高利娜 胡亮亮 張 甜 薛安寧 王 楠 惠 淵 周學(xué)銳 鞏 婷

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院腦病二科，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省莊浪縣永寧鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甘肅 莊浪 744600

血管性癡呆(vascular dementia，VD)指一種由腦血管疾病引起的或與之相關(guān)的獲得性慢性進(jìn)行性智力障礙綜合征，主要分為腦梗死性癡呆、小血管性癡呆、低氧低灌注性癡呆、出血性癡呆等，其臨床表現(xiàn)主要為智能障礙，包括認(rèn)知能力、記憶力、判斷思維能力、計(jì)算能力和社會(huì)生活能力等的下降，并伴有情緒和性格的變化[1]。VD發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，是多種腦血管疾病的結(jié)果，受多種因素的影響，病情進(jìn)展波動(dòng)大，發(fā)展快，不好控制。我國VD的患病率為1.1%～3.0%，年發(fā)病率在5～9/1000人。根據(jù)血管性認(rèn)知障礙的臨床癥狀，該病屬于中醫(yī)學(xué)的“癡呆”“善忘”“呆病”“癲病”的范疇?；静C(jī)為髓減腦痿，神機(jī)失調(diào)。其中，以髓海不充，腎精虧虛為本，痰濁瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜之證。近年來，隨著對“腦腸軸”研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)基于“腦腸軸”理論對血管性認(rèn)知障礙的療效顯著，現(xiàn)對其理論作進(jìn)一步的探討，為臨床治療血管性認(rèn)知障礙提供更廣闊的思路。

1 腦腸軸的現(xiàn)代臨床研究

腦腸軸，是人體內(nèi)由大腦、腸道共同構(gòu)成的系統(tǒng)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)以及下丘腦-垂體等系統(tǒng)之間形成的多向調(diào)節(jié)通路。其在體內(nèi)通過神經(jīng)信號傳導(dǎo)，對于人體正常生理活動(dòng)、情緒的調(diào)控、新陳代謝及精力、智力等各環(huán)節(jié)共同調(diào)節(jié)。該神經(jīng)信號的傳導(dǎo)涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)方面，這些系統(tǒng)在機(jī)體中相輔相成，相互促進(jìn)。其中，最重要的是胃腸及腦的相互傳導(dǎo)，胃腸系統(tǒng)發(fā)出的信號通過腦腸軸傳導(dǎo)到大腦，刺激大腦具有支配活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等各種功能，同樣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過腦腸軸傳導(dǎo)到人梯的胃腸系統(tǒng)，從而刺激胃腸產(chǎn)生反應(yīng)，機(jī)體通過腦-腸軸之間的雙向網(wǎng)狀環(huán)路進(jìn)行胃腸功能的調(diào)節(jié)稱為“腦腸互動(dòng)”[2]。而大腦疾病作為人體生態(tài)系統(tǒng)正在崩潰的警鐘，任何沒有考慮到腸道菌群的健康計(jì)劃，都會(huì)讓健康狀態(tài)越來越遠(yuǎn)。像記憶受損、構(gòu)音障礙等，或許，這些癥狀的發(fā)生不僅僅是中樞系統(tǒng)作用的結(jié)果，正因?yàn)槟X腸軸的存在，從某一方面來講，通過腸道菌群刺激的胃腸反應(yīng)與之亦有不可分割的密切關(guān)系。有研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，腸道菌群可以通過腦腸軸的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫和代謝調(diào)節(jié)大腦的生理、行為和認(rèn)知功能，腸道菌群失調(diào)可能是導(dǎo)致抑郁癥、阿爾茲海默癥等神經(jīng)精神疾病的原因。LI Sinian等[6]通過文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)腸道微生物成分、其代謝物和腸道表達(dá)的信號分子通過全身循環(huán)或其他途徑轉(zhuǎn)運(yùn)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)了炎癥過程，可能更有利于血管性認(rèn)知障礙的發(fā)展。

