦，以調(diào)氣為主。方選調(diào)氣疏秘方加減，方中苦杏仁、桔梗開宣肺氣，生白術(shù)、五指毛桃培土健運，萊菔子、厚樸散結(jié)通腑，生地黃滋陰防燥、潤腸通腑，甘草調(diào)和諸藥之性，如此三焦共調(diào)。另患兒病程中有注意力欠佳且好動不自制的表現(xiàn)，是肺氣失調(diào)，外風侵襲所致。故一診時，加辛夷、防風以祛外風。二診時，便秘雖有好轉(zhuǎn)，流涕緩解，但余癥未見改善，推斷是脾氣失運太過，導致虛而木乘，木旺生內(nèi)風，再加外風侵襲，共致風盛則動難自制，故增生白術(shù)、五指毛桃用量，加強脾氣健運之力，添白芍以柔肝，配合防風，平熄內(nèi)外風動，同時注意藥物之間的燥濕不濟，加生地黃用量以防溫燥導致便秘改善無功。三診時，諸癥均緩，僅脈稍有弦象，此是內(nèi)風未緩之象，故在一診基礎(chǔ)上去辛夷、防風，續(xù)用白芍柔肝木以熄內(nèi)風。三診之后肺氣得宣、脾氣健運、腸腑氣順，故病向愈。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥從整體和辨證的角度出發(fā)，多樣化方案在小兒便秘的治療中具有顯著的臨床優(yōu)勢。梁寶儀教授認為，中醫(yī)肺-脾-腸軸理論是基于小兒特殊的生理、病理特點及臟腑經(jīng)絡(luò)體系總結(jié)而成，貫穿小兒便秘防治的始終，符合中醫(yī)治未病思想，是對中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和發(fā)展，對臨床治療小兒便秘有重要的參考價值。