朱再生 周鵬飛 施紅旗 應(yīng)明亮 薛亞東 徐 敏 王躍平 胡 洋 肖云淵 胡勝曄

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院泌尿外科,金華 321000)

尿失禁是根治性前列腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥,顯著影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后90天尿失禁發(fā)生率為3.4%(1/29)[3]～45.9%(34/74)[4]。Braun等[5]報(bào)道根治性前列腺切除術(shù)后1年壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)(使用任何尿墊)發(fā)生率為22%(664/2989),術(shù)后10年1.4%(42/2989)需要再次手術(shù)干預(yù)。近年來,為了術(shù)后控尿功能恢復(fù),較多學(xué)者進(jìn)行了技術(shù)改良[6～9],如保留恥骨后間隙、膀胱頸、神經(jīng)血管束、背深靜脈復(fù)合體和膀胱頸懸吊、Denonvilliers筋膜修復(fù)等。Asimakopoulos等[10]2010年首先報(bào)道保留恥骨膀胱復(fù)合體(pubovesical complex,PVC)的機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP),拔除尿管后即刻和術(shù)后1個(gè)月分別有80%(24/30)和100%(30/30)尿失禁早期恢復(fù)(0尿墊)。我們2012年7月開始行保留恥骨膀胱復(fù)合體的LRP,2018年報(bào)道59例該技術(shù)與46例傳統(tǒng)筋膜內(nèi)保留神經(jīng)技術(shù)、63例筋膜間保留神經(jīng)技術(shù)的回顧性比較[11],結(jié)果顯示保留恥骨膀胱復(fù)合體能顯著提高早期(術(shù)后1個(gè)月)控尿功能恢復(fù),且不增加切緣陽性率,但對(duì)遠(yuǎn)期(術(shù)后12個(gè)月)控尿功能恢復(fù)如何未知。本研究比較是否保留恥骨膀胱復(fù)合體的LRP,探討該技術(shù)對(duì)術(shù)后早期和遠(yuǎn)期尿失禁恢復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<75歲,術(shù)前診斷為局限性前列腺癌[12,13],均行保留神經(jīng)的LRP。

排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)檢查診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿失禁。

2017年6月～2020年6月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的局限性前列腺癌共109例,使用住院號(hào)最后一位奇偶數(shù)分組,偶數(shù)為觀察組(55例),奇數(shù)為對(duì)照組(54例)。前列腺癌根治后判定是否存在真性尿失禁(尿失禁延遲恢復(fù))的時(shí)間點(diǎn)普遍認(rèn)為是術(shù)后12個(gè)月[14～17],因此要求完成術(shù)后12個(gè)月以上的隨訪,排除術(shù)后隨訪時(shí)間<12個(gè)月5例(觀察組2例,對(duì)照組3例,均為外省病例),最終進(jìn)入數(shù)據(jù)分析共104例,其中觀察組53例,對(duì)照組51例。年齡54～75歲,平均65.5歲。有尿頻9例,排尿困難28例,血尿7例,其余無明顯癥狀。均行超聲檢查提示前列腺增生,前列腺體積18.4～121.9 ml,平均42.9 ml,均無尿潴留。CT、多參數(shù)MRI(mpMRI)、放射性同位素骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移。前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)2.2～61.2,平均13.8 ng/dl,其中2例正常(正常值<4 ng/dl)。均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢,診斷為腺泡細(xì)胞癌,Gleason評(píng)分30例為3+3,33例為3+4,16例為4+3,17例為4+4,4例為4+5,4例為5+4。根據(jù)2002年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)的腫瘤TNM臨床分期[13],T1期3例,T2a期34例,T2b期35例,T2c期17例,T3期15例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[18]Ⅱ級(jí)96例,Ⅲ級(jí)8例。2組臨床基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組臨床基線特征比較