2 腦腸同治的中醫(yī)理論聯(lián)系

2.1 腦腸同治的生理聯(lián)系 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，更是受“天人合一”思想的影響，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體。腦作為十二官之主，為元神之府，位于人體最上部，是精髓和高度神明匯集之處。《靈樞·海論》云：“腦為髓之海。”[7]744《素問·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦?！盵8]48。它主精神情志，主宰人體一切生命活動(dòng)。受先天之精所化生，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！盵7]327先天之精為人體生命的本源，腦的生成必須以先天之精為基礎(chǔ)，精化為髓，髓聚成腦?！鹅`樞·平人絕谷》記載“神者，水谷之精氣也”[7]737，同時(shí)，它的正?；顒?dòng)亦要受后天水谷之精的濡養(yǎng)，如“大腸者，傳道之腑；小腸者，受盛之腑?！彼恼＿\(yùn)行必須依賴于腦的正常調(diào)控，而腸腑化生的后天之精滋養(yǎng)全身氣血，源源不斷上輸于腦。這種作用在《靈樞·五癃津液別》中有言：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲人于骨空，補(bǔ)益腦髓?！盵9]69由此可見，腦腸的生理功能相輔相成，相互為用，不可分割。雖然從古至今的中醫(yī)理論中，并沒有“腦腸軸”這一概念，但是我們可以看出早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》中就有關(guān)于腦腸相關(guān)的一些論述，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”[8]44闡明了胃腸受納腐熟水谷、化生水谷精微、滋養(yǎng)全身氣血、上養(yǎng)腦髓的過程，這與胃腸道通過腦腸軸上行途徑影響腦部功能相契合，而腦腸軸作為連接兩端的橋梁，牽一發(fā)而動(dòng)全身，為腦腸功能的正常運(yùn)行提供保證。

2.2 腦腸同治的經(jīng)絡(luò)相通 經(jīng)絡(luò)是藏象系統(tǒng)不可分割的部分，具有溝通上下內(nèi)外，聯(lián)絡(luò)臟腑形體以及運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)臟腑組織的生理功能，是感應(yīng)傳導(dǎo)信息的信號通路。《靈樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨利關(guān)節(jié)者也?！盵10]闡明了經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道；不言而喻，腦與腸作為人體的兩大器官，在經(jīng)絡(luò)上必然有著廣泛聯(lián)系，正如在《靈樞·經(jīng)脈》中有記載：“胃足陽明之脈，起于鼻，……循發(fā)際，至額顱”“其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，……屬胃，絡(luò)脾”“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……左之右，右之左，上挾鼻孔”以及手太陽小腸“其支者，……至目銳眥，卻入耳中?！盵11]這些都敘述了腦腸之間在經(jīng)絡(luò)上的相互聯(lián)系，由此可見，從經(jīng)絡(luò)的循行路徑來看，胃經(jīng)、大小腸經(jīng)皆循行于腦，胃腸與腦在經(jīng)脈循行上密切相關(guān)，它們相互之間有著廣泛的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，這使得腦腸之間可以進(jìn)行氣血津液的運(yùn)行轉(zhuǎn)換，并且能進(jìn)行信息的溝通傳導(dǎo)，這為腦腸同治提供了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

