周烽 盛偉

尺骨撞擊綜合征（ulnar impaction syndrome, UⅠS）是過長(zhǎng)的尺骨遠(yuǎn)端反復(fù)撞擊三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex, TFCC）及尺側(cè)腕骨造成TFCC損傷、月骨與三角骨軟骨退變、月三角韌帶損傷等病理變化[1]，導(dǎo)致腕尺側(cè)疼痛、活動(dòng)受限及握力下降。病變?cè)缙诳膳宕魇唷⑼箨P(guān)節(jié)支具或護(hù)腕等保守治療緩解癥狀，而徹底根治則需進(jìn)行手術(shù)治療，UⅠS的手術(shù)方法有很多，包括尺骨短縮截骨術(shù)（ulnar shortening osteotomy, USO）、Wafer薄片式切除[2]、橈骨截骨矯形術(shù)[3]、尺骨下段切除術(shù)等。本研究采用關(guān)節(jié)鏡輔助下尺骨遠(yuǎn)端大斜形截骨張力帶固定治療28例尺骨撞擊綜合征，均取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②診斷為尺骨撞擊綜合征；③持續(xù)尺腕疼痛，保守治療效果不佳；④X線及CT顯示尺骨正變異，MRⅠ顯示TFCC損傷，符合尺骨短縮截骨術(shù)適應(yīng)證；⑤同意接受尺骨截骨短縮術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腕骨發(fā)生缺血性壞死、塌陷；②出現(xiàn)嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)炎改變；③前臂或腕部手術(shù)史；④依從性差，因各種原因不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

納入2016年1月至2022年4月湖北理工學(xué)院附屬黃石愛康醫(yī)院骨科28例UⅠS患者，均為單腕病變，均伴有尺骨正變異，患者有腕部慢性損傷史（長(zhǎng)期從事建筑操作、機(jī)械鉆孔、木工泥工等職業(yè)）。其中，男10例，女18例；年齡30 ～ 59歲，平均46.4歲；左側(cè)8例，右側(cè)20例；病程3 ～ 24個(gè)月，平均9.3個(gè)月。

1.3 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，患者取仰臥位，上置止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，患肢置于腕關(guān)節(jié)鏡吊塔上。先做橈腕關(guān)節(jié)探查，取橈腕關(guān)節(jié)3/4、4/5入路，用5 mL注射器針頭定位，注入5 mL生理鹽水充盈關(guān)節(jié)，兩入路分別做長(zhǎng)約0.4 cm的皮膚切口，鈍性分離皮下組織，插入關(guān)節(jié)鏡套管，拔出內(nèi)芯，插入鏡頭，并建立持續(xù)灌注系統(tǒng)，清理增生滑膜組織及月骨、三角骨表面剝脫的軟骨。撤出腕關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，再于前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)作一長(zhǎng)約3 cm的縱行切口，逐層分離顯露尺骨遠(yuǎn)端，用1.5 cm寬度擺鋸沿尺骨莖突下約1 cm處小于30°斜向截?cái)喑吖?，截骨長(zhǎng)度3 ～ 3.5 cm，滑動(dòng)遠(yuǎn)端后穿入1枚克氏針臨時(shí)固定，透視見尺骨正變異恢復(fù)正常，再依次植入1枚克氏針和1枚螺釘，使用鋼絲捆扎固定。若術(shù)中鏡下探查見TFCC深層止點(diǎn)損傷表現(xiàn)，截骨后，再次建立腕關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，經(jīng)骨隧道修復(fù)TFCC。鏡下使用1.2 mm克氏針沿尺骨莖突下約1.5 cm處向尺骨小凹方向鉆孔（應(yīng)避免穿透損傷TFCC），并擴(kuò)大骨隧道，穿入1根帶有2-0 PDS縫線的18號(hào)穿刺針，再于掌側(cè)穿入另1根帶有2-0 Proline線袢的18號(hào)穿刺針。自4/5入路置入探鉤，將PDS線穿過Proline線袢后拉出Proline線袢，完成第1針縫合。為增加強(qiáng)度，同理進(jìn)行背側(cè)第2針縫合。最后放松吊塔，在患腕尺偏位下進(jìn)行打結(jié)固定。

1.4 術(shù)后處理

視術(shù)中情況而定，若合并TFCC損傷，修復(fù)后，采用長(zhǎng)臂石膏托腕關(guān)節(jié)旋后位固定6周，無TFCC損傷者，給予前臂中立位石膏托固定4周，其間指導(dǎo)患者進(jìn)行手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)。拆除石膏后開始逐步進(jìn)行肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6 ～ 10個(gè)月骨折完全愈合后取出內(nèi)固定裝置。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，采用VAS評(píng)分、改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分、握力及活動(dòng)度評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后末次隨訪療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)比患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，以及術(shù)前與末次隨訪時(shí)的改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入研究的28例患者均采用了尺骨大斜行截骨張力帶固定技術(shù)，手術(shù)時(shí)間為58 ～ 115（81.43±8.73）min，術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)中均未出現(xiàn)重要結(jié)構(gòu)損傷。其中15例出現(xiàn)TFCC深層止點(diǎn)損傷并做了鏡下經(jīng)骨隧道修復(fù)。術(shù)后隨訪時(shí)間為10 ～ 24個(gè)月，平均17.5個(gè)月。截骨端平均愈合時(shí)間為8.5周。術(shù)后隨訪X線片均顯示尺骨正變異恢復(fù)正常。

