蔣雪睿 段俊國

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

視疲勞又稱“肝勞”“目倦”，《醫(yī)學(xué)入門·雜病分類·眼》謂之：“讀書針刺過度而(目)痛者，名曰肝勞?！盵1]696指過用目力或目力不足而出現(xiàn)視物不能持久，久則視物昏花、頭痛、眼脹為主要表現(xiàn)的眼病[2]。視疲勞有狹義廣義之分，狹義僅指眼部的不適，具體癥狀包括視物模糊、頸肩痛、注意力不集中等；廣義則是以眼部癥狀為基礎(chǔ)，眼或全身器質(zhì)性因素與精神心理因素相互交織的眼疲勞綜合征，屬于心身醫(yī)學(xué)范疇[3]。中華醫(yī)學(xué)會眼視光學(xué)組發(fā)布的專家共識提出，用眼后出現(xiàn)以下癥狀可診斷為視疲勞：①不耐久視、暫時性視物模糊；②眼部干澀、灼燒感、發(fā)癢、脹痛、流淚；③頭痛、頭暈、記憶力減退、失眠[4]。隨著人們對改善視覺效率的需求增加、眼科診療技術(shù)的提高以及視疲勞主觀測量量表的優(yōu)化與發(fā)展[5]，越來越多忽視疲勞患者被臨床診斷，使得視疲勞的治療成為當(dāng)下的研究熱點。目前視疲勞的中西醫(yī)治療方式繁多，通過在知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中檢索近5年來視疲勞的中醫(yī)外治方法的相關(guān)文獻，得出中醫(yī)外治法以其“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治未病思想，辨證審因、因人施治，在個性化治療視疲勞方面的發(fā)展勢不可擋。

1 流行病學(xué)研究

視疲勞是視覺人體工效學(xué)和眼科臨床領(lǐng)域的重要課題，工業(yè)界和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Υ朔浅Ｖ匾?，世界衛(wèi)生組織將其收錄于《國際疾病分類》并列為重要的職業(yè)健康風(fēng)險之一。首先，現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)尤其是人工智能、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的發(fā)展，不斷驅(qū)動制造業(yè)、服務(wù)業(yè)等產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)數(shù)字化模式，繼而引發(fā)區(qū)塊鏈分布式記賬、電子支付、無紙化工作流程等發(fā)展[6]。其次，自2019年全球爆發(fā)新型冠狀病毒(corona virus disease 2019，COVID-19)后，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒防控指南》[7]，倡導(dǎo)民眾減少不必要的外出，減少聚會、聚餐等群體性活動，使得線上辦公、線上教育、線上支付逐漸成為常態(tài)化。使得電子屏幕的用時延長及戶外活動時間減少，眼部調(diào)節(jié)緊張、瞬目減少，進而引發(fā)屈光改變及視疲勞、干眼等眼部亞健康狀態(tài)。有研究顯示18%的兒童以及90%數(shù)碼設(shè)備用戶均有不同程度的視疲勞癥狀[8-9]。長時間的網(wǎng)課對兒童青少年心理壓力的影響也會增加眼疲勞風(fēng)險[10]。一項關(guān)于大學(xué)生視疲勞的橫斷面研究中得出，其患病率高達71.2%，其中女性(P=0.048)、散光受試者(P=0.001)、遠視學(xué)生(P=0.001)占比較大[11]。我國是一個人口大國，人群中視疲勞的發(fā)病逐漸呈現(xiàn)出廣泛化、低齡化的趨勢，這類人群日常的學(xué)習(xí)及工作生活較為繁重，再加上自身耐受力較強，對眼部情況的重視度不夠，大多未能及時前往眼科醫(yī)生處進行診治。由此可見，針對全社會面的眼部健康宣傳顯得尤為重要。

2 病因病機

西醫(yī)認為視疲勞的病因主要是眼的屈光不正、調(diào)節(jié)輻輳、眼肌因素及其他眼部疾病。當(dāng)然也有人眼暴露在藍光輻射、電磁場、低濕度的環(huán)境下，導(dǎo)致“電超敏感”“屏幕皮炎”的可能，也不排除緊張、焦慮、倦怠等心理、精神以及熬夜、近距離用眼等生活方式的共同作用的可能[12-15]。其中對因長期使用智能手機、平板電腦、電子閱讀器和電腦而導(dǎo)致的數(shù)字眼疲勞及視頻顯示終端視疲勞更應(yīng)引起重視。有研究[16]發(fā)現(xiàn)使用發(fā)光二極管(LED)照明在低色溫(300 lx-2700 K)下的低照度和高色溫(1000 lx-6500 K)下的高照度將導(dǎo)致更嚴重的眼疲勞。這是因為亮度和對比度的增加會導(dǎo)致視覺表現(xiàn)差，在飽和度系數(shù)低于0.7時，在視覺上與生理上均會產(chǎn)生一定程度的不舒適[17]。劉璐等[18]指出使用增強現(xiàn)實眼鏡(VR)連續(xù)觀看2D視頻1 h會誘發(fā)主觀視疲勞癥狀。屈光不正患者在行有晶體眼后房型人工晶體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)后，也可出現(xiàn)持續(xù)約3月的一過性視疲勞癥狀加重[19]。