2.3 腦腸同治的病理相關(guān) 早在《素問·熱論》篇中有記載“二日陽明受之，……不得臥也”，敘述了陽明胃經(jīng)受邪會(huì)導(dǎo)致失眠?！秱摗分幸嘤蓄愃朴涊d：“陽明病多汗，津液出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語。”[9]73論述了胃腸功能受損導(dǎo)致的疾病也會(huì)導(dǎo)致人體精神神志的異常。再者，《素問·逆調(diào)》篇中言：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！盵8]102《傷寒論》中云：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！盵9]69這是仲景對陽明病病理機(jī)制的高度概括，若陽明熱盛，充斥內(nèi)外，熱擾神明會(huì)出現(xiàn)神昏譫語；若因燥熱阻結(jié)胃腸，腸腑濁熱攻心，心神被擾出現(xiàn)譫語；若熱入血室，血熱上擾而出現(xiàn)譫語。這些記載足以看出腦腸的相關(guān)性。由此看來，古人很早就認(rèn)識(shí)到腦與腸腑有著密切的聯(lián)系。腸腑系統(tǒng)的疾病會(huì)影響到腦部發(fā)揮正常的功能，腸腑出現(xiàn)疾病，胃腸功能必然減弱或受損，胃腸功能失職，則受納腐熟功能減弱，進(jìn)而后天水谷生化不足，不足以滋養(yǎng)全身氣血而上養(yǎng)腦髓，髓海失充、腦失所養(yǎng)，便不能主宰人體正常的生命活動(dòng)。同樣，精血不足，髓海不充，或氣、火、痰、瘀諸邪內(nèi)阻，上擾清竅而致髓減腦消亦會(huì)反過來影響到腸腑的正常功能，像癡呆、中風(fēng)等腦部疾病會(huì)導(dǎo)致便行不暢等胃腸道疾病。

3 血管性認(rèn)知障礙的腦腸同治

血管性認(rèn)知障礙，病因病機(jī)較為復(fù)雜，其病位在腦，與心、肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，與腎關(guān)系尤為密切，究其根本，屬本虛標(biāo)實(shí)，其中以腎精虧虛，痰濁瘀血內(nèi)阻表現(xiàn)最為突出，呈虛實(shí)夾雜之證，虛實(shí)之間也可相互轉(zhuǎn)化。往往因?yàn)榛颊呔珰馓澨摚K腑功能衰退，機(jī)體氣血運(yùn)行失調(diào)，津液輸布失常，而致氣火瘀毒在體內(nèi)相互郁結(jié)，致成氣血痰濁瘀阻，損傷腦髓，加之氣血津液不得上輸于腦，腦失所養(yǎng)而形成癡呆。

3.1 髓海不充為本 早在《靈樞經(jīng)·海論》中就有“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，解怠安臥”[7]748的記載?！鹅`樞·脈經(jīng)》 云“人始生，先成精，精成而腦髓生”[7]327，《靈樞·本神》云 “腎藏精”[7]273?！端貑枴ち?jié)藏象論》進(jìn)一步發(fā)揮：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！盵8]45由此可見，腎中精氣是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，腎為臟腑陰陽之本，主藏精上聚于腦而為腦髓，腎精充足則腦髓充盈，機(jī)體精氣充足便不會(huì)出現(xiàn)腦部病變，腦的功能正常運(yùn)行，機(jī)體腸腑功能亦不會(huì)失司，使得機(jī)體處于一個(gè)內(nèi)外平衡的狀態(tài)。當(dāng)腎精不足，體內(nèi)氣血虧虛，以致髓海不充，清竅失養(yǎng)，日久而使得腦部功能減退，出現(xiàn)癡呆病癥，證以神情淡漠，記憶力減退，善忘為特點(diǎn)，屬虛證。

3.2 痰濁瘀血為標(biāo) 體質(zhì)虛弱，中氣不足，由于過食肥甘，或因熱病飲水過多，傷于脾胃，脾失健運(yùn)，以致水谷不化精微，使水濕停留，凝聚為痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而發(fā)?。火鲅鳛轶w內(nèi)血液運(yùn)行障礙而形成的病理產(chǎn)物，與氣的推動(dòng)作用密切相關(guān)，“氣為血之帥，氣行則血行，氣停則血瘀，氣滯則血瘀”，機(jī)體受邪，氣推動(dòng)無力，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，不能上達(dá)于頭目，元神失養(yǎng)而發(fā)病。中醫(yī)古籍很早就提出了因痰致呆、因瘀致呆的理論，《血證論》云：“有痰沉留于心包，壅塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者?！盵10]亦有“心有瘀血，亦令健忘，血在上則濁蔽而不明矣”之說。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，將其多理解為為“癡呆”的病機(jī)，認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙的發(fā)展過程中，“痰濁”與“瘀血”這兩個(gè)病理因素貫穿疾病始終，痰濁、瘀血是本病發(fā)生的重要病理因素，而痰濁內(nèi)阻與瘀血內(nèi)停是本病主要的核心環(huán)節(jié)。

