謝 純

顱骨修補(bǔ)是神經(jīng)外科的常見手術(shù),主要作用是恢復(fù)顱腔的生理完整性,保護(hù)腦組織以及維持顱內(nèi)壓平衡[1]。術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率為4.6%～25%[2],顱內(nèi)感染得不到有效控制會(huì)導(dǎo)致病人死亡[3]。因存在血腦屏障,許多抗菌藥物在腦脊液和腦組織中達(dá)不到有效治療濃度,使抗感染治療困難。通過Ommaya 囊間斷的局部給藥,可避開血腦屏障,維持較高的局部藥物濃度,提高治療效果[4],目前已經(jīng)廣泛用于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。我科于2022年2月收治1例顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染病人,該病人住院時(shí)間長,經(jīng)過腰大池引流,囊內(nèi)注射萬古霉素及精心治療及護(hù)理后病情好轉(zhuǎn),術(shù)后84 d康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,55歲,因“腦出血術(shù)后顱骨缺損3個(gè)月”于2022年2月9日入院。病人入院體格檢查:體溫36.5 ℃,脈搏78/min,呼吸19/min,血壓133/85 mmHg,血氧飽和度(SpO2)99%,意識(shí)清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.0 mm,對光反射均遲鈍,左上肢肌力1級,左下肢肌力2級,右側(cè)肌力4級。入院后完善相關(guān)檢查,于2022年2月17日在全身麻醉下行巨大顱骨缺損修補(bǔ)術(shù),病人術(shù)后間斷發(fā)熱,體溫波動(dòng):36～39.2 ℃,予病人吲哚美辛栓處理高熱,術(shù)后13 d病人腦脊液生化:葡萄糖1.97 mmol/L,蛋白定量2 828.4 mg/L,存在感染,予病人抗感染治療,術(shù)后18日病人仍有發(fā)熱,體溫38.1 ℃,術(shù)區(qū)有皮下積液,為膿性液體,抽取分泌物培養(yǎng)檢查陽性,術(shù)后19日病人行顱骨金屬板去除及腰大池引流術(shù),術(shù)后仍間斷高熱,術(shù)后54 d病人意識(shí)不清,格拉斯哥昏迷評分(GCS)由E4V5M6轉(zhuǎn)為E3V4M5,為進(jìn)一步治療顱內(nèi)感染,行腦室Ommaya囊植入術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室,病人腦脊液基因檢測金黃色葡萄球菌序列數(shù)2 930,予以病人萬古霉素每天20 mg囊內(nèi)注射,并予以靜脈萬古霉素1 g/12 h靜脈注射抗感染。術(shù)后第61天病人腦脊液復(fù)查提示顱內(nèi)感染較前未見明顯加重,繼續(xù)靜脈應(yīng)用萬古霉素抗感染治療,定期復(fù)查腦脊液常規(guī)檢查,術(shù)后68 d病人腦脊液常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)144×106/L,中性粒細(xì)胞比率63.2%,腦脊液生化蛋白定量1 828.8 mg/L,葡萄糖3.49 mmol/L,腦脊液蛋白定量及葡萄糖均較前好轉(zhuǎn),抗感染治療有效,繼續(xù)顱內(nèi)抗感染治療方案,術(shù)后78 d病人腦脊液基因檢測未檢出細(xì)菌及真菌,拔除病人腰大池引流管,病人于5月12日出院,轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療,后未再發(fā)熱,生命體征平穩(wěn),于2022年8月出院。

