朱仁英，劉再英，賈琳，李美，何冰清

手術(shù)在臨床治療中廣泛運(yùn)用，而手術(shù)后出現(xiàn)的一系列應(yīng)激反應(yīng)，通常加重病情、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，研究證明患者控制術(shù)后的應(yīng)激水平尤為重要[1-2]。術(shù)中麻醉的作用在于減輕患者痛苦，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提高臨床治療效果，而麻醉后患者常由于藥物的殘留，出現(xiàn)躁動(dòng)、惡心、嘔吐、寒顫、低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、蘇醒延遲等并發(fā)癥[3]。躁動(dòng)是全麻手術(shù)患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作中最常遇到的問題，其臨床表現(xiàn)多為興奮、不按指令行動(dòng)、發(fā)生不同程度的不自主運(yùn)動(dòng)以及躁動(dòng)和定向障礙并存等。隨著復(fù)雜外科手術(shù)的開展，蘇醒期躁動(dòng)引起的不良后果越來越被重視，若患者手術(shù)代謝和炎癥反應(yīng)疊加在衰弱的復(fù)雜生理變化的機(jī)體上，復(fù)合作用可導(dǎo)致器官衰竭和(或)死亡，及時(shí)有效對(duì)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估可在一定程度上降低患者術(shù)后病死率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，降低風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)全麻術(shù)后患者行衰弱評(píng)估具有重要的價(jià)值及意義[4-5]。本研究主要探究全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平與躁動(dòng)的影響因素及衰弱評(píng)估的價(jià)值，為蘇醒室護(hù)士提供實(shí)踐借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，采用連續(xù)抽樣法選取2022年1月至12月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院行全麻手術(shù)且符合標(biāo)準(zhǔn)的患者為研究對(duì)象。研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：202124)，患者及家屬均知情同意。最后436例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者被納入分析。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)患者麻醉方式均為氣管插管或全身麻醉；年齡≥18歲；按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；擇期手術(shù)后入蘇醒室；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過相關(guān)治療患者；有精神病病史或不可通過語言、肢體語言等方式進(jìn)行溝通者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者。

1.3 研究工具及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 研究工具及監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：一般資料調(diào)查表、Fried衰弱量表、Ricker鎮(zhèn)靜- 躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation score，SAS)[6]；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)。

1.4 資料收集 本研究以紙質(zhì)問卷形式進(jìn)行問卷調(diào)查，由接受過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象介紹調(diào)查的目的、意義、填寫方法等，收集一般資料及衰弱評(píng)估資料，由麻醉蘇醒室研究人員采集患者靜脈血監(jiān)測(cè)應(yīng)激指標(biāo)AD、NE和IL-6，進(jìn)行SAS評(píng)分及Steward蘇醒評(píng)分(評(píng)分在4分以上患者方能離開蘇醒室)。

1.4.1 衰弱評(píng)估方法 Fried衰弱量表2001年由美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Fried等[7]提出，是目前性能檢驗(yàn)完整、國(guó)際運(yùn)用最為廣泛的篩查工具，該量表從生理層面上診斷衰弱，其評(píng)分具有較堅(jiān)實(shí)的病理生理基礎(chǔ)，可以預(yù)測(cè)不良的臨床結(jié)局[8]。本研究在術(shù)前使用該量表對(duì)全麻患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，內(nèi)容包括，①體質(zhì)量下降：過去1年內(nèi)體質(zhì)量非有意減輕≥5%。②握力差：測(cè)量患者有利手的最大握力，使用握力器結(jié)合患者性別、體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行綜合判斷。③自述疲倦：詢問患者抑郁量表中“我感到做什么事都很吃力”“我提不起勁來做事”，根據(jù)患者過去1周內(nèi)的真實(shí)感受進(jìn)行判定。④走路速度慢：指導(dǎo)患者以平常速度行走5 m，記錄所用時(shí)間，結(jié)合患者性別、身高進(jìn)行綜合判斷。⑤活動(dòng)量低：利用國(guó)際體力活動(dòng)量表中文版收集患者過去1周內(nèi)的活動(dòng)量，其每周代謝當(dāng)量未達(dá)到600 MET被認(rèn)為活動(dòng)量低。衰弱評(píng)估等級(jí)：滿足3項(xiàng)及以上為衰弱，1～2項(xiàng)為衰弱前期，0項(xiàng)為無衰弱。

1.4.2 恢復(fù)期應(yīng)激水平升高的判定 在患者的AD、NE、IL-6指標(biāo)中有≥2項(xiàng)指標(biāo)高于正常值的20%則判定為應(yīng)激水平升高。