4 調(diào)腸醒神法治療血管性認(rèn)知障礙的探討

血管性認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，是多種腦血管疾病的結(jié)果，受多種因素的影響，病情進(jìn)展波動(dòng)大，發(fā)展快，不好控制。臨床上尚無標(biāo)準(zhǔn)療法，西醫(yī)治療主要是以改善腦循環(huán)，營養(yǎng)和保護(hù)腦細(xì)胞為主，同時(shí)用藥也有局限性。有臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)，消化道癥狀與腦血管疾病的產(chǎn)生有著密切關(guān)系。脾為生化之源，為水谷之海，主運(yùn)化，其功健，全身氣血津液從而得以化生，終構(gòu)成神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。立足于中醫(yī)整體觀念，調(diào)腸不僅能直接調(diào)節(jié)胃腸道的功能，也能通過改善脾胃，化生氣血津液，濡養(yǎng)全身，充養(yǎng)腦髓。故導(dǎo)師將脾胃升降的病機(jī)與腦腸軸理論相聯(lián)系，提出調(diào)腸醒神法治療血管性認(rèn)知障礙之法。所謂調(diào)腸，即是通過“腦腸軸”的上行途徑改善胃腸功能，改善腸道菌群失衡以調(diào)節(jié)大腦的功能；醒神，即是從腦治腸，通過“腦腸軸”的下行途徑影響胃腸功能，恢復(fù)腸道菌群失衡的狀態(tài)，進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦的功能。

前文已提出腦腸之間的生理、經(jīng)絡(luò)及病理相關(guān)性，又《靈樞·本輸》言：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也?！盵7]699而大腸者，為傳導(dǎo)之官，故可以將脾胃化生的氣血精微物質(zhì)，尤其是無形之神傳至心跟腦；也可將糟粕之物排出體外，以保證位居上者的腦神清醒。小腸為“受盛之官”，主泌別清濁，善將吸收的精微再次通過脾轉(zhuǎn)運(yùn)至心腦。故《靈樞·天年》言：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”[7]699說明氣機(jī)暢，傳化通，胃腸和，心腦調(diào)，則精神安。而在治療方面，多選擇功效健脾化痰祛濕，歸經(jīng)于肺、胃、大腸經(jīng)等的為主要藥物，諸如半夏、陳皮、茯苓等；配合安神益智、醒神開竅等藥物，如石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等，基于“先天不足，調(diào)腸為先”，再通過腦腸軸的雙向調(diào)節(jié)影響認(rèn)知及精神活動(dòng)。

5 典型病例

席某，男，66歲，2021年12月23日來診，節(jié)氣：冬至。主訴：記憶力下降3年，加重伴情志不舒1年?，F(xiàn)病史：患者訴于3年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，主要表現(xiàn)為近事記憶力差，無法記住近日所做之事，識(shí)人正常，無頭痛、復(fù)視、語言不利、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐、二便及意識(shí)障礙等癥。近1年來自覺上述癥狀加劇，伴情志不舒，表現(xiàn)為性格敏感多疑，易悲喜哭，計(jì)算能力下降，對所看電視內(nèi)容理解模糊。期間未予重視及診療，癥狀未見改善。來我科就診，現(xiàn)癥見：神志清，精神差，記憶力減退，情志不舒，易悲喜哭，計(jì)算能力下降，對所看電視內(nèi)容理解模糊。食納尚可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗脈弦滑。西醫(yī)診斷：血管性認(rèn)知障礙。中醫(yī)診斷：癡呆；辨證為氣虛痰瘀，腎精虧虛，髓減腦消。治則：補(bǔ)氣化痰行瘀，益精填髓開竅。方選益氣聰明湯合洗心湯加減。處方如下：人參30 g，葛根10 g，丹參15 g，陳皮10 g，赤芍15 g，茯苓10 g，清半夏10 g，炙甘草6 g，石菖蒲20 g，酒大黃10 g，茯神10 g，天南星10 g，制遠(yuǎn)志20 g，桑椹子15 g，酒萸肉20 g。水煎服，日1劑分2次服，14劑。后隨證加減用藥。隨訪3個(gè)月余，患者精神明顯改善，可完成簡單計(jì)算，可基本復(fù)述電視內(nèi)容。