1.2 手術(shù)方法

均行保留神經(jīng)的LRP,術(shù)者手術(shù)量≥100例。對(duì)照組不保留恥骨膀胱復(fù)合體,按常規(guī)方法[19]:打開兩側(cè)盆筋膜,橫斷恥骨前列腺韌帶,縫扎背深靜脈復(fù)合體。觀察組保留恥骨膀胱復(fù)合體[11]:不切開盆腔內(nèi)筋膜,不離斷恥骨前列腺韌帶,不縫扎背深靜脈復(fù)合體,通過識(shí)別逼尿肌圍裙和前列腺之間的無血管解剖平面分離,保留完整的恥骨膀胱復(fù)合體。

術(shù)后5～7天帶導(dǎo)尿管出院,第14天回院拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

用每天使用常規(guī)尿墊數(shù)量評(píng)估尿失禁恢復(fù)情況。Stolzenburg等[20]通過使用和不使用尿墊來判斷是否有尿失禁。為了更準(zhǔn)確評(píng)估,我們將尿失禁恢復(fù)情況細(xì)分為:完全干燥(0個(gè)墊),為尿失禁完全恢復(fù);社交控尿(0～1個(gè)墊)和尿失禁(≥2個(gè)墊)為尿失禁未恢復(fù)。由與本研究無關(guān)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估,通過回醫(yī)院隨診時(shí)直接詢問或電話隨訪記錄每天使用尿墊數(shù)量。詢問時(shí)間點(diǎn):拔除導(dǎo)尿管當(dāng)天(第一個(gè)24小時(shí)排尿),1、3、6和12個(gè)月。

使用電子病歷收集臨床特征和并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2組手術(shù)指標(biāo)比較見表2,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組并發(fā)癥1例,術(shù)后6周開始排尿困難,3個(gè)月發(fā)生尿潴留,膀胱鏡檢查診斷膀胱尿道吻合口狹窄,行尿道內(nèi)切開聯(lián)合尿道擴(kuò)張治療,9個(gè)月后無排尿困難。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組尿失禁恢復(fù)情況比較

拔除導(dǎo)尿管當(dāng)天(24小時(shí))、1、3、6和12個(gè)月時(shí),尿失禁完全恢復(fù)率和社交控尿率觀察組均顯著高于對(duì)照組,見表3。拔除導(dǎo)尿管后3個(gè)月,觀察組社會(huì)控尿率已達(dá)100%(53/53)。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)尿失禁恢復(fù)情況比較 n(%)

