蔣琪霞,朱玉玲,范麗華, 彭 青,刁品君,白育瑄,劉國幀,王雅婧

1.解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科,南京 210002; 2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)傷口造口護(hù)理門診,南京 210002;3.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部傷口護(hù)理中心;南京 210002; 4.浙江醫(yī)鼎醫(yī)用敷料有限公司學(xué)術(shù)部,浙江 溫州 325000;5.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,南京 210002

傷口局部氧療治療(topical oxygen therapy,TOT)定義為通過連續(xù)擴(kuò)散或加壓系統(tǒng)在損傷組織局部施用氧氣的方法[1-3],常見類型有局部連續(xù)常壓氧治療(continuous delivery of normobaric oxygen,CDO)、局部加壓氧治療(由小加壓氧室、透氧敷料和氧擴(kuò)散增強(qiáng)劑組合而成)、生化載體供氧治療(純化血紅蛋白水溶液載體供氧治療)和釋放氧氣傷口敷料等,其作用原理是氧氣通過彌散突破傷口滲液屏障、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散進(jìn)入成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白中,從而能夠促進(jìn)血管再生和血管化,提高中性粒細(xì)胞的抗菌活性,提高膠原蛋白合成速度和上皮化速率,是傷口治療的一種革新技術(shù),特別適用于難以愈合復(fù)雜傷口的輔助治療[3-6]。目前,國內(nèi)外最常用的是CDO,能夠減輕傷口疼痛,促進(jìn)愈合過程,縮短住院時間和降低住院費(fèi)用[3-10],其低毒性、便攜性、容易使用和成本低等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn),使TOT能夠安全、有效用于慢性傷口,應(yīng)用前景良好[3-6]。但TOT應(yīng)用于創(chuàng)傷性傷口的適宜療程、安全性和有效性尚不確切,本文前瞻性研究2019年12月—2022年12月解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兩個傷口護(hù)理門診收治的創(chuàng)傷性傷口患者85例,旨在探明TOT用于創(chuàng)傷性傷口的有效性和安全性,為合理使用TOT提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合創(chuàng)傷性傷口定義,包括物理性創(chuàng)傷(燒燙傷、機(jī)械力損傷等)、化學(xué)性創(chuàng)傷(化學(xué)性燒傷、藥物外滲損傷等)傷口[11];(3)經(jīng)過綜合評估,判斷為可能治愈但無需手術(shù)的傷口[11];(4)傷口面積1～20cm2;(5)生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)傷口有活動性出血或有手術(shù)指征;(2)繼發(fā)骨髓炎或惡性病變的傷口;(3)特殊部位難以形成封閉環(huán)境的傷口或研究過程中對填充敷料或封閉薄膜過敏;(4)存在影響傷口愈合的合并癥如自身免疫疾病、營養(yǎng)不良、晚期腫瘤、多器官功能衰竭、糖尿病血糖控制不良等;(5)正在接受類固醇激素、免疫抑制和抗腫瘤治療等影響傷口愈合。

本組收治創(chuàng)傷性傷口患者85例,由電腦產(chǎn)生隨機(jī)序列號和組別,將每個對應(yīng)組別的受試者序號裝入不透光的信封,按照患者入組順序打開信封,實(shí)施隨機(jī)分組和分配隱藏,對照組42例,干預(yù)組43例。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019NZKY-011-01),并在中國臨床試驗(yàn)中心注冊(ChiCTR1900022167)。

本組創(chuàng)傷性傷口患者年齡18～94歲,平均52.1歲;男、女分別占54.1%(n=46)和45.9%(n=39),總脫落率1.2%(n=1)。干預(yù)組全部完成治療和隨訪,對照組1例于治療30d脫落,脫落率2.4%。采用全數(shù)據(jù)集(full analysis set,FAS)比較兩組人口學(xué)特征、傷口特征、健康特征等一般資料。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1共性干預(yù)措施 對入組患者的傷口先行傷口床準(zhǔn)備,包括分次微清創(chuàng)和使用國產(chǎn)含銀敷料(深圳愛杰特醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn),品規(guī)15cm×15cm)抗炎抗感染直至壞死組織去除[12-13],根據(jù)滲液量大小使用外層敷料維持濕度平衡,采用分時間段預(yù)約患者到傷口護(hù)理門診處理傷口,確保兩組患者不接觸、不交談。兩組患者均由持證國際造口治療師帶領(lǐng)傷口護(hù)理研究生和傷口護(hù)理護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化傷口評估與處理。治療前及后每周評估患者營養(yǎng)狀況、原發(fā)病控制情況、傷口滲液量以及肝腎功能指標(biāo),制定個體化營養(yǎng)食譜補(bǔ)充營養(yǎng)計(jì)劃[11]。兩組患者干預(yù)期為28d,隨訪12周結(jié)束。

