胡小峰 鄭曉飛 劉國(guó)印 李建美 周明偉 江起庭

手掌皮膚逆行撕脫傷具有致傷原因多、傷情復(fù)雜、病情急等特點(diǎn)。車禍、機(jī)器絞傷、齒輪傳送帶絞傷等物理外力是致傷的主要原因。手掌解剖學(xué)特點(diǎn)為動(dòng)脈血供復(fù)雜、血管分布密集及神經(jīng)支配精細(xì)，因手掌皮膚致密、堅(jiān)韌、移動(dòng)性小，在發(fā)生上述外力致傷時(shí)，患者本能反應(yīng)下用力回抽手較易引起手掌皮膚逆行性撕脫，損傷后手掌皮膚易從腕橫紋或魚(yú)際部逆行撕脫至指根部，同時(shí)牽扯深層的動(dòng)脈神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生更加嚴(yán)重的并發(fā)癥和二次損傷，所以損傷后治療就顯得較為困難，手術(shù)后恢復(fù)效果不理想[1-3]。因此，臨床上非常有必要采取更加有效、科學(xué)且可行性更強(qiáng)的手術(shù)修復(fù)方案，最大程度地提高手術(shù)成功率，加快創(chuàng)面修復(fù)速度，達(dá)到完美修復(fù)的目的。隨著對(duì)手掌皮膚撕脫傷研究的深入及顯微外科的發(fā)展，更多的學(xué)者運(yùn)用顯微外科技術(shù)治療手掌皮膚撕脫傷，開(kāi)展皮下靜脈吻合重新建立撕脫皮膚血運(yùn)，有效避免撕脫皮膚壞死[4-6]。筆者收集東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)2020年6月至2022年6月收治的56例手掌皮膚逆行撕脫傷患者作為研究對(duì)象，分為將撕脫皮膚直接再回植治療及經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療兩組，比較兩組患者的手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為手掌皮膚逆行撕脫傷，撕脫皮膚范圍為約從腕橫紋或魚(yú)際部撕脫至指根部；②受傷時(shí)間＜6 h；③患者年齡為18 ～ 65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有手部疾??；②精神障礙無(wú)法配合治療；③患有心肝腎等重要器官嚴(yán)重疾?。虎懿v資料不完整，拒絕接受本臨床研究者。

納入2020年6月至2022年6月期間經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)收治的56例手掌皮膚逆行撕脫傷患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為A組和B組。A組（28例）采用將撕脫皮膚直接再回植治療，B組（28例）采用經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療。A組患者男18例，女10例；年齡18 ～ 65歲，平均（32.21±6.35）歲；平均受傷時(shí)間（2.71±0.55） h。B組患者男19例，女9例；年齡20 ～ 63歲，平均（33.05±7.10）歲；平均受傷時(shí)間（2.82±0.58） h。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均進(jìn)行臂叢神經(jīng)麻醉，患肢使用氣囊止血帶，壓力設(shè)置為40 kPa左右。

A組：對(duì)患手常規(guī)清創(chuàng)處理，將手掌逆行撕脫皮膚直接再回植縫合或適當(dāng)修剪成全厚皮片后再回植縫合，隨后對(duì)回植皮膚加壓包扎或采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)。

B組：所有患者均經(jīng)顯微外科技術(shù)，將手掌逆行撕脫皮膚再回植后，經(jīng)顯微鏡下將撕脫皮膚的淺靜脈與掌尺靜脈進(jìn)行吻合治療。具體方法：對(duì)傷口常規(guī)清創(chuàng)處理，大量雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。首先將撕脫皮膚回植原位，經(jīng)顯微鏡下再次清創(chuàng)，探查掌淺弓、指總動(dòng)脈及神經(jīng)等受損情況，于手掌撕脫皮膚的掌尺側(cè)盡量找到多根淺靜脈，對(duì)斷端適當(dāng)修剪備用。尋找掌側(cè)尺動(dòng)脈及尺靜脈并進(jìn)行分離。伴骨折、肌腱及動(dòng)脈神經(jīng)受損者先予以修復(fù)。于手掌撕脫皮膚內(nèi)選擇1 ～ 2根合適的淺靜脈與掌尺靜脈進(jìn)行吻合治療。徹底止血、沖洗，間斷疏松縫合傷口，縫合時(shí)避免過(guò)緊，并留置引流條。術(shù)后處理：患者臥床1周，抬高患肢、烤燈保暖，并給予抗感染、抗凝、抗痙攣等三抗治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者均獲得6 ～ 24個(gè)月隨訪，在手部撕脫皮膚成活比例、功能恢復(fù)情況方面對(duì)兩組患者進(jìn)行比較，同時(shí)觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