1.4.3 恢復(fù)期躁動(dòng)的判定 使用SAS評(píng)估患者全麻恢復(fù)期的躁動(dòng)情況。SAS是根據(jù)患者7項(xiàng)不同行為進(jìn)行評(píng)分，不能被喚醒為1分(患者對(duì)刺激有輕微反應(yīng)或無反應(yīng)，不能交流或服從指令)；非常鎮(zhèn)靜為2分(對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，但無法交流和服從指令，可有自主運(yùn)動(dòng))；鎮(zhèn)靜為3分(嗜睡語言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡)；安靜合作為4分(安靜，容易喚醒，服從指令)；躁動(dòng)為5分(焦慮或身體躁動(dòng)，試圖翻身起床，經(jīng)語言提示勸阻可安靜)；非常躁動(dòng)為6分(需要保護(hù)性約束并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管)；危險(xiǎn)躁動(dòng)為7分(拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，無意識(shí)襲擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎)；SAS評(píng)分≥5分被判定為躁動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Excel 2019版軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 變量選擇 為全面分析全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平及躁動(dòng)發(fā)生的影響因素，本研究的變量設(shè)定如下。

1.6.1 因變量 以全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平及躁動(dòng)為因變量。

1.6.2 自變量 收集436例患者一般資料，包括性別(男、女)、年齡(≤60歲、＞60歲)、麻醉方式(靜吸復(fù)合麻醉、全憑靜脈麻醉)、麻醉深度[使用雙頻譜指數(shù)(Bispectral Index，BIS)腦電圖分析(麻醉深度40～49、麻醉深度50～59)]、術(shù)前谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST，≤100 U/L、＞100 U/L)、術(shù)后鎮(zhèn)痛(有、無)、催醒藥物(使用、未使用)、拔管時(shí)機(jī)(蘇醒前、蘇醒后)、術(shù)后并發(fā)癥(有、無)。變量設(shè)定：年齡≤60歲為1，年齡＞60歲為2；靜吸復(fù)合麻醉為1，全憑靜脈麻醉為2；麻醉深度40～49為1，麻醉深度50～59為2；術(shù)前AST≤100 U/L為1，術(shù)前AST＞100 U/L為2；有術(shù)后鎮(zhèn)痛為1，無術(shù)后鎮(zhèn)痛為2；使用催醒藥物為1，未使用催醒藥物為2；蘇醒前拔管為1，蘇醒后拔管為2；有術(shù)后并發(fā)癥為1，無術(shù)后并發(fā)癥為2。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 2022年1月至12月共436例患者符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象年齡20～80歲，平均年齡(56.62±13.52)歲，其中男316例(72.5%)，女120例(27.50%)；BMI 16～43 kg/m2，平均BMI(24.48±3.76)kg/m2，研究對(duì)象一般情況見表1。

表1 納入分析研究對(duì)象一般情況(n＝436)

2.2 全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平影響因素的單因素分析 將全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平作為因變量(1=應(yīng)激水平升高，0＝應(yīng)激水平正常)，分別對(duì)性別、年齡(歲)、麻醉方式、麻醉深度、術(shù)前AST、術(shù)后鎮(zhèn)痛、催醒藥物、拔管時(shí)機(jī)、并發(fā)癥作為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平與性別、年齡、術(shù)后鎮(zhèn)痛無關(guān)(P＞0.05)，與麻醉方式、麻醉深度、術(shù)前AST、催醒藥物、拔管時(shí)機(jī)、并發(fā)癥有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 全麻患者術(shù)后躁動(dòng)影響因素的單因素分析將全麻患者術(shù)后躁動(dòng)作為因變量(1＝有躁動(dòng)，2＝無躁動(dòng))，將性別、年齡、麻醉方式、麻醉深度、術(shù)后鎮(zhèn)痛、催醒藥物、拔管時(shí)機(jī)、并發(fā)癥作為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，全麻患者術(shù)后的躁動(dòng)與性別無關(guān)(P＞0.05)；與術(shù)后鎮(zhèn)痛、催醒藥物、麻醉方式、麻醉深度、拔管時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 全麻患者術(shù)后躁動(dòng)影響因素的單因素分析[n(%)]

2.4 全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平多因素Logistic回歸分析 以全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平為因變量，將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入方程進(jìn)行回歸分析。結(jié)果表明：麻醉深度、術(shù)前AST和并發(fā)癥為全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平的主要影響因素(OR＞1，P＜0.05)，見表4。

表4 全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平多因素Logistic回歸分析

2.5 全麻患者術(shù)后躁動(dòng)Logistic回歸分析 全麻患者術(shù)后躁動(dòng)為因變量，將表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入回歸分析。結(jié)果表明：使用催醒藥物和拔管時(shí)機(jī)為全麻患者術(shù)后躁動(dòng)的主要影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 全麻患者術(shù)后躁動(dòng)Logistic回歸分析

