跟骨骨折手術(shù)治療的研究現(xiàn)狀及展望

2023-12-06 07:52:48申君熙于詩洋潘德悅

創(chuàng)傷外科雜志 2023年10期

申君熙,于詩洋,潘德悅

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院,遼寧大連 116023; 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,遼寧大連 116023

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,占全身骨折的1%～4%,占所有足跗骨骨折的62.4%[1-2]。跟骨骨折的損傷機制主要是高處墜落和交通事故。因為其高能量損傷的特點,46.2%的跟骨骨折患者伴其他損傷,其中合并小腿骨折占23.3%,脊柱損傷占15%[3]。跟骨骨折的年發(fā)病率約為11.5/10萬,30～39歲人群發(fā)病率最高[4]。解剖學(xué)上看,跟骨為松質(zhì)骨,當(dāng)跟骨骨折時,多為粉碎性骨折。累及關(guān)節(jié)的跟骨骨折發(fā)生率約占所有跟骨骨折的60%～80%,而其中移位的占94.3%;并且59.9%的跟骨骨折累及跟骰關(guān)節(jié)[2,4-5]。

跟骨骨折如果后關(guān)節(jié)面移位超過2mm,就會導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)的接觸壓力明顯改變,進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變和功能障礙[6]。粉碎的跟骨骨折,即使經(jīng)過經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師治療后,仍有可能發(fā)生創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、癥狀性后足僵硬、腓后肌腱粘連、傷口裂開和軟組織感染等并發(fā)癥,可能會帶來永久性疼痛、腫脹和僵硬,其中約75%的患者不能繼續(xù)從事傷前工作、運動或者其他活動[7-8]。隨著對跟骨骨折的認(rèn)識以及手術(shù)技術(shù)的進展,傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)不再是跟骨骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn),跗骨竇入路、經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位固定等微創(chuàng)手術(shù)逐漸流行。本文就近年國內(nèi)外針對跟骨粉碎性骨折手術(shù)入路及內(nèi)固定方式相關(guān)研究進展作一綜述。

1 治療策略

對于跟骨粉碎性骨折,采取手術(shù)治療還是非手術(shù)治療,尚存爭議。Griffin等[9-11]報道,手術(shù)和非手術(shù)治療的跟骨粉碎性骨折的功能結(jié)果沒有差異,并且手術(shù)治療并發(fā)癥風(fēng)險更高。而Kamath等[12]和Monaco等[13]則認(rèn)為手術(shù)治療可以獲得更好、更穩(wěn)定的跟骨形態(tài),從而促進恢復(fù)功能,使其正常生活、勞動。采用非手術(shù)治療的患者足踝功能可能在長期隨訪中持續(xù)惡化。有研究指出,與非手術(shù)治療相比,手術(shù)治療患者創(chuàng)傷后距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率減少41%[10,14];而非手術(shù)治療患者二次距下關(guān)節(jié)融合的概率是手術(shù)治療患者的6倍[15]。Rammelt等[16]對非手術(shù)治療或是手術(shù)治療的爭論進行了分析,認(rèn)為不同研究的術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗不同、隨機對照分組的入組標(biāo)準(zhǔn)差異、是否采用最合適的術(shù)式、患者的主觀治療意愿不同等原因,干擾了研究的結(jié)果,導(dǎo)致最終結(jié)論的差異。綜合來看,目前大多數(shù)學(xué)者將“跟距后關(guān)節(jié)面臺階>2mm,骨折伴脫位,超過1/4跟骰關(guān)節(jié)面受累,跟骨明顯的內(nèi)外翻畸形”作為跟骨粉碎性骨折手術(shù)適應(yīng)證[10,17-18]。