3 討論

3.1 保留恥骨膀胱復(fù)合體的LRP術(shù)后尿失禁恢復(fù)情況

為了改善LRP術(shù)后尿失禁的恢復(fù),過去的10年中出現(xiàn)多項(xiàng)改良技術(shù),與傳統(tǒng)LRP相比,能顯著提高早期尿失禁恢復(fù)率[5～9,17,21～24]。Laucirica等[17]報(bào)道120例保留前列腺周圍尿道外括約肌的LRP,控尿率(0～1個(gè)墊)術(shù)后0～2周70.8%(85/120),3～4周83.3%(100/120),5～8周92.5%(111/120),6個(gè)月96.7%(116/120),12個(gè)月達(dá)98.3%(118/120)。Kuroki等[25]報(bào)道170例機(jī)器人輔助LRP,其中40例使用SOFT COAG系統(tǒng)(soft-coagulation system)不縫扎恥骨后靜脈復(fù)合體,經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后,不縫扎組和縫扎組各40例,控尿率(0～1個(gè)墊)術(shù)后1個(gè)月不縫扎組顯著優(yōu)于縫扎組[62.5%(25/40)和32.5%(13/40),P=0.013],術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究拔除導(dǎo)尿管后24小時(shí),1、3、6及12個(gè)月尿失禁完全恢復(fù)率觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后短期尿失禁大多數(shù)患者可以接受,但長期尿失禁嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。前列腺癌根治后判定是否存在真性尿失禁(尿失禁延遲恢復(fù))的時(shí)間點(diǎn)普遍認(rèn)為是術(shù)后12個(gè)月[14～17]。1.4%～22%尿失禁需要再次手術(shù)[5]。本研究術(shù)后12個(gè)月觀察組僅1例有尿失禁(但已達(dá)0～1尿墊的社會(huì)控尿標(biāo)準(zhǔn)),而對(duì)照組有8例(其中3例社會(huì)控尿,5例尿失禁),可見,觀察組不僅能在早期快速恢復(fù)控尿功能,而且能避免長期尿失禁的發(fā)生,確保較高生活質(zhì)量。其機(jī)制可能有:①由于恥骨膀胱復(fù)合體起源于盆腔筋膜,位于前列腺腹前面,包括從恥骨到膀胱頸整個(gè)平滑肌及纖維結(jié)締組織鞘,即前逼尿肌圍裙[11,26,27],該保留技術(shù),盆筋膜無切口,無需暴露附著在前列腺上的遠(yuǎn)端肛提肌纖維,這些纖維與尿道橫紋括約肌交叉并包含來自陰部神經(jīng)的小神經(jīng)血管分支[28],避免其損傷;②在恥骨前列腺韌帶、靜脈復(fù)合體下方間隙分離前列腺尖部,不縫扎復(fù)合體,避免對(duì)后尿道周圍結(jié)構(gòu)的過度解剖,保護(hù)支撐結(jié)構(gòu);③采用筋膜內(nèi)方法切除前列腺,使兩側(cè)筋膜完好無損,不干擾深埋在兩側(cè)筋膜內(nèi)的神經(jīng)血管網(wǎng)[29],避免其神經(jīng)網(wǎng)、小動(dòng)靜脈損傷,最大限度保留前列腺周圍神經(jīng)網(wǎng),即“超面紗神經(jīng)保留”技術(shù)[6,22～24,30]。

3.2 術(shù)后尿失禁的判定標(biāo)準(zhǔn)

根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,導(dǎo)致尿失禁發(fā)生率差異較大[2,3,12,16,29]。Assem等[4]建議使用完全干燥(0個(gè)墊)作為根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁恢復(fù)的判定標(biāo)準(zhǔn)。本研究也以完全干燥(0個(gè)墊)為尿失禁完全恢復(fù)的判定標(biāo)準(zhǔn),并于拔除導(dǎo)尿管后24小時(shí),1、3、6和12個(gè)月隨訪,結(jié)果顯示,隨著時(shí)間推移,2組尿失禁均逐漸恢復(fù),但各時(shí)點(diǎn)觀察組尿失禁完全恢復(fù)率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。如以社會(huì)控尿(0～1墊)作為判斷標(biāo)準(zhǔn),拔除導(dǎo)尿管后3個(gè)月觀察組已達(dá)100%,而對(duì)照組為78.4%,12個(gè)月對(duì)照組才到達(dá)90.2%,2組仍有顯著差異(P<0.05)。采用尿墊數(shù)量分層評(píng)估,能精準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后尿失禁的恢復(fù)情況,可作為根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的評(píng)估方法,評(píng)估時(shí)間早期應(yīng)到拔除導(dǎo)尿管后3個(gè)月,遠(yuǎn)期到12個(gè)月以后。

3.3 小結(jié)

本研究的優(yōu)勢:①術(shù)者均為經(jīng)驗(yàn)豐富(手術(shù)量≥100例)的醫(yī)生;②尿失禁評(píng)估從拔除導(dǎo)管后當(dāng)天(24小時(shí))開始至12個(gè)月。不足:①病例較少;②為單中心研究;③采用每天使用日常尿墊數(shù)量作為單一評(píng)估指標(biāo)。將來有必要對(duì)該技術(shù)進(jìn)行較大規(guī)模應(yīng)用和多中心聯(lián)合的隨機(jī)對(duì)照研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

綜上,LRP術(shù)中保留恥骨膀胱復(fù)合體技術(shù)能早期快速改善術(shù)后尿失禁恢復(fù),并顯著降低遠(yuǎn)期尿失禁的并發(fā)癥。