①手部撕脫皮膚成活比例評(píng)價(jià)[7]：治療后撕脫皮膚成活面積＞95%為良好；治療后撕脫皮膚成活面積為50% ～ 95%為一般；治療后撕脫皮膚成活面積＜50%為較差。手部撕脫皮膚成活比例=（良好+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②功能恢復(fù)情況采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[8]：從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺(jué)恢復(fù)、外形、后遺癥狀與工作能力等6個(gè)方面加以打分評(píng)定。采用百分制，總分100分：優(yōu)80 ～ 100分；良60 ～ 79分；可40 ～ 59分；差≤39分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)：觀察術(shù)后傷口感染、皮下較多積液積血、組織明顯水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后手部撕脫皮膚成活比例比較

B組患者的手部撕脫皮膚成活比例明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手部撕脫皮膚成活比例比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后手部功能恢復(fù)情況比較

B組在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)恢復(fù)、外形、后遺癥狀及工作能力方面優(yōu)于A組，肌力恢復(fù)上無(wú)明顯差異。實(shí)施不同手術(shù)治療后，B組患者手部功能恢復(fù)情況明顯好于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手部功能恢復(fù)情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后觀察傷口感染、皮下較多積液積血、組織明顯水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

典型病例：患者，女，43歲，因左手被傳送皮帶絞傷3 h余入院。查體：左手掌皮膚逆行撕脫傷。急診手術(shù)予以徹底清創(chuàng)，將撕脫皮膚回植，尋找撕脫皮膚內(nèi)靜脈及小魚(yú)際肌淺層的掌尺靜脈并予以吻合，術(shù)后撕脫皮膚成活（見(jiàn)圖1）。

3 討論

手掌皮膚逆行撕脫由于皮膚、皮下組織呈逆行撕脫，常合并軟組織廣泛碾挫傷，臨床治療較為困難。由于皮膚受傷同時(shí)多伴有重要?jiǎng)用}、靜脈及神經(jīng)等廣泛損傷，若單純地將手掌撕脫皮膚直接縫合或修薄后回植成活率較低[9]。研究顯示，手掌皮膚逆行性撕脫時(shí)，為皮膚提供血液循環(huán)的主要?jiǎng)用}遭受破壞，而皮下淺靜脈、真皮下血管網(wǎng)等尚完整，經(jīng)撕脫皮膚遠(yuǎn)端相連接，皮膚內(nèi)尚存有少量動(dòng)脈血經(jīng)真皮下血管網(wǎng)供應(yīng)到邊緣，因此傷后早期撕脫皮膚的遠(yuǎn)端尚存有少量血流，可短暫存活。隨著受傷時(shí)間的延長(zhǎng)，撕脫皮膚內(nèi)由于靜脈斷裂，未形成回流，靜脈血逐漸瘀滯在皮膚內(nèi)，造成組織壓逐漸升高，撕脫皮膚逐漸腫脹，進(jìn)而對(duì)皮下血流的壓迫，致血流完全終止，最終導(dǎo)致撕脫皮膚壞死。因此手掌皮膚逆行撕脫直接縫合后壞死的主要原因?yàn)殪o脈血無(wú)法形成回流，如何改善皮瓣的靜脈回流是治療的關(guān)鍵，所以尋找一種簡(jiǎn)單、安全、可靠的方法非常必要[10]。