2 手術(shù)治療的演變

2.1手術(shù)入路

2.1.1擴展外側(cè)入路(extensile lateral approach,ELA):ELA可以充分暴露跟骨外側(cè)、顯露后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié),適合近乎所有類型跟骨骨折的治療,尤其是陳舊性跟骨骨折的手術(shù)顯露,既往被認(rèn)為是跟骨骨折手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是因為解剖的特殊性,該入路切口軟組織并發(fā)癥如切口壞死、感染、內(nèi)植物外露發(fā)生率較高,總結(jié)經(jīng)驗后術(shù)者們采用多種方式保護軟組織。比如,術(shù)前因為軟組織腫脹明顯,為了避免切口張力較大,通常需要等待7～14d左右,待軟組織徹底消腫、皮膚水皰愈合,出現(xiàn)皮紋征后再行手術(shù)治療。手術(shù)過程中,采用全厚皮瓣切開,做到“一刀見骨”,銳性切開皮瓣;切口拐角處避免過于直角;然后通過“無接觸技術(shù)”縫線牽開皮瓣,最終用粗克氏針分別于外踝、距骨、骰骨骨固定拉開皮瓣;縫合時避免切口張力過大,皮膚采用Allgower縫合方法;切口常規(guī)放置引流等。盡管切口并發(fā)癥的問題,限制了ELA的應(yīng)用,但是Fischer等[19]仍然認(rèn)為它是一個標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,且高年資醫(yī)師(至少30例跟骨骨折手術(shù)經(jīng)驗)手術(shù)后患者的功能評分更好,手術(shù)時間短,并發(fā)癥發(fā)生率低;同樣,Qin等[20]認(rèn)為每年操作6例以上跟骨骨折的醫(yī)師切口并發(fā)癥發(fā)生率更低。

2.1.2副骨竇入路(sinus tarsi approach,STA):STA是目前臨床應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方式之一。該入路由Palmer[21]在1948年首先應(yīng)用。STA由副骨竇切向骰骨,根據(jù)切口需要可以向外踝尖及第4跖骨延伸。STA可以對后關(guān)節(jié)面、前外側(cè)骨塊和外側(cè)壁提供有限但足夠的暴露,可以直視下復(fù)位后關(guān)節(jié)面。對于骨折的復(fù)位質(zhì)量,Busel等[22]和Lv等[23]報道,ELA 對B?hler角以及后關(guān)節(jié)面和結(jié)節(jié)有更好的整體復(fù)位作用,對于Sanders Ⅱ型跟骨骨折,STA和ELA之間沒有區(qū)別,對于 Sanders Ⅲ型骨折,ELA 趨向于更好的復(fù)位質(zhì)量,而兩者長期功能結(jié)果相當(dāng)。Joseph等[24]報道,采用STA治療跟骨骨折,受傷后72h內(nèi)手術(shù),傷口并發(fā)癥最少,且不會影響短期功能結(jié)果。STA并發(fā)癥發(fā)生率約為0～15.4%[25-28],遠低于ELA的29%～43%[29-31]。Khazen和Rassi[32]認(rèn)為,跗骨竇入路如今才是“金標(biāo)準(zhǔn)”。在跗骨竇入路基礎(chǔ)上,在跟腱旁添加一縱行切口,形成“八”字切口,可以更容易放置鋼板、進行復(fù)位撬撥或者糾正跟骨內(nèi)翻[33-34]。經(jīng)過STA復(fù)位后,既可以放置小鋼板,也可以放置螺釘。Chotikkakamthorn等[35]通過STA將僅空心釘與小鋼板結(jié)合空心釘治療相對比,結(jié)果是單純螺釘固定的后關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性和跟骨內(nèi)翻的糾正程度較低,但切口小,并發(fā)癥低。需要注意的是,STA切開后,要保護切口下方跟骨外側(cè)動脈、腓腸神經(jīng)以及腓骨長短肌腱,以免造成醫(yī)源性損傷。

2.1.3內(nèi)側(cè)入路:盡管外側(cè)入路可以復(fù)位和固定絕大多數(shù)跟骨骨折,但對嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折,涉及較大塊載距突骨折移位時,內(nèi)側(cè)入路可以直視下復(fù)位和固定載距突。同時,開放性跟骨骨折的傷口經(jīng)常位于內(nèi)側(cè),充分利用內(nèi)側(cè)入路對骨折復(fù)位幫助較大。內(nèi)側(cè)入路切口中心位于內(nèi)踝下2cm以及舟骨近端2cm處,該切口可以充分顯示凸起的載距突以及跟骨內(nèi)側(cè)壁,但有損傷內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)、肌腱的風(fēng)險。因為內(nèi)側(cè)入路無法復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面,通常作為輔助入路。陳曄等[36]采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路及先內(nèi)側(cè)后外側(cè)的手術(shù)順序有利于恢復(fù)跟骨力線及解剖形態(tài),尤其是跟骨內(nèi)側(cè)載距突與距骨下緣的對位關(guān)系,與采用單純外側(cè)入路比較可獲得更好的早期臨床療效。

