張文杰 徐晶晶 魏新程 朱齊飛 許諾 范磊

肩鎖關(guān)節(jié)遭受暴力打擊后，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊受損，造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位，是臨床上常見的肩關(guān)節(jié)損傷[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床最常用的是Tossy分型，Tossy Ⅰ型常采用保守治療，Tossy Ⅱ型也可以選擇保守治療，Tossy Ⅲ型為手術(shù)適應(yīng)證[2]。目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法主要以鎖骨鉤鋼板固定鎖骨遠端為主，其優(yōu)點在于無需修復(fù)喙鎖韌帶即可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能與活動，但術(shù)后其引起的肩部疼痛、活動受限、肩峰撞擊、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥仍然不可忽視[3-4]。本研究通過對比ETButton-AC系統(tǒng)與鎖骨鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果，探討ETButton-AC系統(tǒng)的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡18 ～ 70歲；②肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位者（Tossy Ⅲ型脫位者）；③非腫瘤相關(guān)性、病理性骨折；④對治療方案完全知情同意。排除標準：①合并開放性傷口；②合并鎖骨骨折；③合并喙突骨折；④合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病。

1.2 一般資料

選擇2022年1月至2022年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科需要行手術(shù)治療的49例Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，采用動態(tài)隨機分組方法，將患者隨機分為ETButton-AC組（n=26）和鎖骨鉤鋼板組（n=23）。ETButton-AC組采用肩鎖關(guān)節(jié)脫位四葉草袢鋼板彈性固定術(shù)，其中男16例，女10例；年齡21 ～ 67歲，平均（44.5±12.7）歲。鎖骨鉤鋼板組采用肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中男14例，女9例；年齡23 ～ 63歲，平均年齡（41.7±11.2）歲。本研究已得到南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批，倫理編號[2021]-KY-098-01。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行常規(guī)術(shù)前準備，并于48 h內(nèi)行手術(shù)治療。麻醉方式選用全身麻醉，切皮前 30 min 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，體位取沙灘椅位，患側(cè)肩部墊高并且盡量靠近手術(shù)床邊緣。所有患者均由同一診療團隊完成手術(shù)。

ETButton-AC組：取喙突下切口，長約2 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，暴露喙突，取鎖骨上方橫行切口，長約2 cm，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，用定位導(dǎo)向器沿著鎖骨喙突打入空心鉆頭，拉入PDs線，帶出袢鋼板導(dǎo)引線，放置四葉草鋼板，收緊袢鋼板，達到復(fù)位后彈性固定的目的。

鎖骨鉤鋼板組：取肩鎖關(guān)節(jié)上方橫斜行切口，長約6 cm，暴露鎖骨遠端和肩鎖關(guān)節(jié)。在直視下將肩關(guān)節(jié)脫位糾正，將鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，達到復(fù)位后剛性固定的目的。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均經(jīng)靜脈使用抗生素24 h抗感染，必要時可延長至48 h。術(shù)后使用前臂吊帶或三角巾保持患肢懸吊1個月，隔日復(fù)查X線片觀察復(fù)位情況，5 ～ 7 d后出院。需要注意的是，鎖骨鉤鋼板組患者需在3 ～ 6個月后取出骨折內(nèi)固定物，但ETButton-AC組患者無需取出。

1.5 評價指標

①術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、恢復(fù)日常所需活動時間。②并發(fā)癥：包括切口感染、應(yīng)力骨折、內(nèi)固定異常、肩關(guān)節(jié)僵硬等。③術(shù)后1、3個月隨訪時采用ASES美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons'Form）：由患肩VAS疼痛評分（50分）和累計日?；顒釉u分（50分）兩部分構(gòu)成。VAS疼痛評分采用量表形式，在標尺上標出目前疼痛程度的數(shù)值；累計日?；顒釉u分包括參與日常工作、參加日?；顒?、穿外套、患肩側(cè)臥、擦洗背部、清潔會陰部、梳頭、高處取物、舉起4.5 kg的重物超過肩部、過頭拋球，各占5分。得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能評分越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 15軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入49例Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，全部進入結(jié)果分析，無脫落，所有患者隨訪3 ～ 6個月。