中醫(yī)認為眼目為視覺器官，屬五官之一，是人體重要組成部分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，氣之精為白眼，肌肉之精為約束?！盵20]故視疲勞病位在肝，與五臟六腑密切相關(guān)。“藥王”孫思邈在《備急千金要方·卷六上·七竅病上》中指出：“其讀書、博弈等過度患目者，名曰肝勞。”[21]并首次明確提出導(dǎo)致眼疾的十九種因素，包括極目遠視、數(shù)看日月、夜讀細書、月下看書、抄寫多年、雕鏤細作、博弈不休、泣淚多年等?！夺t(yī)學(xué)入門》認為“極目遠視，夜書細字，鏤刻博弈傷神，皆傷目之本?！盵1]707《審視瑤函·內(nèi)外二障論》有云：“凡讀書作字，與夫婦女描刺，匠作雕趼，凡此皆以目不轉(zhuǎn)睛而視，又必留心內(nèi)營。心主火，內(nèi)營不息，則心火動。心火一動，則眼珠隱隱作痛，諸疾之所由起也。”[22]從古代醫(yī)家對視疲勞病因病機的認識中可得出，視疲勞的發(fā)病機制為持續(xù)注視近距離目標(biāo)后，勞心傷神、耗氣傷血，致肝腎精血虧耗、心血虧虛，從而導(dǎo)致用眼過度出現(xiàn)眼脹、眼痛、頭暈、眼眶脹痛等癥狀。內(nèi)經(jīng)中五勞理論提出“肝開竅于目”而“肝受血而能視”故“久視傷血”?！吨T病源候論·目病諸候》謂：“勞傷肝腑，肝氣不足，兼受風(fēng)邪，使精華之氣衰弱，故不能遠視。”[23]故總結(jié)視疲勞的基本病機有二：一是久視勞心傷神，耗氣損血，以至目中經(jīng)絡(luò)澀滯，目失所養(yǎng)，發(fā)為本??；二是勞瞻竭視，筋經(jīng)張而不弛，肝腎精血虧耗；精血不足，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司，發(fā)為本病[24]。視疲勞作為一種主觀體驗感個體差異極大的眼部不適，致病因素多種多樣，在人們追求更多的眼部體驗及更高的視覺要求的情況下，亟需進行個性化治療。

3 中醫(yī)外治療法

對屈光不正性視疲勞患者，治療的前提都是行驗光配鏡治療[25]，在足矯的基礎(chǔ)上再行相關(guān)的視疲勞中西醫(yī)治療。目前，西醫(yī)針對視疲勞的治療主要是外用滴眼液治療，主要有以下3類：①改善眼調(diào)節(jié)功能藥物；②人工淚液；③睫狀肌新麻痹藥物。如七葉洋地黃雙苷滴眼液[26]、維生素B12滴眼液[27](商品名：散克巴滴眼液)、復(fù)方消旋山莨菪堿滴眼液[28]或玻璃酸鈉滴眼液。也有研究報道，口服含葉黃素、花青素、類胡蘿卜素、越橘提取物及的食物或是含鋅、左旋肉堿、接骨木提取物、黑醋栗和刺五加提取物的固定組合可提升整體視覺表現(xiàn)[29-32]?！肚Ы鹨健て吒[門》記載：“若欲治之，非三年閉目不視，不可得瘥?！盵21]《醫(yī)學(xué)入門·雜病分類·眼》也認為：“但須閉目調(diào)養(yǎng)。”[1]708古代醫(yī)家認為閉目休息調(diào)養(yǎng)是緩解視疲勞最根本最直接的方法，但嚴重的視疲勞仍需采取措施主動干預(yù)。在此過程中，中醫(yī)外治法已經(jīng)發(fā)展到針刺、耳穴貼壓、中藥熱敷熨帖、灸法、中藥超聲霧化、穴位按摩及刮痧等各種方面。