2.2手術(shù)方式

2.2.1經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定:如何通過閉合復(fù)位來恢復(fù)跟骨的解剖是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題,既往的文獻報道提出在跟骨結(jié)節(jié)下橫行穿過1枚較粗的斯氏針,通過外翻跟骨結(jié)節(jié)糾正跟骨內(nèi)翻,然后向后、向下牽引來恢復(fù)跟骨的高度、長度。如果有舌型骨塊,則沿著骨塊縱軸方向再放置1枚斯氏針,撬撥復(fù)位舌型骨塊。透視下復(fù)位滿意后,采用多根克氏針或者螺釘固定骨折塊[37-38]。Emre等[39]的研究認(rèn)為,經(jīng)皮螺釘固定相比于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定,具有手術(shù)時間短、住院時間短等優(yōu)點,并且兩者術(shù)后功能評分及影像學(xué)評估沒有明顯差異。但是僅靠1根斯氏針人力牽引來復(fù)位跟骨骨折,可能因為力量不足導(dǎo)致骨折復(fù)位不滿意,或者復(fù)位后無法持續(xù)同一力度牽拉維持骨折復(fù)位。

牽開器的使用,彌補了上述不足,牽開器可以給予恒定的牽拉力,能增大距下關(guān)節(jié)的間隙,并且可以保持臨時穩(wěn)定性。然而單純外側(cè)使用牽開器不容易糾正跟骨的內(nèi)翻畸形,并且牽引力量相對不足,存在一定的缺陷。Rodemund等[40-41]報道了他們使用雙側(cè)牽開器復(fù)位跟骨骨折的經(jīng)驗?；颊卟扇〗?cè)臥位,不使用止血帶,左下肢墊高并伸出于手術(shù)床外,消毒后將2枚斯氏針分別垂直跟骨縱軸線穿透跟骨結(jié)節(jié)和距骨前突,注意跟骨結(jié)節(jié)斯氏針方向為垂直跟骨生理縱軸線,而非內(nèi)翻狀態(tài)下的縱軸線。內(nèi)外側(cè)分別放置1個牽開器,折彎斯氏針后剪斷多余斯氏針。首先對內(nèi)側(cè)牽開,以糾正跟骨內(nèi)翻畸形,然后對跟骨內(nèi)外側(cè)同時牽開。以上操作在X線透視下完成,具體監(jiān)測目標(biāo)下文會有提及。對于關(guān)節(jié)面的骨折,無論是Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型,都可以通過“操縱桿技術(shù)”在透視下進行復(fù)位。復(fù)位滿意后,2枚長螺釘沿著跟骨長軸固定,1枚螺釘于后關(guān)節(jié)面下方瞄向載距突橫行固定。如果骨折粉碎,則額外增加螺釘數(shù)量。該團隊采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘治療182例患者,88.7%的患者在傷后2d內(nèi)進行手術(shù),切口并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.7%(5/182)。該治療方式也是筆者比較推崇的治療方式。經(jīng)過筆者單位臨床應(yīng)用,總結(jié)如下:這種治療方式減少了術(shù)前等待時間,術(shù)中不需要使用止血帶,術(shù)后切口并發(fā)癥較低[42],患者恢復(fù)較快,花費少;相比于單側(cè)牽開,雙側(cè)牽開可以擁有更大的牽拉力,并且可以通過牽開器先糾正跟骨內(nèi)翻畸形,然后持續(xù)牽開以恢復(fù)跟骨長度、高度。然而該治療方式也有弊端,比如經(jīng)皮撬撥后關(guān)節(jié)面骨折塊學(xué)習(xí)曲線略長,并且術(shù)中透視次數(shù)較多。