2.1 VAS評(píng)分及Mayo評(píng)分比較

術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分為（1.29±0.22）分，明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Mayo評(píng)分為（83.72±9.17）分，較術(shù)前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中優(yōu)15例，良11例，可2例，優(yōu)良率為92.9%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和Mayo評(píng)分比較（±s）

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和Mayo評(píng)分比較（±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪t值P值VAS評(píng)分（分）5.25±0.90 1.29±0.22 22.52＜0.05 Mayo評(píng)分（分）56.34±8.53 83.72±9.17 11.51＜0.05

2.2 腕關(guān)節(jié)握力及活動(dòng)度比較

末次隨訪時(shí)患腕握力為（24.1±8.9）kg，較術(shù)前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腕關(guān)節(jié)屈伸（128.4°±16.2°）、橈/尺偏（36.8°±10.2°）、旋前/后（142.2°±16.4°）均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 術(shù)前及末次隨訪時(shí)握力及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

表2 術(shù)前及末次隨訪時(shí)握力及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪t值P值握力（kg）19.6±8.3 24.1±8.9 2.02＜0.05屈伸（°）110.2±11.6 128.4±16.2 4.81＜0.05橈/尺偏（°）30.6±8.2 36.8±10.2 2.51＜0.05旋前/后（°）124.3±19.7 142.2±16.4 3.66＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定裝置松動(dòng)或斷裂、再骨折等并發(fā)癥；傷口均在術(shù)后14 d拆除縫線；內(nèi)固定均于術(shù)后6 ～ 10個(gè)月順利取出。

典型病例：患者，女，48歲，因“左腕尺側(cè)疼痛、活動(dòng)受限半年”入院。查體：左腕尺側(cè)壓痛，尺腕加壓試驗(yàn)陽性，左腕關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，橈/尺偏活動(dòng)度下降，握力減弱。采用關(guān)節(jié)鏡輔助下尺骨遠(yuǎn)端大斜形截骨張力帶固定技術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A. 術(shù)前X線、MRⅠ，提示左側(cè)尺骨正變異合并TFCC損傷；B. 術(shù)中進(jìn)行尺骨遠(yuǎn)端大斜行截骨后；C. 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查TFCC深層有損傷，予以經(jīng)骨隧道修復(fù)；D. 術(shù)后X線，提示內(nèi)固定在位，尺骨恢復(fù)正常；E. 術(shù)后半年隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)功能情況

3 討論

Acott等[4]認(rèn)為，UⅠS是導(dǎo)致腕尺側(cè)疼痛的重要原因，是由于TFCC和尺腕關(guān)節(jié)過度負(fù)荷引起的，并伴有特征性退行性改變，多見于靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的尺骨正變異的患者。Palmer等[5]研究發(fā)現(xiàn)，尺骨長(zhǎng)度增加2.5 mm會(huì)使尺骨負(fù)荷增加42%。UⅠS患者可能會(huì)出現(xiàn)腕部尺側(cè)疼痛、運(yùn)動(dòng)范圍縮小、握力減弱和日常生活受限等癥狀。大多數(shù)UⅠS患者從非手術(shù)治療開始，如非甾體類抗炎藥（NSAⅠDs）、石膏支具、激素注射和手部理療。當(dāng)非手術(shù)治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療。尺骨短縮截骨術(shù)（USO）旨在減輕尺骨負(fù)荷，是UⅠS患者首選的治療方法[6]。