2 護(hù)理

2.1 個(gè)體精細(xì)化腰大池引流管理,保持引流效能

腰大池引流術(shù)是對腦脊液進(jìn)行引流,使腦脊液循環(huán)通過蛛網(wǎng)膜下隙清除,可以及時(shí)排出腦脊液中的炎性物質(zhì)、細(xì)菌和毒素等,且能夠迅速減輕腦膜刺激癥狀,促進(jìn)腦脊液的置換,是神經(jīng)外科臨床最常用的治療技術(shù)之一[5]。個(gè)體精細(xì)化管理規(guī)范腰大池引流,避免引流過度或引流不足[6],責(zé)任護(hù)士密切觀察病人的瞳孔、肌力、意識(shí)變化,觀察傷口敷料是否清潔干燥、有無滲血滲液。要密切觀察引流液色、質(zhì)、量及引流通暢情況,準(zhǔn)確記錄引流液的量和引流液顏色變化。腰大池引流管懸掛于床頭,引流管最高點(diǎn)高于側(cè)腦室平面10～15 cm(平臥:平外耳道連線中點(diǎn)的水平面;側(cè)臥:正中矢狀面)。每天腦脊液引流一般不超過500 mL(正常人分泌400～500 mL/d),多數(shù)控制在全天引流量在200 mL左右[7],引流速度平均<15～20 mL/h。腰大池引流管細(xì)小,病人顱內(nèi)感染時(shí)引流液中含有較多的碎屑、膿性物以及腦脊液蛋白含量極高,容易出現(xiàn)堵管,引流不暢,因此責(zé)任護(hù)士每日床旁交接班時(shí)評估引流管高度、顏色、速度、是否通暢、是否妥善固定及病人意識(shí)、瞳孔,將每小時(shí)測得的引流量與目標(biāo)值比較[8],及時(shí)調(diào)節(jié)引流管高度,控制引流速度,病人術(shù)后每日引流量控制在200 mL。護(hù)理過程中適當(dāng)限制病人頭部移動(dòng),使用“U”形枕保持病人頭頸處于中立位,在移動(dòng)該病人或者為病人翻身時(shí)先夾閉引流管,防止因體位變動(dòng)引起引流量異常變動(dòng)、逆流及脫出[9]。外出檢查結(jié)束回到病房及時(shí)開放引流管,觀察病人引流管是否脫出,引流管最高點(diǎn)、引流量及引流速度有無改變,病人意識(shí)、瞳孔及生命體征有無異常。根據(jù)病人CT結(jié)果及顱骨去骨瓣區(qū)凹陷情況動(dòng)態(tài)調(diào)整腰大池引流量。予病人萬古霉素每天20 mg注射[10],每次注射萬古霉素后夾閉腰大池引流管60 min,使藥物能夠在病人腦脊液中均勻分布,夾閉腰大池引流管期間密切觀察病人瞳孔、意識(shí)等生命體征,注意有無顱內(nèi)壓增高發(fā)生。腰大池引流導(dǎo)管放置時(shí)間一般為7～12 d,引流持續(xù)超過12 d,病人發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加約10.0%,而在7～10 d內(nèi)更換引流管繼續(xù)引流的病人,感染風(fēng)險(xiǎn)可降低約3%。用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料及3M膠帶妥善固定腰大池引流管,此敷料透氣性好、低致敏性、固定牢固,且便于觀察穿刺處皮膚,可預(yù)防穿刺點(diǎn)感染,促進(jìn)愈合[11-12],滲出或污染時(shí)及時(shí)更換敷料。操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作,醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生,避免交叉感染的發(fā)生。該病人腰大池引流管放置時(shí)間共59 d,期間按時(shí)更換腰大池引流管,保持管道通暢,未加重感染。