2.2分組干預(yù) 干預(yù)組在共性干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施TOT治療,采用“十步法”,操作流程依次如下:(1)說明TOT治療原理和目的,獲得患者理解和同意;(2)安置舒適體位;(3)使用生理鹽水清洗傷口;(4)采用美國產(chǎn)多聚化合物液體敷料涂抹傷口邊緣4cm范圍的皮膚,以預(yù)防滲液浸漬所致的潮濕性相關(guān)性皮膚損傷(moisture-associated skin damage,MASD)[14];(5)緊貼傷口組織放置專用滅菌給氧管,以助于氧氣的擴(kuò)散和吸收[5];(6)選擇和使用國產(chǎn)納米銀敷料覆蓋或填充傷口[13,15-16];(7)選擇和使用泡沫敷料(中量滲液)或滅菌紗布(少量滲液),修剪成傷口形狀覆蓋[11];(8)封閉傷口,選擇自粘性透明薄膜敷料封閉傷口區(qū)域,采用“高舉平臺法”封閉給氧管道,防止氧氣泄漏[10,14];(9)將給氧管連接國產(chǎn)微氧傷口治療儀(型號Greens0-4-3F),治療儀統(tǒng)一預(yù)設(shè)100%純氧、氧流量3mL/h、濕度≥30%和溫度25℃,24h持續(xù)輸入[10,15];(10)健康指導(dǎo),向患者及家屬交代TOT治療儀的工作原理、每日觀察內(nèi)容、更換電池方法、儀器故障處理方法和日常帶機(jī)活動方法及注意事項(xiàng)。每周3次評估傷口和更換給氧管及敷料,直至28d或傷口愈合。

對照組在共性干預(yù)基礎(chǔ)上對照組采用國際標(biāo)準(zhǔn)的濕性傷口治療(moist wound therapy,MWT),除了不給予TOT,其他方法均同干預(yù)組。

3 觀察指標(biāo)

3.1一般資料 初診評估時研究者收集患者的一般資料,包括年齡、性別、致傷原因、部位、持續(xù)時間、體質(zhì)量指數(shù)、活動狀況(自主活動、器械輔助、臥床)和合并癥(糖尿病、高血壓、腎病、腦血管病、心功能不全等)資料,記錄于初診評估記錄單。

3.2有效性指標(biāo) 采用經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的壓瘡愈合量表(pressure ulcer scale for healing,PUSH)計(jì)分和傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果作為環(huán)節(jié)效果評價指標(biāo)。研究者于干預(yù)前、后14d和28d分別采用PUSH量表從傷口面積、組織類型和滲液量三方面計(jì)分,每周評估計(jì)分1次,最高17分表示傷情嚴(yán)重,分?jǐn)?shù)下降表示治療有效,愈合為0分[17]。干預(yù)前和后14d、28d,研究者采用Levine技術(shù)“十步法”和專用滅菌棉簽擠壓1cm2傷口組織,獲取傷口組織滲液標(biāo)本,4h內(nèi)送檢微生物室[14],進(jìn)行細(xì)菌定性培養(yǎng)。采用盲法評價干預(yù)28d和隨訪12周內(nèi)愈合率及愈合時間作為終末效果指標(biāo)。具體方法:由不參與分組的傷口護(hù)理護(hù)士采用3%過氧化氫溶液涂抹局部進(jìn)行氧化反應(yīng)測試,如無反應(yīng)(陰性結(jié)果)為真性愈合,反之為假性愈合,需要繼續(xù)治療至真性愈合[15-16]。計(jì)算干預(yù)期和隨訪期內(nèi)愈合率(%)=干預(yù)期28d和隨訪12周內(nèi)傷口愈合例數(shù)/入組例數(shù)×100%。愈合時間為從入組開始治療至真性愈合所需天數(shù)。

3.3安全性指標(biāo) 干預(yù)期28d期間每次更換敷料時評估每例傷口周圍皮膚有無MASD(過度潮濕,皮膚發(fā)紅或破潰、刺癢或疼痛)[14],以及其他不良反應(yīng)。計(jì)算發(fā)生率(%)=發(fā)生例數(shù)/入組例數(shù)×100%。