USO主要有橫形截骨、階梯狀截骨和斜形截骨三種方式。其中，橫形截骨雖然操作較為簡(jiǎn)單，可以縮短手術(shù)時(shí)間，但容易出現(xiàn)截骨過多或過少，截骨過多會(huì)導(dǎo)致尺骨不愈合、延遲愈合的可能[7]，而截骨過少雖然可以減輕疼痛，但仍存在尺骨撞擊。階梯狀截骨可以增加骨與骨之間的接觸面積，更容易控制旋轉(zhuǎn)[8]，但操作比較復(fù)雜，術(shù)中步驟過多，需多次截骨，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同樣不能準(zhǔn)確控制截骨長(zhǎng)度。而普通斜形截骨在抗扭轉(zhuǎn)力方面優(yōu)于橫形截骨，操作簡(jiǎn)便，能通過滑動(dòng)截骨面來調(diào)節(jié)尺骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度，恢復(fù)尺骨正變異，同時(shí)可以增大截骨斷端的接觸面積，降低不愈合率[9]。然而，有研究顯示尺骨截骨術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的殘留痛，Ⅰm等[10]認(rèn)為，TFCC損傷、滑膜炎和軟骨損傷未進(jìn)行修復(fù)可能是腕關(guān)節(jié)殘留痛的主要來源。近年來，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸成熟，能直接觀察腕尺側(cè)結(jié)構(gòu)，并能精準(zhǔn)確定病變程度及范圍，是診斷UⅠS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)還能夠以微創(chuàng)的方式在可視下清理增生和病變的滑膜組織，并對(duì)關(guān)節(jié)軟骨和TFCC損傷進(jìn)行修復(fù)，有效改善患者術(shù)后疼痛及功能[11-12]。鄭文等[13]使用腕關(guān)節(jié)鏡結(jié)合尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征合并TFCC撕裂8例，取得了良好的臨床療效，有效緩解了患者疼痛，增加了腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力。尹善青等[14]采用尺骨斜形截骨短縮結(jié)合腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療25例尺骨撞擊綜合征，同時(shí)進(jìn)行尺骨斜行截骨并修復(fù)TFCC損傷，糾正了尺骨正變異，明顯減輕腕關(guān)節(jié)疼痛，增強(qiáng)手部握力，改善腕關(guān)節(jié)功能。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡輔助下改良尺骨斜行截骨術(shù)治療UⅠS。較普通斜行截骨，本技術(shù)采取小切口進(jìn)行最大角度的斜行截骨并配合張力帶固定，主要有以下優(yōu)勢(shì)：①截骨后，通過牽拉遠(yuǎn)端使尺骨沿下移，可重復(fù)性上下滑動(dòng)調(diào)整，精準(zhǔn)糾正尺骨正變異，避免截骨過多、過少；②截骨面較其他截骨方式更大，增加了骨折端的接觸面積，有效促進(jìn)了骨愈合；③采用螺釘及張力帶固定，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，可以減少術(shù)后組織粘連，利于二次取出。張力帶固定的主要缺點(diǎn)在于內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂導(dǎo)致骨折移位，但本研究可能例數(shù)不多，加上早期配合石膏外固定制動(dòng)，并未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。對(duì)于張杰等[15]研究鋼板固定與張力帶鋼絲固定技術(shù)的臨床療效，隨訪結(jié)果顯示石膏外固定或不固定均未出現(xiàn)骨不連或骨折移位等并發(fā)癥，預(yù)后良好，兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在本研究中，考慮到為負(fù)重關(guān)節(jié)加上患者依從性原因，仍然選擇石膏外固定，但也會(huì)酌情縮短外固定時(shí)間，建議最短固定4周。

術(shù)中通過關(guān)節(jié)鏡探查尺腕關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，清理增生的滑膜組織并修整關(guān)節(jié)表面剝脫的軟骨，對(duì)伴有TFCC深層損傷，筆者選擇經(jīng)骨隧道修復(fù)TFCC，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，與經(jīng)關(guān)節(jié)囊、錨釘修復(fù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①TFCC結(jié)構(gòu)類似于半月板，骨隧道修復(fù)技術(shù)，具有牢靠的彈性固定；②減少了縫線及植入物數(shù)量，線結(jié)反應(yīng)更??；③外固定時(shí)間短，外固定僅固定6周，不用借助腕關(guān)節(jié)功能支具，配合早期功能指導(dǎo)鍛煉，能較快地恢復(fù)腕部功能[16]。Nakamura等[17]和Shinohara等[18]報(bào)道了在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下自外向內(nèi)建立2條獨(dú)立骨隧道的技術(shù)修復(fù)TFCC。Ⅰwasaki等[19]介紹了在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下將TFCC止點(diǎn)重建于尺骨小凹的技術(shù)，他們通過建立一條內(nèi)徑2.9 mm的骨隧道，穿入2根縫線打結(jié)固定。整個(gè)圍手術(shù)期中，筆者遵循ERAS理念，術(shù)前通過心理疏導(dǎo)、健康宣教來緩解患者緊張及加強(qiáng)疾病認(rèn)知，術(shù)中利用微創(chuàng)小切口，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后選擇多模式快速鎮(zhèn)痛配合早期功能鍛煉及康復(fù)理療，加快恢復(fù)過程，使患者早日恢復(fù)正常生活。并且當(dāng)下醫(yī)保政策全面改革，三甲醫(yī)院逐步進(jìn)入DⅠP付費(fèi)階段，本手術(shù)方法較鋼板、錨釘固定相比，價(jià)格較低，能控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到雙贏。

由于腕關(guān)節(jié)鏡操作難度較大，尤其鏡下精細(xì)化操作要求更高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因此掌握該技術(shù)需要熟悉腕關(guān)節(jié)的解剖知識(shí)，并反復(fù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)?？傊?，關(guān)節(jié)鏡輔助下尺骨遠(yuǎn)端大斜形截骨張力帶固定治療尺骨撞擊綜合征能有效緩解患者腕部疼痛，重建腕關(guān)節(jié)功能，提高患肢握力，是一種療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方法。但要需要合理選擇病例，把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。