3.1 針刺 針刺眼周穴位可改善局部肌肉血液循環(huán)，疏通經(jīng)氣，增加頭部、大腦、眼周血液供應(yīng)，從而改善視疲勞的整體癥狀。蘇康娜等[33]通過對動物模型進行分子與細胞水平的研究得出針刺可以改善視覺功能。吳凱等[34]指出與常規(guī)滴眼液相比，針刺治療視疲勞患者可提高臨床治愈率(P=0.0002)及臨床總有效率(P<0.00001)，降低疲勞癥狀積分(P=0.001)。楊鳳姣等[35]提出眼周三陽經(jīng)穴撳針能明顯改善視疲勞的眼紅、頭暈頭痛等癥狀。李政宇等[36]通過數(shù)據(jù)挖掘得出，針刺選穴主要以眼周局部為主，遠端取穴為輔。常選用膀胱經(jīng)、經(jīng)外奇穴、膽經(jīng)、胃經(jīng)，頭面頸項部腧穴，特定穴多使用交會穴，以攢竹、太陽及“攢竹-絲竹空”組合使用頻次最高。中醫(yī)治療視疲勞的辨證取穴的理論，同樣體現(xiàn)在針刺聯(lián)合靈龜八法開穴治療氣血虧虛型視疲勞[37]，以“彭靜山八廓理論觀眼識病眼針療法”理論為指導(dǎo)的“觀眼識病”法取穴，治療肝腎不足型視疲勞效果優(yōu)于常規(guī)眼周取穴聯(lián)合體針治療[38]，以及運用子午流注開穴法低頻治療儀治療屈光不正性視疲勞[39]。當(dāng)然，與單純的針刺治療相比，針刺聯(lián)合使用七葉洋地黃雙苷滴眼液、人工淚液滴眼等常用的西醫(yī)治療[40-41]，已逐漸成為視疲勞治療的主流選擇，同時也為中西醫(yī)結(jié)合治療視疲勞提供了更為高效的方案。

3.2 耳穴貼壓 耳穴貼壓又稱耳穴埋豆，內(nèi)含王不留行籽，作為中醫(yī)微針療法之一，可利用經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)疏通經(jīng)絡(luò)、改善局部血液循環(huán)，以達到調(diào)整臟腑功能、進而防病治病的功效。因其簡便、易學(xué)、成本低等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療近視、視疲勞、干眼等癥?，F(xiàn)以“眼、目1、目2、肝、腎”為基本的取穴方案在臨床已取得較好療效[42]。王翰墨等[43]在基礎(chǔ)配穴中加上心、內(nèi)分泌、神門穴治療視疲勞，10天后患者明視持久度時間及全身癥狀均有明顯改善。單純的耳穴治療可緩解輕度的視疲勞，對于中重度視疲勞患者，可聯(lián)合眼保健操、推拿及針刺等刺激較為強烈的治療方式[44-45]。且耳穴貼壓有膠布過敏的可能，使用前需詢問患者相關(guān)過敏史。

3.3 中藥熱敷熨帖、灸法及超聲霧化 中藥熱敷熨貼、熏蒸及灸法與其他中醫(yī)外治法相比，兼具熱刺激與中藥藥力共同作用，可借熱氣促進毛細血管擴張，加快血液循環(huán)，使中藥的有效成分更快通過皮膚滲透到機體深層，且充分利用中藥藥性及歸經(jīng)走向，使藥物隨熱氣直達病所。劉建利[46]通過中藥熏蒸治療100例視疲勞患者得出，臨床療效總有效率為95.5%，且治療后各癥狀評分及總評分均較治療前明顯減少(P<0.01)。王泰[47]在使用芍藥甘草湯療熏蒸治療59例視疲勞患者2周后發(fā)現(xiàn)，眼干澀及脹痛得到明顯改善。Tang等[48]也指出中醫(yī)熨燙結(jié)合健康用眼教育可改善青少年眼疲勞癥狀，且該方法安全、易于操作，值得臨床推廣。灸法與中藥熱敷相似，均是透過熱力增強眼周血液循環(huán)，如隔核桃皮殼眼鏡灸[49]、雷火灸[50]均能有效改善視疲勞癥狀，尤其是重度視頻顯示終端視疲勞患者。中藥熏蒸及灸法操作簡單、見效快、價廉便宜、患者易接受，對不同體質(zhì)患者視疲勞均有明顯改善，但臨床應(yīng)用時溫度、距離要適度，避免燙傷，尤其注意的是皮膚破潰者忌用中藥熏蒸[51-52]。

相較于中藥熏蒸、灸法需借助于熱力透藥力，中藥超聲霧化可使中藥顆粒直接作用于眼表。何敬[53]指出與單純使用西藥相比較，使用中藥超聲霧化起效快、改善效果更好。吳炳玉等[54]認為與中藥熏蒸相比，使用中藥聯(lián)合超聲霧化葛根素注射液治療視疲勞，療效更優(yōu)。中藥熏蒸、灸法及超聲霧化，作為冷、熱兩類不同的治療方式，可根據(jù)患者體質(zhì)及病因病機的不同辨證選取。