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時長、恢復(fù)日常所需活動時間比較

ETButton-AC組的術(shù)中出血量明顯少于鎖骨鉤鋼板組，恢復(fù)日常活動所需時間短于鎖骨鉤鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ETButton-AC組的手術(shù)時間略多于鎖骨鉤鋼板組，住院時長少于鎖骨鉤鋼板組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時長、恢復(fù)日?；顒铀钑r間比較

2.3 兩組患者術(shù)后ASES評分比較

兩組患者術(shù)后1、3個月隨訪時進行ASES評分比較。ETButton-AC組的術(shù)后1、3個月的VAS疼痛評分、累計日常活動評分均高于鎖骨鉤鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后ASES評分比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

ETButton-AC組共出現(xiàn)1例切口感染；鎖骨鉤鋼板組共出現(xiàn)1例切口感染，1例應(yīng)力骨折，2例內(nèi)固定異常，1例肩關(guān)節(jié)僵硬。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

典型病例：患者，女，47歲，因創(chuàng)傷致左肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，為Tossy Ⅲ型，行左肩關(guān)節(jié)脫位ETButton-AC袢鋼板內(nèi)固定術(shù)（見圖1）。

圖1 A. 術(shù)前攝左肩關(guān)節(jié)正位X線片，提示肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，分型為Tossy Ⅲ型；B. 術(shù)中切口照片，取鎖骨上橫行切口和喙突下切口，各約2 cm長；C. 術(shù)后1 d攝左肩關(guān)節(jié)正位X線片，ETButton-AC袢鋼板良好替代喙鎖韌帶功能，維持肩關(guān)節(jié)正常解剖位置；D. 術(shù)后1個月隨訪時攝左肩關(guān)節(jié)正位X線片，見肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定、內(nèi)固定在位

3 討論

Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位時韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷不是均勻橫斷的，喙鎖韌帶斷端常被撕裂成多條帶狀，手術(shù)修補難度較大，修復(fù)效果也較差[5]。有生物力學(xué)實驗表明，未修復(fù)的斷裂韌帶形成瘢痕愈合后，其承受的最大張力強度約為正常韌帶的1/3[6]。在鎖骨鉤鋼板固定下，喙鎖韌帶將在攣縮狀態(tài)下形成瘢痕愈合，在取出鎖骨鉤鋼板后，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生再次脫位的概率大大提高。因此，修復(fù)重建喙鎖韌帶在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、避免再次脫位方面有著至關(guān)重要的作用[7]。ETButton-AC系統(tǒng)具有很強的韌性及抗疲勞性，幾乎能夠完全替代喙鎖韌帶功能，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)，ETButton-AC系統(tǒng)在肩關(guān)節(jié)ASES評分中VAS疼痛評分、累計日常活動評分和在術(shù)后恢復(fù)日?；顒铀钑r間方面表現(xiàn)都明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ETButton-AC組術(shù)后3個月VAS疼痛評分顯示患者幾乎無疼痛，活動也較好。分析原因：①因為鎖骨鉤鋼板相對較長，與鎖骨伏貼程度相對不足，導(dǎo)致鋼板鉤處角度極易發(fā)生變化，若鋼板鉤角度不足，鋼板將對肩峰造成向上的較大壓力，產(chǎn)生異物及疼痛感[8]；②肩關(guān)節(jié)在活動時，肩峰和肌腱極易與鎖骨鉤鋼板產(chǎn)生摩擦，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)慢性疼痛[9]。置入鎖骨鉤鋼板時常戳破肩峰下滑囊，引起滑囊水腫，阻擋了肩袖的活動[10]。在去除鎖骨鉤鋼板后，大多數(shù)患者的肩部疼痛得到明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動受限也得到明顯改善[11]，這說明患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限等并發(fā)癥可能與鎖骨鉤鋼板本身有關(guān)，并非一定由術(shù)中不當操作或康復(fù)鍛煉不到位導(dǎo)致。ETButton-AC系統(tǒng)手術(shù)置入創(chuàng)傷較小，兩側(cè)四葉草鋼板與骨面貼合良好，能夠明顯改善Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)患者術(shù)后的疼痛感，使患者能早期進行主動與被動功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)較快較好恢復(fù)活動?；颊咝g(shù)后疼痛感明顯改善，主觀上更愿意接受早期鍛煉與活動[12]。