手掌皮膚逆行撕脫損傷，對(duì)其撕脫皮膚淺靜脈開(kāi)展吻合，能顯著改善靜脈回流，促進(jìn)撕脫皮膚順利成活，越來(lái)越多的學(xué)者意識(shí)到重建靜脈血液回流在手掌皮膚逆行撕脫傷治療的重要作用。沈泳等[11]對(duì)不同層次手掌皮膚逆行撕脫傷的手術(shù)治療做了詳細(xì)的描述。周望高等[12]、騰燕清等[13]認(rèn)為，在手掌皮膚逆行撕脫傷治療中，對(duì)撕脫皮膚予以吻合靜脈重建血液回流，能有效避免撕脫皮膚壞死。吻合撕脫皮膚的淺靜脈后，皮膚內(nèi)靜脈血能形成正常回流，組織間隙壓力降低，微循環(huán)開(kāi)放，撕脫皮膚蒂部少量的動(dòng)脈血得以持續(xù)供應(yīng)，形成正常的動(dòng)靜脈血供，維持撕脫皮膚的前期成活。至損傷5 d后，由于撕脫皮膚與創(chuàng)面間逐漸建立側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)正常血液供應(yīng)，撕脫皮膚進(jìn)而成活。

由于手掌皮膚在逆行撕脫過(guò)程中，皮下淺靜脈常呈撕脫斷裂，部分靜脈甚至挫滅失活，清創(chuàng)時(shí)常需修剪一小段失活靜脈，加之撕脫皮膚的回縮，因此靜脈長(zhǎng)度往往不夠，將撕脫皮膚上靜脈與創(chuàng)面上靜脈進(jìn)行原位直接吻合比較困難，所以尋找更加有效合理的血管吻合方案有著重要意義[14]。筆者發(fā)現(xiàn)掌尺靜脈走行恒定，位置深，不易受傷，術(shù)中易尋找，易分離出足夠的長(zhǎng)度，可有效滿足撕脫皮膚的靜脈血管吻合，且創(chuàng)傷小，無(wú)需血管移植，減少了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，這也是本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)之一。本研究將傳統(tǒng)的撕脫皮膚回植縫合（A組）與經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療手掌皮膚逆行撕脫傷（B組）的臨床療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，B組患者在手部撕脫皮膚成活比例、手部功能恢復(fù)情況方面均明顯高于A組，提示經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療手掌皮膚逆行撕脫傷的臨床效果確切可靠，能最大程度預(yù)防和減少手部皮膚撕脫傷并發(fā)癥的危害，可以在臨床上更好推廣應(yīng)用。

本研究認(rèn)為，在進(jìn)行顯微外科手術(shù)時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格遵循微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)操作，有效降低手術(shù)后感染幾率，提高撕脫皮膚成活比例。觀察組中有1例發(fā)生術(shù)后小面積皮膚壞死，后經(jīng)多次換藥愈合，考慮皮膚壞死為挫傷嚴(yán)重及縫合張力過(guò)高所致。提示進(jìn)行傷口縫合時(shí)需注意張力，稀疏間斷縫合即可，避免縫合過(guò)密過(guò)緊導(dǎo)致皮膚壞死。②手術(shù)應(yīng)盡可能多地吻合靜脈血管，越多的吻合血管越能保證皮膚的靜脈回流及和血供。③術(shù)后進(jìn)行合適的皮膚加壓及引流。如對(duì)回植皮膚缺乏適當(dāng)?shù)募訅海は鲁霈F(xiàn)大量積血積液導(dǎo)致嚴(yán)重腫脹，影響皮膚血運(yùn)、增加感染幾率。如加壓過(guò)度則直接將皮膚血流阻斷，最終皮膚缺血甚至壞死。④因撕脫皮膚中的靜脈多伴隨不同程度的損傷，血管吻合術(shù)后積極給予肝素抗凝治療，預(yù)防微循環(huán)栓塞。⑤術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床1周，患肢抬高、保暖，密切觀察撕脫皮膚血運(yùn)，適當(dāng)抬高患肢以利于靜脈回流。

綜上所述，對(duì)于手掌皮膚逆行撕脫傷，運(yùn)用顯微外科技術(shù)，經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療，能夠顯著提高術(shù)后手部撕脫皮膚成活率，使手部的外觀及功能得到明顯改善，有效降低手部致殘率，值得臨床推廣應(yīng)用。