2.2 專業(yè)性 Ommaya囊護(hù)理,保證用藥效果

Ommaya囊為一種腦室外引流裝置,由1個(gè)可埋在頭皮下的扁平狀囊和1根可插入側(cè)腦室的引流管相接而組成,早期用于真菌性腦膜炎的治療,通過Ommaya囊間斷的局部給藥可避開血腦屏障,維持較高的局部藥物濃度,提高治療效果,具有創(chuàng)傷較小、逆行感染的發(fā)生率較小等優(yōu)勢[13-14]。Ommaya 囊植入術(shù)后予以病人萬古霉素注射,每日1次(20 mg),結(jié)合萬古霉素1 g/12 h靜脈注射抗感染,雙途徑給藥具有靜脈給藥作用時(shí)間長的優(yōu)勢以及囊內(nèi)注射給藥避開血腦屏障,直達(dá)感染發(fā)生部位,提高腦脊液血藥濃度,增強(qiáng)了治療效果,避免大劑量靜脈給藥引起不良反應(yīng)[15]。病人住院時(shí)間長,機(jī)體抵抗力下降,存在顱內(nèi)感染,術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,護(hù)理工作中做好病情觀察,嚴(yán)密監(jiān)測病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征及對側(cè)肢體活動(dòng)情況。有無頭痛、嘔吐、煩躁不安等。操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,動(dòng)作輕柔,避免損傷切口周圍皮膚,觀察傷口敷料有無滲血滲液,如有滲液,及時(shí)請醫(yī)生更換敷料。進(jìn)行Ommaya囊引流腦脊液穿刺時(shí)為降低感染風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)注意定期更換頭皮穿刺點(diǎn),避免同一部位反復(fù)穿刺[16-17],引起局部腦脊液外漏。預(yù)防交叉感染,專人護(hù)理,做好床單位清潔消毒,用物盡量使用一次性物品或?qū)Ｈ藢Ｓ?,予病人30°斜坡臥位,避免體位突然改變,每2 h更換體位1次,避免長時(shí)間壓迫手術(shù)部位及儲(chǔ)液囊部位,避免出現(xiàn)頭皮潰瘍至儲(chǔ)液囊外露[18]。交接班時(shí)檢查Ommaya囊位置處的局部頭皮張力和顏色情況。注射后的第2天即開始起效,病人出現(xiàn)體溫和顱內(nèi)壓下降, 腦脊液糖和氯化物減少。雙途徑給藥5 d后病人意識(shí)轉(zhuǎn)清,未見發(fā)熱,術(shù)后按時(shí)復(fù)查病人腦脊液,結(jié)果提示抗感染治療有效。

2.3 集束化護(hù)理保持病人呼吸道通暢,避免肺部感染進(jìn)展

病人住院時(shí)間長,長期臥床、伴有間斷高熱,意識(shí)障礙,是引發(fā)肺部感染的主要因素[19],且病人無人工氣道,因此更需要做好病人呼吸道管理,提高通氣量,改善病人血氧飽和度,預(yù)防肺部感染。病人術(shù)前及住院期間胸部CT提示病人兩肺有滲出及條索。護(hù)理工作中采取集束化管理措施[20],改善病人呼吸道情況,控制肺部感染,予病人每日使用布地奈德1支+異丙托溴銨1支+富露施1支霧化吸入,每天3次,每次20 min,同時(shí)每日2次機(jī)械振動(dòng)排痰,每次20 min,每次翻身后協(xié)助病人自下向上、自外向內(nèi)叩背體療1 min,促進(jìn)痰液排出,病人在操作后可配合咳痰,每次霧化、排痰后予病人口咽通氣管協(xié)助吸痰,動(dòng)作輕柔避免損傷口腔及氣道黏膜,每次吸痰時(shí)在口鼻咽部多點(diǎn)多面抽吸,刺激病人嗆咳的同時(shí)確保吸痰效果[21]。在給病人進(jìn)行吸痰操作時(shí)維持病人體位左右側(cè)臥位,做好體位管理,因病人同時(shí)需行腰大池引流,注意動(dòng)態(tài)調(diào)整腰大池引流管高度,控制引流速度,鼻飼時(shí)保持半臥位30°,及時(shí)評估病人胃殘余量,避免誤吸?？谇桓腥驹匆矔?huì)引發(fā)肺部感染,予病人口腔護(hù)理時(shí)使用復(fù)方氯己定口腔護(hù)理液,去除口腔內(nèi)的污垢,殺滅口腔內(nèi)的菌群、消除口腔異味、降低口腔內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量,減少口腔內(nèi)的菌群移位至下呼吸道引起感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。出院前胸部CT提示病人兩肺炎癥較前吸收,肺部感染未繼續(xù)發(fā)展。