在術(shù)中出血量方面，ETButton-AC系統(tǒng)相對微創(chuàng)，僅通過兩個2 cm大小切口即可完成內(nèi)固定，出血量明顯較少。而置入鎖骨鉤鋼板切口長度至少6 ～ 8 cm，對肌肉血管等軟組織損傷較大，出血量相對較多。從手術(shù)時間來看，ETButton-AC組略大于鎖骨鉤鋼板（P＞0.05），可能因為該技術(shù)較新穎，主刀醫(yī)生對某些步驟還未熟練掌握；在住院時長方面，ETButton-AC組略短于鎖骨鉤鋼板，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在切口感染、應(yīng)力骨折、內(nèi)固定異常及肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥方面，ETButton-AC組總的并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨鉤鋼板組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在內(nèi)固定異常和肩關(guān)節(jié)活動受限方面，ETButton-AC組未出現(xiàn)以上情況。本研究中所有2例并發(fā)癥均發(fā)生在鎖骨鉤鋼板最內(nèi)側(cè)螺釘處，這與鎖骨鉤鋼板的結(jié)構(gòu)特點有關(guān)[13]。鎖骨鉤鋼板置入后，鎖骨承受的應(yīng)力將主要在鎖骨鉤鋼板內(nèi)側(cè)螺釘處集中，易導(dǎo)致周圍骨折。隨著置入鎖骨鉤鋼板的時間愈長，鎖骨鉤鋼板內(nèi)側(cè)螺釘松動風險也愈大[14]。鎖骨鉤鋼板組1例應(yīng)力骨折的患者行手術(shù)治療，取出鎖骨鉤鋼板后行鎖骨骨折內(nèi)固定+韌帶重建術(shù)，手術(shù)效果理想，術(shù)后恢復(fù)較好；2例內(nèi)固定異常的患者先使用前臂吊帶懸吊，其中1例患者效果較好，螺釘松動但內(nèi)固定尚未失效，術(shù)后恢復(fù)理想；另1例患者發(fā)展為內(nèi)固定失效，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生再脫位，重新行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；1例肩關(guān)節(jié)僵硬的患者在2周內(nèi)進行積極康復(fù)鍛煉，加強肩關(guān)節(jié)主動和被動前屈后伸，鍛煉后效果理想。

本文研究表明，ETButton-AC系統(tǒng)在治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用效果與傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板相比具備一定優(yōu)勢，具體體現(xiàn)為術(shù)中出血量減少、術(shù)后疼痛明顯減輕、恢復(fù)日?；顒铀钑r間明顯較早，可完全替代喙鎖韌帶，能夠適應(yīng)肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后并發(fā)癥相對較少。且該系統(tǒng)無需二次手術(shù)取出，從而避免了再次手術(shù)帶來的疼痛及并發(fā)癥等風險。但該系統(tǒng)存在手術(shù)時間相對較長的問題，需要主刀醫(yī)師進一步熟悉該系統(tǒng)的運用。ETButton-AC系統(tǒng)較新穎，目前使用該系統(tǒng)治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病例數(shù)量不大，可能需要更長的隨訪時間以評估其長期療效。其應(yīng)用前景較好，在今后可能會大規(guī)模推廣。