3.4 穴位按摩及刮痧 視疲勞主要是因久視氣血虧虛，目中經(jīng)絡(luò)澀滯，失于濡養(yǎng)，致筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司出現(xiàn)視物昏花、頭痛、眼脹等癥。因其目中筋脈澀滯，故可通過穴位按摩、刮痧等刺激眼周穴位及筋脈肌肉，起到疏通目絡(luò)，營養(yǎng)眼部氣血、調(diào)整陰陽、宣通目竅等作用，共同發(fā)揮其疏經(jīng)通絡(luò)調(diào)和氣血、培補人體的元氣之功[55]。刮痧的機制為通過熱效應(yīng)改善局部血液、淋巴液循環(huán)，減少機體內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，還能對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)進行雙向良性調(diào)節(jié)，增強細胞功能，促進機體免疫能力[56]。孫慶賀等[57]提出眼局部穴位按摩可顯著改善視疲勞患者的癥狀和眼生理狀況。羅銀星等[58]將102例視疲勞患者分為聯(lián)合組及按摩組，治療4周后兩組的治療總有效率分別為96.07%和74.50%(P<0.01)，得出穴位按摩可緩解視疲勞，但聯(lián)合七葉洋地黃雙苷效果更為明顯。此外，新興技術(shù)也逐漸應(yīng)用到眼部疾病的治療中，一種智能按摩眼鏡[59]可采集疲勞和非疲勞狀態(tài)下的垂直眼電信號(VEOG)進行眨眼實時監(jiān)測，待眼睛進入疲勞狀態(tài)則自動對睛明穴進行按摩，以及時緩解視疲勞保護雙眼。

當(dāng)然中醫(yī)外治法并不存在類似多種眼藥水同時滴眼易導(dǎo)致的角膜反應(yīng)，而是能夠根據(jù)病情需要進行隨意組合，進而發(fā)揮協(xié)同增效作用。劉俊娥等[60]研究發(fā)現(xiàn)針刺球后穴配合眼周穴位(攢竹、魚腰、四白等穴)按摩治療能夠加快眼部血液的運行，緩解眼肌緊張，并提高交感、副交感神經(jīng)以及視覺中樞的興奮性，從而改善眼部疲勞狀態(tài)。張祝強等[61]通過試驗得出眼周穴位按摩聯(lián)合灸法的最優(yōu)方案，即灸穴時間2 min、摩穴時間1 min、取穴方案為太陽、陽白、四白。向圣錦等[62]提出眼周穴位按摩聯(lián)合中藥敷貼法更有利于改善患者的調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)滯后，緩解由調(diào)節(jié)功能異常所致視疲勞。穴位按摩作為最基礎(chǔ)的局部解壓方式，聯(lián)合刮痧、灸法、中藥熏蒸、中藥封包等[63-65]均能在不同程度上緩解視疲勞相關(guān)癥狀。另有一些功法練習(xí)，如明目功可改善大腦功能的興奮水平、大腦皮質(zhì)活動水平以及信息加工水平，緩解整個視覺系統(tǒng)的中樞疲勞，促進視覺和眼工作能力的恢復(fù)，緩解眼部、精神類癥狀[66]?；蜻M行一些訓(xùn)練眼球運動，如眼保健操、遠眺法、霧視法等也有助于緩解視疲勞。當(dāng)然，在視疲勞的防治工作中，最為首要的是形成健康用眼習(xí)慣，如注意用眼時長、用眼距離、環(huán)境光線、視頻終端顯示器的亮度及對比度等各方面。尤其是具有視網(wǎng)膜毒性藍光，低藍光屏幕、高清晰度可減輕視疲勞[67-68]。Wang等[69]提出將工作的時間限制在每次45 min以內(nèi)，可有效減少近視患者眼疲勞的發(fā)生。

4 小結(jié)

視疲勞作為中醫(yī)眼科的優(yōu)勢病種，中醫(yī)外治法因其靈活多樣、簡便易行等特點，可廣泛應(yīng)用于不同證型、不同體質(zhì)的視疲勞患者的治療，多種外治法聯(lián)合使用的療效更佳。但在臨床應(yīng)用上，使用率略低于西醫(yī)滴眼液。首先針刺及選穴需要一定的專業(yè)技能，掌握難度較大，而中藥霧化及熏蒸又需要使用配套的儀器且較為耗時。故而在尋求中醫(yī)外治法更為方便易學(xué)、省時省力、易于推廣方面需再下功夫。其次，中醫(yī)眼科對于視疲勞治療的療效評估標(biāo)準較為模糊，多以主觀感受為主，可考慮將雙眼調(diào)節(jié)功能等視功能參數(shù)及睫狀體厚度作為評價指標(biāo)，有利于中醫(yī)疾病診治的標(biāo)準化發(fā)展。最后，目前在中醫(yī)外治法治療視疲勞的復(fù)發(fā)方面的研究較為欠缺，需更多大樣本的研究，以完善治療方案，進一步協(xié)助臨床診療活動。