4 質(zhì)量控制

課題組統(tǒng)一培訓(xùn)所有參與研究者熟練掌握TOT和濕性療法的操作流程、有效性和安全性指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法。對于傷口愈合的判斷除了采用盲法評價外,同時拍攝局部愈合照片發(fā)給課題組2名造口治療師盲法確認(rèn)是否愈合。每例愈合后1個月內(nèi)門診隨訪2次,觀察局部愈合后變化,確保愈合結(jié)果判斷的真實(shí)可靠。所有數(shù)據(jù)專人保管,雙人核對無誤后建立數(shù)據(jù)庫。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者傷口治療效果比較

環(huán)節(jié)效果:采用PPS比較兩組患者干預(yù)后的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,兩組患者干預(yù)后14d的細(xì)菌陽性率分別為20.9%(9/43)和33.3%(14/42),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.229),干預(yù)后28d的細(xì)菌陽性率分別為4.7%(2/43)和19.1%(8/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。兩組患者干預(yù)14d、21d和28d的PUSH計(jì)分結(jié)果見表2。

終末效果:干預(yù)期28d內(nèi)兩組患者共愈合31例,愈合率36.5%,其中干預(yù)組中傷口持續(xù)時間<30d 22例經(jīng)TOT干預(yù)28d的愈合率50.0%(11/22),≥30d 21例的愈合率42.9%(9/21),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.763)。隨訪期12周內(nèi)兩組患者共愈合83例,總愈合率97.7%。采用FAS比較兩組患者干預(yù)和隨訪期內(nèi)的愈合率及愈合時間。見表3。

表3 兩組患者傷口干預(yù)28d和隨訪12周內(nèi)愈合率及愈合時間比較

2 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者傷口周圍皮膚MASD總發(fā)生率4.7%(4/85),其中干預(yù)組MASD發(fā)生率2.3%(1/43),對照組7.1%(3/42),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.360),未見其他與TOT相關(guān)不良反應(yīng)。

討 論

1 TOT能夠改善創(chuàng)傷性傷口的愈合效果

TOT目前主要用于糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)、靜脈潰瘍和手術(shù)后難愈切口、凍傷與燙傷等居家和住院傷口患者,各年齡段均可安全使用,傷口面積選擇1～20cm2,便于封閉傷口順利實(shí)施TOT[18-20]。研究證實(shí)TOT用于DFU和難以愈合的慢性潰瘍8～16周能減輕疼痛、提高愈合率和成本效益良好[3,5,18-20]。但迄今為止,TOT用于創(chuàng)傷性傷口的研究不足。而各種原因所致的創(chuàng)傷性傷口因感染、血供不良、合并癥而延遲愈合[10,12]。本組資料顯示傷口持續(xù)時間≥30d者占52.9%(n=45),細(xì)菌陽性率占32.9%(n=28),已有研究證明,傷口持續(xù)時間越長、越容易出現(xiàn)頑固性感染而難以愈合[2,6,12-13]。TOT是否能夠安全、有效改善創(chuàng)傷性傷口的愈合效果?適宜療程是多少?探明這些問題對門診和家庭傷口患者應(yīng)用TOT技術(shù)改善傷口結(jié)局有積極意義,特別是對戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口救護(hù)現(xiàn)場早期使用TOT意義重大。