2.2.2髓內(nèi)釘:髓內(nèi)釘較多應(yīng)用于長管狀骨的骨折治療,近年來陸續(xù)有學(xué)者將跟骨髓內(nèi)釘用于跟骨骨折固定[44]。跟骨髓內(nèi)釘可在經(jīng)皮或者經(jīng)跗骨竇切口復(fù)位滿意后,行跟骨內(nèi)固定或距下關(guān)節(jié)融合固定,也可以二期行距下關(guān)節(jié)融合。Goldzak等[45]研究發(fā)現(xiàn),髓內(nèi)釘對比外側(cè)鎖定鋼板具有更高強度,能承受更大的負(fù)荷。髓內(nèi)釘組所有樣本均能維持住B?hler角,而鋼板組有一半B?hler角丟失。雖然髓內(nèi)釘具有較多優(yōu)勢,但也有其難以克服的缺點,首先,需要術(shù)者具備經(jīng)皮或微創(chuàng)獲得近乎解剖復(fù)位經(jīng)驗,學(xué)習(xí)曲線較長;其次,術(shù)中需要長時間透視,需要反復(fù)確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置,手術(shù)時間增長;再者,對于嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折,髓內(nèi)釘無法有效維持骨折位置;最后,因為髓內(nèi)釘出現(xiàn)時間較短,尚需大量臨床實踐來評估髓內(nèi)釘治療跟骨骨折的效果[18,54]。

2.2.3關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù):隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,有學(xué)者嘗試?yán)藐P(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助跟骨骨折復(fù)位。在距下關(guān)節(jié)鏡檢查中,外踝和跟腱外側(cè)邊界是關(guān)節(jié)鏡入路的解剖標(biāo)志。常用前外、外側(cè)、后外側(cè)入路,前外側(cè)入路位于外踝尖前方2cm、下方1cm處,外側(cè)入路位于外踝尖的前方,后外側(cè)入路位于外踝尖水平或近端0.5cm靠近跟腱處,該入路要注意避免損傷腓腸神經(jīng)。關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢在于,其不僅可以完全直視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)面小的臺階以及后關(guān)節(jié)面復(fù)位角度,還可以清除骨折端的血腫、小碎骨塊,并且能看到螺釘是否穿出,彌補了透視不清的缺點,也減少透視次數(shù)。Gao等[46]通過關(guān)節(jié)鏡輔助,采用上文提及的雙側(cè)牽開器復(fù)位,然后經(jīng)皮空心釘固定,93%的骨折獲得了距下關(guān)節(jié)面的解剖性和近解剖性復(fù)位,間隙<2mm或臺階消失,取得了良好的效果。該技術(shù)的實施需有相關(guān)的關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ),并且術(shù)中關(guān)節(jié)沖洗液的灌注可能會增加局部腫脹,盡管有人提議盡量使用無水關(guān)節(jié)鏡,但首先應(yīng)保證視野清晰,目前仍需進一步臨床實踐尋找更好的辦法。

3 跟骨復(fù)位的影像學(xué)評估

無論切開復(fù)位或者閉合復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)中及術(shù)后均需要評估骨折復(fù)位情況。跟骨復(fù)位的影像學(xué)評估可以幫助術(shù)者獲得更好的復(fù)位,縮短手術(shù)時間,評估主要包括以下方面。

3.1B?hler角 Lorenz B?hler當(dāng)年將跟骨側(cè)位X線上跟骨前-后關(guān)節(jié)突連線,與跟骨結(jié)節(jié)頂點和跟骨后關(guān)節(jié)突連線的夾角定義為“結(jié)節(jié)-關(guān)節(jié)角”,即B?hler角,正常為25°～40°。B?hler角變小,說明距下關(guān)節(jié)塌陷或者跟骨高度丟失。B?hler角越小,預(yù)示著受傷越重。研究發(fā)現(xiàn),受傷后B?hler角<0°相比B?hler角>15°的患者距下關(guān)節(jié)融合率高出10倍;而術(shù)后B?hler角仍變小,將極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。