按：《石室秘錄·呆病》云：“呆病如癡，而默默不言也，……無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也?！盵12]患者診斷為“血管性認(rèn)知障礙”，神志異常情況加重，智力下降，舌質(zhì)暗，脈弦滑，為氣虛痰瘀，腎精虧虛，髓減腦消。治則：補(bǔ)氣化痰行瘀，益精填髓開竅。呆病者，大多脾虛生痰濕，困遏清陽不升，致髓海精氣不充；再者，氣血同源，精氣不充，致血行不暢，而成瘀血，若發(fā)為上者，則蒙蔽清竅。結(jié)合現(xiàn)代腦腸軸理論，脾胃氣機(jī)升降失常，腸道傳化失司，諸多病理產(chǎn)物如痰飲、濕邪、瘀血等停聚胃腸道，使腸道菌群紊亂，此刻胃腸道發(fā)出神經(jīng)信號通過腦腸軸傳導(dǎo)至腦神，故出現(xiàn)記憶、認(rèn)知功能的缺失等。故縱觀全方，雖以益氣補(bǔ)虛之要藥人參及活血祛瘀之丹參為君藥，但方中運(yùn)用多味健脾祛濕、化痰行瘀藥，使脾之運(yùn)化健、氣血精微足、化神之源充；配合少量益精填髓、醒神開竅藥，以體現(xiàn)調(diào)腸醒神；尤加一味酒大黃，取其歸胃、大腸、肝、脾等經(jīng)，且瀉下逐瘀，以彰上法。人之生痰者，中焦脾胃虛弱為源，故中醫(yī)癡呆、痿證、偏癱等病，均多從陽明論治，從西醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，即以腸神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂為病機(jī)出發(fā)治療。該患者于前癥后1年出現(xiàn)善悲喜哭等癥狀，蓋悲者，肺金所主，而肺與大腸相為表里，且“母能令子虛”之理。

5 小結(jié)

綜上，中醫(yī)理論上，腦與胃腸生理、病理相互關(guān)聯(lián)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出發(fā)，“腦腸軸”主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)方面的信號通路將腦功能和胃腸道功能緊密聯(lián)系起來，使腦與胃腸相互影響，相輔相成，此種聯(lián)系為“調(diào)腸醒神”提供理論支撐。血管性認(rèn)知障礙，其病位在腦，基本病機(jī)以髓減腦消為本，痰濁瘀血為標(biāo)，由于臟腑功能失調(diào)，氣血津液虧虛，腦髓消減，加之脾虛運(yùn)化失健，痰濕內(nèi)生，瘀血閉阻腦絡(luò)，導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，神識(shí)不明。

所以，在治療上，將其與現(xiàn)代理論結(jié)合，采用“調(diào)腸醒神”，調(diào)節(jié)腸道菌群的紊亂，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌等軸改善腦循環(huán)的器質(zhì)或功能性障礙引起的癡呆性疾病，故中醫(yī)辨證選擇“調(diào)腸醒神”亦當(dāng)獲著效；且較之普遍的對癥治療，此法配合康復(fù)訓(xùn)練療效更佳。