為此,本研究根據(jù)前期采用MWT和TOT治療慢性創(chuàng)傷性傷口所獲的平均愈合時間,將療程暫時設(shè)定為28d[10,13],分析兩組患者TOT療程與傷口療效的關(guān)系,以探明適宜療程。表2中兩組患者治療后28d內(nèi)的 PUSH計(jì)分較治療前均有下降, 干預(yù)組較對照組下降更顯著(P<0.001),與TOT能改善組織氧分壓和肉芽增殖活性、縮小面積和減少滲液量有關(guān)[3,10,15]。 干預(yù)28d后,干預(yù)組愈合率較對照組提高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而愈合時間明顯縮短,隨訪期12周內(nèi)縮短12d(表3,P均<0.05)。分析此結(jié)果,可能與局部給氧后,氧氣可透過皮膚表面以下0.2～0.4 mm的組織[9],傷口中心組織氧分壓在治療后4min內(nèi)從5～7mmHg的基線水平增加至>40mmHg[2,7],從而提升中性粒細(xì)胞吞噬功能,提高血管化和組織增殖活性,促進(jìn)上皮化速率和愈合有關(guān)[1-3],結(jié)合干預(yù)28d的TOT組細(xì)菌陽性率顯著低于對照組,結(jié)果分析,可以認(rèn)為連續(xù)28d的TOT有助于降低細(xì)菌陽性率、提高傷口愈合率和縮短愈合時間。此結(jié)果與Kaufman等[6]報道的TOT用于慢性難愈傷口連續(xù)25d以上有更好的療效相近。再結(jié)合干預(yù)組接受TOT 28d無一例脫落分析,說明28d是適宜療程,可以提高患者的依從性和傷口療效。分層分析顯示,TOT用于傷口持續(xù)時間<30d組28d的愈合率與≥30d組的愈合率接近,說明TOT用于急性和慢性創(chuàng)傷性傷口的愈合效果接近,與文獻(xiàn)報道一致[10,19-20]。

與高壓氧療比較,TOT有獨(dú)到的優(yōu)勢[7,9-10,20]:(1)TOT氧毒性風(fēng)險較低,迄今所有臨床研究均未發(fā)現(xiàn)不良事件[7,9];(2)成本較低,2020年加拿大一項(xiàng)成本效益分析報告,TOT用于糖尿病足潰瘍較標(biāo)準(zhǔn)療法每例節(jié)約4 800加元[20];(3)CDO裝置輕便,參數(shù)穩(wěn)定,便于攜帶使用,適用于醫(yī)院內(nèi)、居家治療各類急性和慢性傷口患者[3,10]。研究還顯示TOT對于年老體弱、無法手術(shù)的慢性難愈合傷口患者開辟了非手術(shù)治療新思路[2-6],與負(fù)壓傷口治療聯(lián)合使用能夠進(jìn)一步提高抑菌作用和傷口愈合效果[16]。

2 標(biāo)準(zhǔn)化操作是傷口局部氧治療安全、有效使用的關(guān)鍵

2019年一項(xiàng)系統(tǒng)評價顯示,納入的5項(xiàng)研究使用了5種不同的局部給氧模式,雖然結(jié)果顯示TOT有助于改善糖尿病足潰瘍患者的傷口愈合,但是因方法學(xué)差異無法合并分析效果[18]。而現(xiàn)有的臨床研究報告中TOT氧流量3～15mL/h[13-14,18-20],TOT操作流程多項(xiàng)研究均未涉及如何標(biāo)準(zhǔn)化操作是TOT應(yīng)用中亟待解決的問題[18-20]。為了規(guī)范操作技術(shù),課題組參考了大量相關(guān)文獻(xiàn)后,討論設(shè)置了TOT“十步法”操作流程,使之能夠體現(xiàn)開展新技術(shù)新方法中尊重患者權(quán)益(知情同意、健康教育)和患者利益最大化(體位舒適和皮膚保護(hù))的倫理原則[16],接受本研究項(xiàng)目培訓(xùn)過的研究生、進(jìn)修生和傷口護(hù)理護(hù)士共計(jì)43人,一致認(rèn)為,“十步法”操作流程簡明扼要,培訓(xùn)后容易掌握。本組有效性和安全性結(jié)果也說明標(biāo)準(zhǔn)化操作是TOT安全、有效使用的關(guān)鍵,既有利于開展TOT新技術(shù),也是本研究控制操作過程偏倚的重要措施。

綜上,TOT連續(xù)干預(yù)28d能夠安全、有效用于急性和慢性創(chuàng)傷性傷口,有助降低細(xì)菌陽性率,提高傷口愈合率和縮短愈合時間。需要注意,由于傷口愈合受到局部傷情、全身病情和營養(yǎng)狀況等多因素影響[11],因此,適宜療程也需要根據(jù)個體差異和每周動態(tài)效果評價而進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,以獲得滿意效果。

作者貢獻(xiàn)聲明：蔣琪霞:數(shù)據(jù)收集、整理、核對,建立數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計(jì)分析,撰寫和修改論文;朱玉玲、范麗華:數(shù)據(jù)整理、核對,建立數(shù)據(jù)庫;彭青、刁品君:數(shù)據(jù)整理、核對,建立數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計(jì)分析、撰寫和修改論文;白育瑄、劉國幀、王雅婧:質(zhì)量控制