3.2跟骨高度、長度、寬度跟骨高度的喪失可能導(dǎo)致跟骨的足弓變小、跟骨前部撞擊和跟腱附著點上移、跟骨變寬。跟腱附著點上移會使跟腱變得松弛,引起提踵無力。跟骨長度變短往往是因為復(fù)位不足導(dǎo)致,可能由于跟骨粉碎或跟骨內(nèi)翻未糾正導(dǎo)致。無論是跟骨變寬還是跟骨內(nèi)翻畸形,均可能導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁膨隆,刺激腓骨長短肌腱鞘,在骨折愈合后導(dǎo)致永久性嚴(yán)重后足外側(cè)疼痛;也可能導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)應(yīng)力分布改變,增加距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)病概率。可以通過術(shù)前與健側(cè)的影像學(xué)對比,來預(yù)測術(shù)中需要糾正多少。

3.3Broden位片及距跟后關(guān)節(jié)面通過跟骨側(cè)位、軸位片對患者進行檢查,很難評估跟骨后關(guān)節(jié)面骨折的移位情況,尤其在術(shù)中無法行CT檢查時。Broden[47]于1949年提出一個新的拍片體位:將患足內(nèi)旋45°,管球向頭側(cè)分別傾斜10°、20°、30°、40°,以下脛腓聯(lián)合為中心投照。Broden位投照可以很好的顯示跟骨后關(guān)節(jié)面是否平整。盡管隨著CT的普及,術(shù)前診斷與術(shù)后評估時,Broden位片的作用越來越小。但大多數(shù)醫(yī)院,并沒有普及術(shù)后CT評估,而且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,術(shù)中通過Broden位監(jiān)測關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,對跟骨骨折的復(fù)位至關(guān)重要。Looijen等[48]報道,通過與CT比照,術(shù)中Broden位透視發(fā)現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)面塌陷或分離的陽性率為60.1%～76.2%。復(fù)位后距跟后關(guān)節(jié)面臺階<2mm預(yù)后更好,而關(guān)節(jié)面臺階>2mm,距下關(guān)節(jié)炎可能性明顯增加,將嚴(yán)重影響治療效果。但是也有報道,患者術(shù)后跟距后關(guān)節(jié)面臺階與預(yù)后無直接相關(guān)性,究其原因,考慮患者已獲得了滿意的B?hler角和Gissane角,即長度和高度的恢復(fù),比關(guān)節(jié)面的復(fù)位更重要。對于陳舊性跟骨骨折治療來說,恢復(fù)跟骨高度和寬度尤其重要,隨著跟骨高度的恢復(fù),可以緩解脛距前方撞擊以及跟腱松弛癥狀,跟骨外側(cè)壁截骨能緩解腓骨肌腱激惹癥狀。

4 跟骨骨折治療效果的影響因素

因為跟骨粉碎性骨折本身就是不可逆損傷,即使經(jīng)過微創(chuàng)治療或者再好的復(fù)位,并發(fā)癥發(fā)生率依然較高。多項研究總結(jié)了骨折治療預(yù)后不理想的幾個因素,患者相關(guān)的有吸煙、糖尿病、周圍血管病、開放性骨折、其他嚴(yán)重并發(fā)癥;醫(yī)療相關(guān)的有軟組織處理不當(dāng)、腓動脈跟骨外側(cè)支損傷、手術(shù)經(jīng)驗不足、手術(shù)時機不佳軟組織仍有腫脹、感染、過度暴露損傷軟組織、傷口縫合技術(shù)問題。而關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、B?hler角恢復(fù)良好、女性、年輕、輕體力勞動者、Sanders分型低是移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后良好的積極因素。

5 展望

跟骨粉碎性骨折塊粉碎、軟組織損傷重,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高,致殘率高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。理想的治療方式應(yīng)該包括:充分保護軟組織和骨折塊的血供,微創(chuàng)復(fù)位,微創(chuàng)但堅強的內(nèi)固定,為距下關(guān)節(jié)融合或翻修創(chuàng)造條件。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與科技的進步,將來會有更好的方式和器械來復(fù)位、固定骨折。