2.4 做好個(gè)體營養(yǎng)支持,結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理,維持電解質(zhì)穩(wěn)定

重癥監(jiān)護(hù)室的病人存在腸道消化能力減退、抵抗力下降等因素,在使用抗生素的過程中更易引發(fā)腹瀉,抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率為3%～40%[23],如不及時(shí)干預(yù),嚴(yán)重時(shí)可致病人死亡。顱內(nèi)感染、高熱也會(huì)影響病人營養(yǎng)吸收,增大組織細(xì)胞耗氧量。在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的人群中,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率也在不斷攀升,其中以腹瀉最常見[24]。成人危重病人營養(yǎng)支持治療指南建議[25],腸內(nèi)營養(yǎng)有助于營養(yǎng)胃腸黏膜,益于保留腸道黏膜屏障功能和免疫功能[26]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于降低感染率,加速傷口愈合以及降低病死率。2016年美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南推薦[27],重癥病人的常規(guī)目標(biāo)喂養(yǎng)量為25～30 kcal/(kg·d),病人體重約70 kg,予病人每日選用瑞高1 500 kcal鼻飼增加營養(yǎng)。胃腸營養(yǎng)首日予以調(diào)節(jié)速度30 mL/h,無胃潴留、誤吸等不良反應(yīng),后每日速度調(diào)整至50 mL/h[28]。有研究顯示,ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(enteral nutrition-associated diarrhea,ENAD)發(fā)生率為48.6%～89%[29]。本例病人胃腸營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹瀉,因此及時(shí)減慢胃腸營養(yǎng)速度至30 mL/h。護(hù)理工作中遵循結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理,做好皮膚清潔、滋潤、隔離。具體措施為:每班檢查病人肛周皮膚,病人每次大便后及時(shí)用溫水清潔,動(dòng)作輕柔,保持肛周清潔[30],使用潤膚乳做好皮膚保濕滋潤,使用造口袋收集排泄物[31-32],避免皮膚與刺激物長時(shí)間接觸,48 h更換造口袋,糞便超過1/3～1/2滿時(shí)及時(shí)傾倒。同時(shí)更換腸內(nèi)營養(yǎng)液為百普力,3 d后病人腹瀉改善,排便次數(shù)每天1次。腹瀉還導(dǎo)致了病人出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,生化檢查血鉀最低(3.46 mmol/L),與間斷腹瀉有關(guān),予以蒙脫石+鹽酸小襞堿片止瀉,雙歧桿菌調(diào)整腸道菌群,同時(shí)予病人每日口服補(bǔ)鉀10 g,每天3次,口服鉀制劑是高滲性電解質(zhì)類藥物,長期服用易引起腸腔內(nèi)大量液體潴留,超過小腸自身吸收能力時(shí)可誘發(fā)腹瀉[33]。因此,護(hù)士在喂養(yǎng)時(shí)使用10%氯化鉀20 mL配合30 mL溫水充分稀釋后再予病人服用。3 d后復(fù)查生化檢查血鉀3.6 mmol/L。病人住院期間皮膚完好,體重?zé)o明顯變化。

3 小結(jié)

本例顱骨修補(bǔ)術(shù)后植入物感染導(dǎo)致顱內(nèi)感染病人,住院時(shí)間長,反復(fù)發(fā)熱,伴有意識(shí)障礙,留置腰大池引流管時(shí)間長,顱內(nèi)感染治療進(jìn)展緩慢。護(hù)理工作中提升神經(jīng)重癥?？谱o(hù)理質(zhì)量,通過精細(xì)化、個(gè)體化護(hù)理腰大池引流管及Ommaya囊,集束化護(hù)理病人氣道有效避免肺部感染進(jìn)展,做好病人營養(yǎng)支持,結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理等,病人最終顱內(nèi)感染得到控制,生命體征平穩(wěn),轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院。