2.6 全麻患者衰弱與應(yīng)激水平、躁動(dòng)發(fā)生率的關(guān)系 全麻患者衰弱期應(yīng)激水平、躁動(dòng)發(fā)生率顯著高于衰弱前期、無衰弱的全麻患者，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表6～7。

表6 全麻患者衰弱與應(yīng)激水平的關(guān)系(±s)

表6 全麻患者衰弱與應(yīng)激水平的關(guān)系(±s)

注：AD＝腎上腺素，NE ＝去甲腎上腺素，IL-6 ＝白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) AD/(pmol·L-1) NE/(mmol·L-1) IL-6/(pg·mL-1)無衰弱 118 480.85±180.99 5.68±2.71 0.98±0.89衰弱前期 243 699.78±177.05 8.27±3.08 3.31±1.73衰弱 75 1 010.25±157.07 17.99±8.08 7.54±4.56 F值 3.43 2.30 3.40 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表7 全麻患者衰弱與躁動(dòng)發(fā)生率的關(guān)系[n(%)]

3 討論

在手術(shù)過程中，對(duì)患者采用全麻是為了最大程度地消除患者面臨手術(shù)的恐懼和圍術(shù)期的疼痛和安全，保證患者在手術(shù)過程中的安全，還可為患者提供安全無痛的手術(shù)條件。全身麻醉期間患者易出現(xiàn)反流、誤吸和吸入性肺炎，術(shù)后惡心與嘔吐，支氣管痙攣，低氧血癥和通氣不足，急性肺不張，通氣不足綜合征等不良反應(yīng)，但最常見的還是術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和躁動(dòng)[9-12]。目前研究報(bào)道的全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平及躁動(dòng)相關(guān)的因素主要來自患者因素(年齡)和麻醉因素(麻醉深度)兩方面[13-14]。本研究的單因素Logistic回歸分析結(jié)果中全麻術(shù)后患者應(yīng)激水平的主要影響因素與性別、年齡、術(shù)后鎮(zhèn)痛無關(guān)，與麻醉方式、麻醉深度、術(shù)前AST、催醒藥物、拔管時(shí)機(jī)、并發(fā)癥有關(guān)，多因素Logistics回歸顯示麻醉深度、術(shù)前AST和并發(fā)癥為全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平的主要影響因素，排除了年齡影響應(yīng)激水平，原因可能是由于本研究對(duì)應(yīng)激水平升高的設(shè)定為高于正常值的20%，與以往研究設(shè)定應(yīng)激水平有區(qū)別。

有研究顯示，全麻患者在術(shù)后易出現(xiàn)亂動(dòng)、不耐管、躁動(dòng)不安等現(xiàn)象，其原因多為血壓升高、心率加快、躁動(dòng)不安等反應(yīng)，進(jìn)而引起躁動(dòng)[15]。故如何有效預(yù)防和減少全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生已成為醫(yī)學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。有研究顯示使用全憑麻醉、術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、防止并發(fā)癥發(fā)生(術(shù)后尿潴留、胃腸脹氣、酸血癥、低氧血癥)等措施可有效降低患者躁動(dòng)的發(fā)生率[16-18]。在本研究中，術(shù)后鎮(zhèn)痛、催醒藥物、麻醉方式、麻醉深度、拔管時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥等是躁動(dòng)的影響因素，與上述研究結(jié)果一致。研究證明，衰弱可用于評(píng)估機(jī)體脆弱性、穩(wěn)態(tài)能力以及不良結(jié)局易感性，是術(shù)后不良結(jié)局的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，臨床工作者建議所有患者應(yīng)該進(jìn)行衰弱篩查，以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率[19-21]。本研究結(jié)果提示，衰弱程度與應(yīng)激水平、躁動(dòng)發(fā)生率呈正相關(guān)，處于衰弱期的全麻患者應(yīng)激水平、躁動(dòng)發(fā)生率顯著高于衰弱前期和無衰弱的全麻患者，進(jìn)一步說明及時(shí)有效地對(duì)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，可在一定程度上降低患者術(shù)后病死率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，降低風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)外研究相似[22]。

綜上所述，全麻患者術(shù)后應(yīng)激水平及躁動(dòng)的影響因素較為復(fù)雜，與麻醉方式、麻醉深度、術(shù)后鎮(zhèn)痛、催醒藥物、拔管時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥等因素相關(guān)，采用衰弱評(píng)估可有效觀察患者生理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行早期衰弱篩查可為制定個(gè)體化干預(yù)措施提供客觀依據(jù)。